Resumen

Existe en la literatura un gran número de artículos científicos publicados que hablan sobre seguridad del paciente en Cirugía Plástica Estética, con información y recomendaciones con diferentes niveles de evidencia, en algunos casos contradictoria, debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados, que muchas veces, se basa en la experiencia de los autores del estudio. Actualmente en nuestro país, no existe un estudio o revisión de la literatura, que abarque recomendaciones de seguridad en pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos estéticos ejecutados por cirujanos plásticos.

Por tal razón se realizó una búsqueda en las bases virtuales MEDLINE, OVID, Science Direct, Embase, utilizando palabras clave como “factores de riesgo, complicaciones, liposucción, cirugía plástica” etc., encontrando un total de 95 artículos que abarcan diferentes campos. Para el caso, procedimientos quirúrgicos estéticos, que incluyen revisiones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías clínicas de donde se identificaron factores pre y posoperatorios claves para disminuir el riesgo quirúrgico y complicaciones perioperatorias. Con base en esto se realizó un documento con conclusiones y recomendaciones en el control del riesgo de pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos en cirugía plástica, divido en dos partes, la primera con recomendaciones generales y cirugía plástica facial y en la segunda, procedimientos en cirugía de contorno corporal, para de esta forma reducir en gran medida, el potencial de morbimortalidad.

Abstract

There is a wide range of scientific literature published on patient safety in esthetic plastic surgery, with information, key points and recommendations with different levels of evidence, in some cases contradictory, due to the lack of randomized clinical trials and many It is based on the experience of the study authors. Currently in our country (Colombia) there is no study or review of the literature, which covers safety recommendations in patients who undergo cosmetic surgical procedures performed by plastic surgeons.

Because of it, we performed a search in the literature in data bases MEDLINE, OVID, Science Direct, Embase, using keywords like “risk factors, complications, liposuction, plastic surgery” among others, finding a total of 95 Articles covering different fields, in this case, aesthetic procedures, which include systematic reviews of the literature, randomized clinical trials, meta-analyzes and clinical guidelines from which the factors are identified and have a pre and post operative key points to reduce the surgical risk and complications in our patients. According to this, we made a document with conclusions that give rise to recommendations in the control of the risk of patients who will be taken to surgical procedures in plastic surgery divided in two parts, the first one about general aspects and facial plastic surgery, and the second with procedures in body contouring, in aim to reduce the potential of morbimortality.

Introducción

Cada vez que se presenta una complicación en un paciente que se ha sometido a una cirugía plástica, viene inmediatamente una serie de preguntas que incluyen ¿por qué se presentó? ¿Habría algún riesgo que no se identificó oportunamente? ¿Hubo alguna falla en el personal de salud o la institución donde se realizó el procedimiento? Desde hace más de una década la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, han venido trabajando en mejorar la seguridad del paciente, haciendo múltiples campañas educativas a todo nivel, con el fin de llevarlo a un excelente estado de salud sin complicaciones y con un mínimo de eventos adversos.

Entendemos por seguridad del paciente el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias(1).

En noviembre de 2016 se reunieron en la ciudad de Fortaleza, Brasil, los presidentes de decenas de Sociedades de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva del mundo y se desarrolló el Primer Foro Mundial de Seguridad en el Paciente de Cirugía Plástica. En este se discutieron varios aspectos relacionados con la morbimortalidad en pacientes que se llevan a un procedimiento quirúrgico de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. Dentro de los múltiples aspectos tenidos en cuenta se tiene, por ejemplo, la duración del procedimiento quirúrgico, la asociación de dos o más cirugías realizadas en el mismo tiempo quirúrgico, factores de riesgo tromboembólicos, el uso de antibióticos pre, peri y posoperatorios, índice de masa corporal, valoración de ASA, área de porcentaje corporal que va a ser comprometida con la o las intervenciones quirúrgicas, entre otros.

Existe en la literatura una gran cantidad de artículos científicos sobre seguridad del paciente en Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, con información en unos casos similar y en otros contradictoria. Es por tal razón que se han revisado 98 artículos que abarcan diferentes campos en cirugía plástica y de los cuales se sacarán conclusiones que den lugar a recomendaciones para tener en cuenta y disminuir la morbimortalidad en procedimientos de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva.

Todo procedimiento médico quirúrgico tiene el riesgo de presentar algún tipo de complicación, siendo inherente a la naturaleza del mismo. Diferentes autores coinciden en que la experiencia del cirujano no afecta en el aumento de su incidencia(2) sino más bien, en el tiempo de identificación del desarrollo de las mismas(3) . Por lo cual el objetivo principal de este artículo es brindar una herramienta guía para la práctica diaria del profesional, con el fin de realizar un abordaje integral y particular de cada paciente, identificando factores de riesgo y así disminuir las complicaciones propias de cada procedimiento médico, teniendo en cuenta recomendaciones dadas a partir de la revisión de múltiples publicaciones de medicina basadas en la evidencia y disponibles en la literatura en este campo.

