Colgajo dorso cubital, experiencia clínica. - Ulnar dorsal flap, clinical experience

Resumen

Palabras clave: mano, quemadura, trauma mano, contractura, colgajo fasciocutaneo, secuela quemaduras, arteria cubital, reconstrucción mano.

Key words: hand, burns, hand trauma, contracture, fasciocutaneous flaps, burns sequels, ulna artery and reconstructive hand surgery.

Se describe la experiencia clínica obtenida en la reconstrucción de lesiones por alto impacto en mano, con el colgajo dorso cubital. Se operaron 12 pacientes de diferentes edades, en un periodo de 6 años (2011 a 2017).

El propósito es demostrar la confiabilidad del colgajo dorso cubital en la reconstrucción de dorso y palma de mano. Frente a las opciones existentes se encuentra que es un colgajo con un margen importante de seguridad, de fácil disección y con buen resultado funcional y estético de la zona donante, ya que la piel de la región cubital del antebrazo tiene las mismas características de la mano.

Como única complicación, se presentó un caso de necrosis de tercio distal del colgajo, el cual requirió desbridamiento quirúrgico y cobertura con injertos de piel, con resultado satisfactorio.

En conclusión se considera que el colgajo dorso cubital es una excelente opción frente a otras técnicas quirúrgicas, tales como: colgajo interóseo posterior, colgajo radial y colgajos abdominales, ya que no es necesario el sacrificio de arterias importantes en el antebrazo; además se ha encontrado que se pueden cubrir grandes defectos, con buenos resultados.

Abstract

This article describes the clinical experience obtained in the reconstruction of high impact injuries in the hand, with the ulnar dorsal flap. Twelve patients of different ages were operated in a period of 6 years (2011-2017).

The purpose is to demonstrate the reliability of the ulnar dorsal flap in reconstruction of the back and palm of the hand. Facing the existing options, it is a flap with an important margin of safety, easy dissection and good functional and aesthetic result of the donor area, since the skin of the ulnar region of the forearm has the same characteristics of the hand.

As a single complication, a case of necrosis of the distal third of the flap was presented, which required surgical debridement and coverage with skin grafts, with satisfactory results.

In conclusion, the ulnar dorsal flap is an excellent option compared to the posterior interosseous flap, radial flap and abdominal flaps because it is not necessary to sacrifice the important arteries in the forearm. In addition it has been found that big defects can be covered, with good results.

Introducción

El colgajo dorso cubital fue descrito inicialmente por Becker y Gilbert en 1988 y fue utilizado para cobertura de defectos pequeños en dorso y palma de mano(1) . Posteriormente se han realizado algunas variaciones, como es el caso de Bertelli quien lo describe en 1992 como colgajo neurocutáneo, utilizando la rama descendente de la arteria y nervio dorso cutáneo(2) . Es un colgajo versátil que puede ser utilizado como colgajo pediculado, utilizando la rama ascendente de la arteria dorsocubital, como colgajo en isla y colgajo de flujo retrógrado, utilizando la rama descendente de la arteria dorso cubital y su anastomosis, con una rama profunda de la arteria cubital en dorso de mano. Inicialmente su desventaja radicaba en que había sido diseñado para realizar coberturas pequeñas, pero Antonopoulus y cols. demostraron que es posible cubrir defectos de 20 cm de longitud por 9 cm de ancho(3).

Materiales y métodos

Se toma como referencia, 12 pacientes ingresados a la Unidad de Quemados del Hospital Simón Bolívar, por lesiones en mano de diferente etiología: quemaduras, accidente de tránsito y mordedura canina, los cuales fueron programados para cobertura de heridas en etapa aguda. Los pacientes se operaron bajo anestesia general, realizando bloqueo axilar.

Se hizo seguimiento de 1 a 12 meses, recibiendo el paciente manejo conjunto con terapia física y ocupacional. En el análisis de casos se revisaron retrospectivamente factores etiológicos, localización de las heridas, dimensiones del colgajo, resultado final y complicaciones.

Anatomía arteria cubital

El origen de la arteria cubital dorsal es de 2 a 4 cm proximal al hueso pisiforme y tiene un diámetro de 1 a 1,3 mm; pasa medialmente por debajo del tendón del músculo flexor carpi ulnaris. El tronco de la arteria cubital dorsal se dirige desde la cara volar del antebrazo en sentido oblicuo hacia la superficie dorso cubital y distal del antebrazo. Después de 3 a 6 cm de recorrido se divide en tres ramas:(4)

1. Rama proximal: irriga al músculo flexor carpi ulnaris a 4 cm de su inserción con el hueso pisiforme.(4)

2. Rama media: o rama fasciocutánea, se divide en ascendente y descendente. La rama ascendente se dirige al tercio superior del antebrazo y se divide en múltiples ramificaciones irrigando la región medial y proximal del antebrazo, aproximadamente un área de 20 cm de largo por 10 cm de ancho. La rama descendente se dirige hacia el dorso de la mano por debajo del abductor del quinto dedo y se anastomosa con una rama profunda de la arteria cubital, a 1,5 cm del hueso pisiforme(5).

