Colgajo de Rintala: nuestra experiencia y modificación

Ernesto Moretti, Darío Alarcón, Jonathan Camargo, Julieta Settecasi, Juan Carlos Barrovechio, Conrado Valvo

Resumen

Palabras clave: Rintala, colgajo, reconstrucción nasal.
Key words: Rintala, flap nasal reconstruction.

En la reconstrucción nasal es muy importante la continuidad del color, la textura y grosor de piel que se va a reemplazar. El colgajo de Rintala original y la modificación propuesta, es un patrón superior definido, que cuando se diseña adecuadamente, respeta las subunidades estéticas nasales, logrando resultados estéticos aceptables en un solo tiempo quirúrgico y sin comorbilidades de zonas donantes. Es un colgajo miocutáneo de gran versatilidad que permite corregir defectos de dorso nasal así como de punta nasal. 

Abstract

In the nasal reconstruction, the continuity of the color, the texture and the thickness of the skin that is going to be replaced is very important. The original Rintala flap and the proposed modification is a defined upper pattern flap, which when properly designed, respects the nasal aesthetic subunits, thus achieving acceptable aesthetic results in a ingle surgical time and without comorbidities of donor areas. It is a highly versatile myocutaneous flap that corrects defects of the nasal dorsum as well as nasal tip. 

Introducción
Las lesiones de piel de dorso y punta nasal son muy comunes. Es el sitio de predilección para localización de epiteliomas de piel llegando a una incidencia del 50% y siendo su factor predisponente la exposición solar. Para la reconstrucción nasal se ha utilizado a lo largo del tiempo una gran serie de procedimientos quirúrgicos que utilizan piel de vecindad para ser llevados a áreas cruentas adquiridas, como en traumas avulsivos o en resecciones oncológicas, con el fin de conseguir cierre de grandes defectos sin distorsión de la armonía nasal.

El colgajo de Rintala es un colgajo musculocutáneo con vascularización definida por un único pedículo superior, descrito en 1969 en Finlandia1,indicado para grandes defectos del dorso nasal. Es rectangular, de avance de línea recta con base ubicado en la región rontal, diseñado de tal manera, que las líneas de incisión respeten las subunidades estéticas del dorso nasal. El objetivo de esta investigación es demostrar la experiencia con el colgajo de Rintala convencional y la modificación, que a nuestro entender es beneficiosa para casos elegidos.

Materiales y métodos
Entre el año 2010 y 2018 se recopilaron 35 casos clínicos que se presentaron a la consulta, siendo el procedimiento efectuado en 18 casos, reconstrucción de dorso nasal y 17 casos, para la reconstrucción de la punta nasal. El colgajo de Rintala convencional se  realizó en 16 casos y en 19 modificación al colgajo. La edad de los pacientes varió entre los 49 y 85 años, con una media de 67 años. 12 de los casos en mención eran lesiones recidivadas. En 31 casos el diagnóstico anatomopatológico fue de epitelioma basocelular, siendo en los 4 casos restantes espinocelular. La casuística demostró un predominio por el sexo masculino de la patología (25 hombres/10 mujeres). En la evaluación clínica del paciente se tuvo en cuenta, la edad, punta ptósica y redundancia de piel, así como la ubicación de la lesión (punta - dorso). Las lesiones en el dorso se ubicaban en el tercio medio e inferior nasal, ya que, según consideraciones, el tercio superior del dorso nasal es reconstruido con otro tipo de colgajo. Los pacientes fueron evaluados a las 48 horas y los días 5, 15, 30 y 60 del posoperatorio.

Detalles anatómicos
Se realizaron disecciones anatómicas en la cátedra de Anatomía de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la U.A.I., sede Rosario. Se procedió a disecar la región facial y nasal en 4 cadáveres formalizados. La irrigación del dorso nasal se constató que la misma es otorgada por la arteria supraorbitalis (T.A.) o frontal externa y arteria supratrochlearis, (T.A) o frontal interna (Fotos 1 a 3). Ambas arterias provienen de las ramas de la arteria ophtalmica (T.A.) (rama de la arteria carotis interna (T.A.), así como las venas homónimas, afluentes del sinus cavernosi (T.A.) en el endocráneo.

 

Técnica quirúrgica
1. Rintala clásico Bajo neuroléptoanestesia o anestesia general, se realiza asépsia en la región facial y se colocan campos quirúrgicos. Se procede a infiltrar con una solución anestésica de 20 ml de lidocaína al 2% con epinefrina, 20 ml de solución fisiológica al 0,9%, 1 ml de adrenalina a una concentración de 1:1000 (Adrenalina Gobbi Novag) y 250 mg de ácido tramexámico (Arotrán – Lab. Ariston). Las áreas infiltradas son: zona frontal y radix nasal, extendiéndose al borde superior de la ceja y se procede a infiltrar el dorso  nasal hasta llegar al defecto. En la primera secuencia quirúrgica se reseca la lesión cutánea en su totalidad con márgenes de seguridad, los cuales son evaluados intraoperatoriamente por congelación (técnica de Mohs). Se continua con el tallado del colgajo con  mucha cautela de no dañar el único pedículo superior. La disección del mismo es a nivel por encima del perióstico hasta el radix. A nivel frontal se tallan los clásicos triángulos de Burrow, ubicados en la zona superior de ambas cejas. Son los que compensan el avance del colgajo y permiten un cierre sin tensión a nivel frontal, así como evitan las orejas de perro o “dog ears”. Estos triángulos son retirados en forma cutánea con sumo cuidado y sin profundizar en el TCS, con el objeto de evitar lesionar los pedículos vasculares. Se continúa con el decolamiento en profundidad desde el dorso hacia la zona frontal para que permita el avance del colgajo y la cobertura del defecto en su totalidad. El plano de deslizamiento es profundo, por debajo del SMAS nasal, plano entre el periostio y los  músculos nasales (Fotos 4 a 7). 

