Colgajo frontal en la reconstrucción nasal

RICARDO SALAZAR LÓPEZ

Resumen

 

Resumen

Recuento histórico de la reconstrucción nasal utilizando el colgajo frontal, hasta llegar al siglo XXI donde se enfatiza el aporte del Dr. Gary Burget en el uso de esta técnica quirúrgica.

 

Abstract

A historical recount of the nasal reconstruction is made using the frontal flap, until the XXI century where the contribution of Dr. Gary Burget in the use of this surgical technique is emphasized.

 

Las pérdidas traumáticas parciales o totales de la nariz en la antigüedad, eran causadas por diversos modos de agresión; conflictos civiles, batallas o legislaciones punitivas las cuales en diversas civilizaciones eran aplicadas cuando se cometían delitos como el robo o el adulterio. La elevada incidencia de la deformidad estimuló a la búsqueda de técnicas quirúrgicas para reconstrucción nasa. Además del trauma, las malformaciones congénitas, las enfermedades infecciosas y neoplásicas han contribuido al aumento de la frecuencia. Independiente de los progresos de la ciencia y la tecnología, en la actualidad se continúan aplicando principios básicos descritos detalladamente con mucha anterioridad en la mayoría de centros hospitalarios del mundo que cuentan con servicios de cirugía plástica.

Los cambios culturales e industriales han incrementado las lesiones traumáticas y la demanda de complejas técnicas quirúrgicas reconstructivas.

Otro factor es, la cada día más practicada exposición a la radiación solar sin las adecuadas medidas de protección, lo que propicia el desarrollo de lesiones malignas en la piel en la región nasal. Esta situación requiere de procedimientos quirúrgicos ablativos en diversa proporción y ha generado desfiguraciones faciales.

Las diferentes técnicas quirúrgicas y procedimientos reconstructivos modernos, en su gran mayoría se basan en descripciones tanto anatómicas como quirúrgicas descritas desde la antigüedad.

Uno de los documentos más antiguos en los cuales se describe esta técnica en occidente, fue publicado por el periódico Gentleman’s Magazine(1) , citado en múltiples ocasiones como una referencia iconográfica. Se transcribe parte del interesante artículo y su descripción de los diferentes pasos quirúrgicos (Figura 1).

Figura 1. Gentleman's Magazine.

Cómo aprendieron los británicos la cirugía plástica de los indios

Entre 1769 D.C. hasta 1799 D.C, cuatro guerras de Mysore se libraron entre Hyder Ali y su hijo Sultán Tipu y los británicos. Durante estas guerras estos aprendieron técnicas quirúrgicas indias importantes, algunas relacionadas con la Cirugía Plástica. Un camionero de Maratha, Kawasajee, que había servido a los británicos, y cuatro tilanges (soldados indios del ejército británico) habían caído en manos del sultán de Srirangapattam. Sus narices y brazos derechos fueron cortados como castigo por servir al enemigo. Luego fueron devueltos al comando inglés.

Después de algunos días, cuando se trataba de un comerciante indio, el oficial comandante inglés se dio cuenta de que tenía una peculiar nariz y cicatriz en

la frente. Al enterarse de que la nariz del comerciante había sido cortada como un castigo por adulterio y tenía una nariz sustituta hecha por un Maratha Vaidya de la casta kumhar (alfarero). El comandante mandó llamar a los Vaidya y le pidió que reconstruyera la nariz de Kawasajee y otros. Figura 2.

Figura 2. Esquema de la cirugía.

La operación se realizó cerca de Pune, en presencia de dos médicos ingleses, Thomas Cruso y James Findlay. Un relato ilustrado de esta operación, llevado a cabo por un Vaidya sin nombre, apareció en la Gaceta de Madras. la operación se describe de la siguiente manera (Figura 3):

Figura 3. Descripción procedimiento.

Una fina lámina de cera se ajusta al muñón de la nariz para hacer una nariz de buena apariencia; Entonces se aplana y se pone sobre la frente. Se dibuja una línea alrededor de la cera, que entonces no es de uso adicional, y el operador entonces diseca de tanta piel como lo había cubierto, viviendo sin dividir un pequeño resbalón entre los ojos (Fig. 4). Este deslizamiento preserva la circulación sanguínea hasta que se ha producido una unión entre las partes nuevas y las viejas.

Figura 4. Lámina de cera molde nasal.

 

La cicatriz del muñón de la nariz se empareja inmediatamente, e inmediatamente detrás de la parte nueva, se hace una incisión a través de la piel que pasa alrededor de ambas alae, y va a lo largo del labio superior. La piel, ahora traída de la frente y retorcida a la mitad, se inserta en esta incisión, de modo que la nariz se forma con una doble sujeción por encima y con sus alas y tabiques debajo fijados en la incisión. Un poco de Terra Japonica (pale-catechu) se suaviza con agua y se extiende sobre trozos de tela, cinco o seis de ellos se colocan unos sobre otros para asegurar la unión.