3. Rama distal: también llamada arteria pisiforme.(5,6)

Técnica quirúrgica

Se diseña el colgajo sobre la región cubital y distal del antebrazo. No se requiere la ubicación de la arteria cubital dorsal con Doppler ya que intraoperatoriamente es fácil identificarla.(4)

Límites

Posterior: borde posterior tendón extensor digitorum communis del cuarto y quinto dedo.

Anterior: borde radial músculo flexor capiti ulnaris.

Proximal: unión de tercio medio y tercio proximal del antebrazo.

Se inicia disección de proximal a distal, en la unión del tercio medio con el tercio proximal del antebrazo, incluyendo la fascia, hasta encontrar el punto de emergencia de la arteria dorso cubital, que generalmente se encuentra de 2 a 5 cm del hueso pisiforme. Al llegar a este punto se procede a realizar la rotación del colgajo. En caso de ser necesaria una disección más distal, se liga la arteria dorso cubital y el colgajo continúa como un colgajo de flujo retrógrado.

En defectos menores a 5 cm, la zona donante se cierra en forma directa por decolamiento de colgajos cutáneos; para defectos de mayor dimensión, se cubre la zona donante con injerto de piel parcial y en algunos casos se ha utilizado matriz de regeneración dérmica (Integra ®). Figura 1 y Figura 2.

Figura 1. Diseño del colgajo, utilizando la rama ascendente de la arteria dorsocubital.

Figura 2. Punto de emergencia de arteria dorsocubital a 5cm del hueso pisiforme.

Resultados

Se reportan 12 casos de pacientes intervenidos para reconstrucción de defectos en mano, con colgajo dorso cubital. En todos se encontró supervivencia total del colgajo, con evidencia de un solo caso que presentó necrosis de tercio distal del colgajo, el cual requirió desbridamiento quirúrgico y posterior cobertura con injerto de piel, con resultado satisfactorio (Tabla 1).

Se operaron 3 mujeres y 9 hombres, con una edad mínima de 8 años y edad máxima de 63 años. La etología más frecuente fue quemadura por electricidad durante el desarrollo de actividades laborales y en la mayoría de los casos se trató manejó de forma aguda, excepto un caso que se manejó para tratamiento de secuela de quemadura un año después del evento. El tamaño de los colgajos en promedio fue de 10 x 7 cm y la zona donante requirió cobertura con matriz dérmica e injertos de piel parcial en la mayoría de los casos, salvo en defectos de pequeña dimensión en los cuales se pudo realizar cierre directo (Figuras 3, 4, 5 y 6).

 

Figura 3A. Paciente masculino de 8 años. Avulsión de tejidos blandos con exposición de tendones extensores. Accidente de tránsito.

Figura 3B. Pop 6 meses de evolución. Colgajo integrado.

Figura 4A. Paciente femenina de 21 años. Quemadura por sólido caliente 8x7 cm. Exposición de tendones extensores.

Figura 4B. Pop 6 meses.

Figura 5A. Masculino de 34 años, quemadura por electricidad, región hipotenar. Defecto de 7x6 cm.

Figura 5B. Se realiza disección de colgajo en isla.

Figura 5C. Rotación de colgajo 180°.

Figura 5D. Pop 30 días de evolución.

Figura 6A. Masculino de 63 años, quemadura por electricidad de 10x8 cm, pop de fasciotomia.

Figura 6B. Rotación de colgajo cutáneo.

Figura 6C. Pop 3 semanas.

Discusión

En la cobertura de defectos de gran magnitud en mano, que involucra la destrucción de estructuras tales como: tendones, articulaciones o ejes vasculonerviosos, se han descrito diversos colgajos cutáneos, los cuales inicialmente se realizaban pediculados abdominales, con la desventaja de un periodo de tiempo prolongado de inmovilización de la extremidad, además de presentar gran volumen y escasa sensibilidad.(7,8)

Posteriormente se utilizó el colgajo radial e interóseo posterior, del cual su principal desventaja es el hecho de sacrificar una arteria importante del antebrazo e incluso poner en riesgo la vascularización global del mismo. Sin embargo, el colgajo interóseo posterior sigue siendo el más utilizado, a pesar de que su disección es técnicamente más difícil que la del colgajo dorso cubital.(9)

En cuanto a los colgajos libres, siempre tienen indicación para cobertura de estos defectos cuando existe la disponibilidad del equipo quirúrgico.(9,10)

Conclusión

El colgajo dorso cubital es un colgajo sumamente útil en la reconstrucción de mano, con un porcentaje bajo de complicaciones y técnicamente sencillo de realizar, lo que disminuyó el tiempo quirúrgico, que en promedio fue de 1 hora por procedimiento. Su principal indicación es la cobertura de defectos en palma y dorso de mano, y en el primer espacio interdigital. La rehabilitación física, puede iniciarse de forma progresiva desde el quinto día posoperatorio (con equipo multidisciplinario).

La mayoría de pacientes tratados presentó lesiones por accidente laboral, lo cual resalta la importancia de realizar una cobertura precoz y rehabilitación temprana, para su pronto reintegro y disminución de secuelas funcionales.

Datos de contacto del autor

Javier Caicedo Rosero, MD Unidad de Servicios de Salud, Simón Bolívar. Correo electrónico: javiercaicedor@hotmail.com