Se realiza control de hemostasia y luego se fija con puntos de poliglactina 6.0 y nylon 6.0. Se colocan gasas embebidas en nitrofuracina, sobre el colgajo fijándola con bandas microporosas, con mucho cuidado de no hacer presión para no provocar sufrimiento al colgajo. A las 48 horas se retiran los curativos y se controla la vitalidad del colgajo, los  puntos de esta zona se retiran a los 15 días de la cirugía. 2. Colgajo de Rintala modificado La modificación consiste en ubicar la base del colgajo a nivel de la piel de cantos medios, de tal manera que los triángulos de Burrow queden a la altura del canto interno  (Fotos 8 y 9). Las bases del colgajo están ubicadas estratégicamente en la línea de expresión facial de tal forma que las líneas de incisión se encuentren sobre las arrugas conocidas como “bunny lines”. La ventaja de este diseño es reducir la relación base - longitud del colgajo a fin de evitar la necrosis distal y tensión del mismo, disminuyendo el índice de complicaciones significativamente, a la vez que se logra cobertura de defectos. Esta modificación se aplica en casos seleccionados de pacientes con piel redundante en glabela o pacientes añosos, en no realizar los triángulos de Burrow a nivel superciliar, ya que con una buena disección supra perióstica del colgajo a nivel de dorso y glabela, se consigue un avance para cubrir defectos completos de toda la subunidad de la punta nasal.

 

Resultados
De los 35 casos evaluados por lesiones de piel en dorso y punta nasal, a 16 de ellos se le realizó colgajo de Rintala convencional (Fotos 10 a 20) y a los 19 restantes, la técnica modificada (Fotos 21-40). En ninguno de ellos se presentaron complicaciones tales como necrosis, cicatriz hipertrófica, hematomas o infecciones. Los pacientes fueron controlados a las 48 horas y al día 5 ,15 ,30 y 60 con recuperación total y evolución favorable.En ninguno de los casos se ha presentado recidiva tumoral hasta la fecha.

 

Discusión
Históricamente la reconstrucción nasal comenzó centrándose en la reparación de los defectos cutáneos adquiridos, como en casos de avulsión traumática y resecciones oncológicas. Paralelamente a la evolución de estos conceptos sobre la reconstrucción nasal total y subtotal se han desarrollado ingeniosos colgajos locales para la cobertura nasal2-6. Burget y Menick introdujeron en 1985 7, el concepto de subunidades estéticas nasales, siguiendo este concepto en publicaciones sucesivas8-10. Se definen en 6  subunidades (Foto 41). Siguiendo estos conceptos, el colgajo descripto como Rintala respeta la subunidad 1, dejando las cicatrices en la región lateral nasal, pudiendo llegar a cubrir la punta de la nariz. El presente colgajo fue descrito en 1969 en Finlandia por Rintala y Asko-Seljavaara1.
Es un colgajo miocutáneo de avance puro en línea recta, en donde en su diseño se debe incluir la extirpación de los triángulos de Burrow en la base. Consta de un único pedículo superior, lo cual favorece al avance del colgajo hacia el  defecto, como se describe en el recuerdo anatómico. Este colgajo proporciona cobertura a grandes defectos de dorso y punta nasal, siendo un colgajo seguro, de fácil realización y mantiene las subunidades estéticas12-14. A su vez es un colgajo con una curva de aprendizaje corta, prueba de ello es el caso demostrado en las fotos 42 a 47, realizado en forma completa por uno de los residentes. En los casos que hubo posibilidad de aplicarlo, no se presentaron complicaciones, obteniendo satisfacción completa de los pacientes, tanto en la parte funcional como estética. 

 

Conclusiones
El colgajo de Rintala es un procedimiento sencillo, confiable y reproducible para reconstrucción de dorso y punta nasal. En esta investigación se demuestra la versatilidad del colgajo para corregir defectos tanto de punta como de dorso nasal. En casos seleccionados se hizo la modificación a la técnica original, ubicando los triángulos de Burrow a la altura del canto medio de ambos ojos. La ventaja de esta modificación es que disminuye el índice de complicaciones como la necrosis de la punta del colgajo gracias  a que esta variante disminuye la relación base - longitud, tensión del colgajo y mejoría estética al no realizar descargas sobre los arcos superciliares. En casos seleccionados de pacientes con laxitud de piel, se comprobó que no hay necesidad de resecar los triángulos de Burrow, mejorando así la vascularización del colgajo, ya que no se seccionan los vasos provenientes de la arteria dorsal nasal, obteniéndose así resultados estéticos satisfactorios. Según esta experiencia, el colgajo original descripto por Rintala y Asko-Seljavaara es de elección para reparar defectos posquirúrgicos de dorso y punta nasal. Esta modificación, para casos seleccionados, ha permitido lograr resultados confiables con mejor resultado estético. 

Datos de contacto del autor
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Palabras clave

Rintala, colgajo, reconstrucción nasal.

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Referencias

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