No hay otro aderezo, pero este cemento se utiliza durante cuatro días. Luego se retira y se aplican paños sumergidos en ghee. El corte de conexión de la piel se divide alrededor del vigésimo día, cuando se necesita un poco más de disección para mejorar la apariencia de la nueva nariz. Durante cinco o seis días después de la operación, el paciente está acostado sobre su espalda, y al décimo día, se introducen trozos de tela suave en las fosas nasales para mantenerlos suficientemente abiertos. Esta operación siempre tiene éxito. La nariz artificial está asegurada y se ve casi tan bien como la nariz natural, ni es la cicatriz en la frente muy observable después de un período de tiempo. (Hasta aquí la transcripción).

Posteriormente, Joseph Constantine Carpue cirujano londinense (figura 5), se destacó en el uso del método hindú y se dedicó a recopilar información, entrevistando soldados ingleses que habían servido en la India, y realizó estudios anatómicos y disecciones, efectuando la intervención descrita por el documento citado en 11 cadáveres. Con los conocimientos y la experiencia adquirida. efectuó su primera intervención quirúrgica a un oficial. El resultado de este procedimiento fue altamente satisfactorio y ampliamente difundido, a tal punto que al poco tiempo realizó otro procedimiento similar a otro soldado quien consultó por presentar una deformidad equivalente. El resultado favorable de estos procedimientos lo motivaron a elaborar y difundir esta experiencia dentro de la comunidad médica y en 1816 publica: An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose, Including Descriptions of the Indian and Italian Methods.

Fue tal el impacto de esta publicación que C.F Von Graefe decidió traducir al alemán y publicar la obra de Carpue, adicionando la utilización del colgajo frontal para otras lesiones faciales. Von Graefe utilizó tanto el método hindú como el italiano descrito por Tagliacozzi describiendo detalladamente estas dos técnicas de reconstrucción nasal aplicadas a los diferentes lesionados durante las Guerras Napoleónicas. Con el transcurrir del tiempo Von Graefe efectúa con más frecuencia el método de Tagliacozzi, el cual prefirió, modificando los tiempos quirúrgicos, disminuyendo el tiempo de las diferentes etapas y efectuando colgajo bipediculado de 15 x 6 cms. Este procedimiento posteriormente fue conocido como el método alemán(2).

Jacques Mathieu Delpech (1792-1832) popularizó el método Hindú en Francia, después de investigar tanto el indiano como el método de Tagliacozzi y el alemán. Delpech determinó que en su concepto prefería el colgajo frontal sobre el braquial ya que se disminuían las complicaciones tales como infección, cicatriz hipertrófica y contracción del colgajo. En su trabajo Chirurgie Clinique de Montpellier, publicado en 1828, describe un total de 5 reconstrucciones realizadas con el método Hindú.

En Italia Bartolomeo Signoroni, realizó reconstrucciones con el método de Von Graefe y con la técnica quirúrgica basada en los postulados hindúes. Posteriormente la reconstrucción nasal se practicaba en casi la totalidad de Europa, de tal manera que se logró que tanto los conocimientos como la experiencia se conocieran y practicaran no solamente en el continente europeo sino también en América, y es así como Jonathan Mason Warren (1811-1867, figura 5), con los conocimientos y experiencias adquiridos en Europa describe en 1837 la primera reconstrucción en EE.UU.(3)

A partir del momento en el que la cirugía fue conocida e implementada en gran parte del mundo, las descripciones posteriores que se hacen, se refieren a la modificación de la técnica realizada por importantes cirujanos.

Figura 5. Jonathan Mason Warren. Colgajo frontal.

Johan Frederick Dieffenbach (1794-1847, figura 6), propuso disminuir el grosor del pedículo frontal, pero esto llevó a congestión y edema, los cuales fueron tratados con sanguijuelas. Posteriormente extiende la incisión vertical y por último incide el colgajo de forma oblicua. Conrad Von Langenbeck (1810-1887), estableció que la congestión que se producía era de origen venoso.

Figura 6. Johan Frederick Dieffenbach.

La recreación de la columela y la cobertura interna de las fosas nasales, requirió de métodos para obtener colgajos suficientemente largos. Uno de los cuales era oblicuo basado en los vasos supraorbitarios. Otra técnica de cobertura interna fue la utilización de los injertos de piel(4).

Entrado el siglo XX surge uno de los más importantes cirujanos, considerado como fundador de la moderna especialidad de la cirugía plástica, Sir Harold Guillies. Gracias a su ejercicio durante la primera guerra mundial adquirió experiencia, destreza y conocimiento, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento reconstructivo de diferentes lesiones desfigurantes. Eso quedó plasmado en el texto que publicara Ralph Millard, The principles and art of Plastic Surgery. En el ilustra uno de los casos de reconstrucción nasal con colgajo frontal seguido 18 años, y considerado entonces como uno de los de más prolongado seguimiento documentado(5) (Figura 7).