De acuerdo con lo anterior, se desarrollarán las diferentes recomendaciones para disminución del riesgo de complicaciones en cirugía plástica, teniendo en cuenta aspectos generales en la primera parte como la relación médico paciente, valoración del riesgo quirúrgico, entre otros, así como por procedimientos específicos en cirugía de contorno corporal en la segunda parte.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en la literatura en las bases virtuales MEDLINE, OVID, Science Direct, Embase, Springer, entre otras, utilizando palabras clave como “factores de riesgo, complicaciones, liposucción, cirugía plástica” etc., encontrando un total de 97 artículos que abarcan diferentes campos en este caso, procedimientos estéticos, que incluyen revisiones sistemáticas de la literatura, estudios retrospectivos y prospectivos, ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías clínicas de donde se identificaron factores pre y posoperatorios claves para disminuir el riesgo quirúrgico y las complicaciones perioperatorias. De acuerdo con la información obtenida, se realizaron una serie de recomendaciones basadas en la literatura actual en Cirugía Plástica Estética.

Relación médico paciente

La relación médico paciente es uno de los pilares fundamentales para una práctica segura, que inicia desde el momento en que el paciente asiste a su consulta. Es por esta razón que el escuchar atentamente el motivo de la consulta y las expectativas del paciente, juega un papel importante el hecho de sentarse junto a el en vez de permanecer de pie durante la visita. Esto impacta de forma significativa en la percepción del tiempo de la consulta, la satisfacción y la conformidad del mismo hacia su cirujano como lo describen en un estudio realizado por Swayden y cols.(4) . En cada procedimiento en particular, se debe informar la manera en que se va a realizar, explicar de forma realista los resultados esperados, los posibles riesgos y beneficios, escuchar al paciente, aclarar sus dudas, e incluso informar las alternativas para el manejo de complicaciones, dejándo lo debidamente consignado en el consentimiento informado(5,6). Todo lo anterior juega un papel fundamental en los resultados clínicos y en la disminución de la posibilidad de una demanda(4,5).

Valoración de riesgo

El sistema de clasificación de estado físico propuesto por la Sociedad Americana de Anestesiólogos permite estratificar a cada paciente en diferentes categorías como se muestra en la Tabla 1(7) . Diferentes estudios han demostrado su utilidad clínica, encontrando que clasificar un paciente como ASA III o mayor es un predictor para complicaciones y readmisión hospitalaria(5,8,9). De acuerdo a la clasificación de ASA se dividen en cirugía plástica dos grandes grupos: de bajo riesgo para los ASA I y ASA II y de alto riesgo para los ASA III y mayores, con una tasa de complicaciones de 0.93% vs. 3.77% respectivamente. Dentro de las complicaciones se encuentran la trombosis venosa profunda en primer lugar, seguido de infección y alteraciones en la cicatrización(10).

Otra de las escalas que ha tenido mucha validez en cirugía plástica es la de valoración del riesgo de enfermedad trombo embólica de Caprini, que a pesar de que se usa para establecer el riesgo de presentar trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar en el posoperatorio, siendo esta la principal causa de muerte y morbilidad en la especialidad, hoy se usa para establecer el riesgo global de complicaciones posoperatorias, y por eso, en muchas instituciones una escala de Caprini mayor de 6 puntos, podría significar un muy alto riesgo quirúrgico y esto llevar a cancelar el procedimiento(11).

La comorbilidad que mayor impacto tiene sobre la morbimortalidad es el Índice de masa Corporal (IMC) mayor a 30. Hay estudios que muestran que el riesgo de presentar complicaciones aumenta un 26% cuando el IMC es mayor a esta cifra(12) y lo que es más alarmante que otros estudios en Cirugía Plástica muestran como la incidencia de Enfermedad tromboembólica en el posoperatorio aumenta de menor del 1% a mayor del 7% solo por sobrepasar el IMC de 30(13).

Dentro de las comorbilidades importantes también se encuentran la cirugía mayor en el mes previo a la Cirugía Plástica, diabetes mellitus, enfermedad renal, cáncer y el uso de anticonceptivos orales(5) . Por lo cual se recalca la importancia de realizar una adecuada valoración de cada paciente, ya que esto permite identificar aquellos con mayor riesgo. Estrategias como implementar una lista de chequeo antes del inicio de la cirugía reducen de forma significativa la morbimortalidad(14) al igual que escoger la técnica anestésica adecuada y realizar una profilaxis efectiva contra la náuseas y vómitos post operatorios conlleva a una mejor satisfacción del paciente y una menor estancia hospitalaria, finalmente reduciendo costos(5) .