Figura 7. Caso de Sir Harold Guillies.

La industrialización y mecanización de la humanidad en la segunda mitad del siglo XX aumentaron la incidencia de lesiones traumáticas las cuales en múltiples casos dejaron secuelas importantes y deformantes, una de las estructuras más vulnerables fue la de la cara y en particular la nariz, independiente de esto la costumbre cada día más practicada de realizar prolongadas exposiciones a la luz solar ha aumentado significativamente la incidencia de lesiones neoplásicas especialmente en la región facial, estas en su gran mayoría requieren tratamiento quirúrgico el cual hace necesario procedimientos reconstructivos, específicamente en la nariz. Por otra parte el uso indiscriminado de fármacos inhalados por la mucosa nasal y específicamente por la cocaína ha causado un importante incremento de deformidades generadas por la necrosis del tabique nasal. Todo lo anterior ha hecho necesario que en los más importantes centros hospitalarios se efectúen con frecuencia procedimientos reconstructivos y específicamente los de la región nasal, lo cual ha permitido que diferentes cirujanos se dediquen exclusivamente a efectuar procedimientos de reconstrucción nasal. Se han destacado tanto por sus intervenciones como por sus publicaciones, los doctores Gary Burget (Q.E.P) y Frederick Menick quienes han sido reconocidos como autoridades mundiales en reconstrucción nasal. Es importante mencionar que estos dos cirujanos han visitado Colombia y compartido sus conocimientos y experiencias.

El doctor Burget en una de sus visitas a Colombia tuvo la oportunidad de compartir y conocer la experiencia y conocimiento de los cirujanos colombianos, esto lo motivó muy positivamente y es así como se mostró gratamente complacido cuando conoció la experiencia y conocimiento del doctor Orlando Pérez Silva quien en una de sus intervenciones mostró el seguimiento y control de un paciente a quien le realizó una reconstrucción nasal con colgajo frontal durante más de treinta años, fue tal la sorpresa que le solicitó el material fotográfico y permiso para publicarlo en un libro que estaba escribiendo con el doctor Menick. Este caso se publicó en ese libro (Figura 8) y tuvo una difusión amplia tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo.

Figura 8. Caso Dr. Orlando Pérez, publicado en el libro del Dr. Burgett.

El doctor Pérez Silva fue luego miembro vitalicio de la Academia Nacional de Medicina Colombiana (Figura 9), y es de anotar que el día de la ceremonia de su ingreso se modificó el protocolo tradicional ya que por primera vez en esta institución se permitió la participación de un invitado extranjero como comentarista de la presentación del recipendario, dicho comentarista quien vino especialmente fue el Dr. Burget y durante su comentario de orden resaltó repetidas veces que el caso presentado por el Dr. Pérez era hasta ese momento el de mayor seguimiento publicado en todo el mundo y que hasta la fecha solo estaba documentado el del Dr. Guillies el cual como se describió anteriormente solamente presentaba el seguimiento durante menos de 18 años. Posteriormente a esto el caso se volvió a publicar en otro libro del Dr. Burget titulado: A Aesthetic Reconstruction of the Child’s Nose(6) . Luego el Dr. Pérez Silva, presentó el caso en sesión especial de la Academia documentando 46 años de seguimiento.

Figura 9. Ingreso del Dr. Orlando Pérez a la Academia Nacional de Medicina, Dr. Tito Tulio Roa, Dr. Felipe Coiffman, Dr. Gary Burgett, Dr. Orlando Pérez y el autor.

El doctor Gary Burget, falleció recientemente. Fue un querido amigo de la cirugía plástica colombiana de lo cual siempre dio fe. A lo largo de su distinguida carrera compartió con cirujanos colombianos tanto localmente como en Chicago (EE.UU.).

Palabras clave

amputación nasal, reconstrucción, colgajo frontal, Nasal amputation, reconstruction, frontal flap.

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Referencias

1. Gentleman’s Magazine. London, october 1794, P.891.

2. Nichter, L. Als. The impact of Indian Methods for total nasal reconstruction Clinics in Plastic Surgery 1983;10(4):635-647.

3. Warren, J. Rhinoplastic operation. Boston Medical and surgical Journal 1837;61:69.

4. Gabka, Joachim. Johann Friedrich Dieffenbach und seine Bedeutung für die plastische chirurgie, plastica chirurgica 1983;I:83-111.

5. Guillies. H, Millard R. The principles and art of Plastic Surgery 1957;1:240.

6. Burget, G. Aesthetic Reconstruction of the Child’s Nose. 2012; p. 6.

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