Tiempo quirúrgico

El tiempo quirúrgico, ha sido motivo de investigación en Cirugía Plástica ya que se ha visto asociado a mayor incidencia de complicaciones que pueden ser graves(13). Un estudio retrospectivo realizado por Brett y cols. asoció que la duración anestésica mayor a 4 horas únicamente aumentó la incidencia de complicaciones menores como náuseas, vómito y retención urinaria posoperatoria(15). Sin embargo, otros autores encontraron que una duración igual o mayor a la mencionada era considerada como predictor para complicaciones mayores como necesidad de reintervención, hematomas, readmisión hospitalaria y complicaciones tromboembólicas(5) , siendo esta última la más frecuente con un riesgo 1.7 veces mayor que en cirugías más cortas, tanto en cirugías estéticas como reconstructivas(16). Antes del año 2014 se mencionaba que cirugías plásticas superiores a 6 horas tenían asociación a mayores complicaciones posoperatorias, los últimos artículos de la literatura han demostrado que tiempos mayores de 4.5 horas aumentan el riesgo de forma estadísticamente significativa prácticamente triplicando el riesgo y que después de la tercera hora de cirugía, cada hora aumenta el riesgo de complicaciones en un 26%(17).

¿Cuándo hospitalizar?

Este es un tema que genera controversia pero que está ligado con la morbilidad y mortalidad en Cirugía Plástica. En países como Estados Unidos hoy en día más del 77% de las cirugías plásticas se realizan en el contexto de Unidades de Cirugía Ambulatoria y de estas más del 50% se realizan en lo que se conoce como OBA (Office Based Anesthesia) o en pocas palabras en el consultorio del cirujano plástico. Esto ha llevado a un aumento de las complicaciones y muertes. En el censo que realizó Grazer y que fue publicado en el Plastic and Reconstructive Surgery en el 2000, reportó que de las muertes que no fueron por enfermedad tromboembólica, el 77% de ellas se presentaron en la primera noche del posoperatorio(17).

En un trabajo de investigación realizado por el jefe del Departamento de Medicina Legal de Cali, Colombia, en el 2016(18), se obtuvieron datos de 67 fallecimientos en esta ciudad entre 1997 y 2015, mostrando en estos que el 50% se presentaron en las primeras 24 horas después de la cirugía, lo que evidencia la importancia de la hospitalización por una noche en muchos procedimientos de cirugía plástica, entre ellos la lipoabdominoplastia y la liposucción por encima de 5 litros, que es una recomendación ya mencionada en el Practice Advisory on Liposuction(19).

De esta forma, hoy en día se considera que los pacientes mayores de 65 años, ASA 3, cirugías mayores de 4 horas, Liposucciones por encima de 5 litros y IMC mayor de 30, son pacientes que se deben tratar de forma intrahospitalario(20), al igual que los pacientes a quienes se les va a realizar múltiples procedimientos(21).

Riesgo de complicaciones tromboembólicas

Toda la literatura mundial reconoce que la primera causa de fallecimiento en Cirugía Plástica es la enfermedad tromboembólica (ETV), es decir, la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Pero la ETV no es la primera causa de mortalidad solo en Cirugía Plástica; es también la primera en Cirugía General, Cirugía Bariátrica, Cirugía Oncológica, Cirugía Ortopédica, Cirugía Ginecológica; la segunda en cualquier paciente hospitalizado; y la tercera en mujeres embarazadas. El problema es global y generalizado, por esto, el compromiso es aprender a estratificar el riesgo para poder iniciar la profilaxis en los pacientes que lo ameriten. El CHEST (American College of Chest Physicians), máxima autoridad mundial en profilaxis, dice que estamos perdiendo la batalla contra el TEP y la oportunidad de salvar vidas al no hacer profilaxis. Esta no protege a todos los pacientes, pero sí al 86% de ellos y es la única vía que se tiene para iniciar esta nueva cultura de seguridad(22).

Al hablar de complicaciones tromboembólicas, se hace referencia a la trombosis venosa profunda y al tromboembolismo pulmonar. Se ha reportado que aproximadamente del 1% al 2% de los pacientes llevados a cirugía plástica presentan alguna de estas complicaciones(6,22) y si se tiene en cuenta el gran número de procedimientos realizados al año se convierte en una prioridad identificar a los pacientes de alto riesgo(6) . Múltiples estudios han tenido como objetivo identificar una escala que brinde una mayor sensibilidad y especificidad. Un análisis de la Sociedad Americana de Anestesiólogos evaluó la probabilidad de riesgo de complicaciones tromboembólicas; encontrando un aumento significativo para el grupo de alto riesgo (ASA III y mayores). La Escala más evaluada a nivel mundial, la que mejor predictibilidad tiene para enfermedad trombo embolica venosa, que ha sido adoptada por la última reunión del American College of Chest Physicians, máxima autoridad en tromboprofilaxis es la de Caprini del año 2005, aunque hay una nueva clasificación de Caprini en el 2010, ya que la valoración es mejor para predecir el riesgo de enfermedad tromboembólica(23).

Esta escala dice que el paciente es de bajo riesgo si tiene 0 o 1 puntos, de mediano riesgo 2 puntos, de alto riesgo 3 y 4 puntos y de muy alto riesgo 5 puntos o más (ver Anexo 1).

- En paciente de bajo riesgo (0-1 puntos), se debe hacer profilaxis mecánica, con deambulación temprana, medias elásticas y compresión neumática intermitente.

- Mediano riesgo (2 puntos), profilaxis mecánica y considerar en algunos profilaxis farmacológica con HBPM.

- Alto y muy alto riesgo (>3 puntos), deben recibir de forma obligatoria profilaxis mecánica y farmacológica con Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Se recomienda el uso de algún tipo de profilaxis mecánica en todos los pacientes llevados a cirugía(5) , siendo superior la compresión neumática intermitente(24), ya que se ha encontrado que adicional al manejo de la éstasis venosa, facilita la liberación del inhibidor del activador del plasminógeno desde el endotelio(6) . Para el grupo de bajo riesgo no se recomienda adicionar quimioprofilaxis debido a un aumento del riesgo de presentar hematomas(24). Para el grupo de alto riesgo el uso de quimioprofilaxis con heparinas está recomendado(5,11,24), sin encontrarse diferencia entre su aplicación pre o posoperatoria. El uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) no incrementa el riesgo de hematoma si se aplica una vez al día, tiene menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparinas, mayor eficacia en la prevención de tromboembolismo venoso y menor riesgo de sangrado con dosis efectiva(6) . Ventury y cols. analizaron las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Cirugía de Tórax y establecieron recomendaciones para los pacientes que viajan para operarse. Para el grupo de bajo riesgo si este dura más de 8 horas se recomienda evitar el uso de prendas apretadas, mantener adecuada hidratación y realizar ejercicios de contracción muscular. Si el paciente presenta factores de riesgo se recomienda el uso de medias de compresión de 15 a 30 mmHg o una dosis única de HBPM antes del viaje. No se recomienda el uso de aspirina para prevención de complicaciones tromboembólicas(25).

En resumen el CHEST en su última edición, ya menciona a la Cirugía Plástica y Reconstructiva entre sus líneas, donde recomienda para la profilaxis farmacológica de los pacientes de cirugía plástica únicamente heparinas de bajo peso molecular y por el momento no recomienda ningún anticoagulante oral por falta de estudios; la dosis que se debe utilizar es de 50 UI Kg o más o menos 3000 UI en un paciente de 60 Kg y define el momento adecuado para iniciar la profilaxis hasta 24 horas después de iniciada la cirugía, de esta forma se previene la enfermedad tromboembólica igual que si se hubiera administrado la primera dosis antes o durante la cirugía con menor incidencia de sangrado posoperatorio(5,11).

Índice de Masa Corporal

Se ha encontrado una relación directamente proporcional entre la clasificación de peso según el índice de masa corporal (IMC) y la tasa de complicaciones tromboembólicas, pulmonares e infección(26). Un estudio multicéntrico realizado por Gust y cols., encontró una tasa de complicaciones de 2.4% en el grupo con IMC ideal que aumentaba progresivamente hasta 7.1% en pacientes con IMC mayor a 45(27). Gupta y cols. realizaron un análisis de 127.961 pacientes encontrando 2 veces más riesgo de complicaciones en aquellos con sobrepeso y obesidad(28).

En términos generales, se ha identificado que los pacientes con índice de masa corporal mayor a 30 presentan mayor riesgo de morbimortalidad si son llevados a cirugía. Es por esto, que se recomienda dentro de la práctica segura en cirugía plástica realizar intervenciones quirúrgicas en pacientes con IMC menor de 30.(29).

Riesgo de infección

Para disminuir el riesgo de infección del sitio operatorio (ISO) se han debatido temas como la efectividad de la profilaxis antibiótica preoperatoria, especialmente en pacientes con antecedente de obesidad, radioterapia y uso de prótesis según lo describe Clayton en su estudio(30). Arriyan y cols. realizaron un meta análisis donde recomiendan su uso únicamente en cirugías limpias contaminadas y cirugías mamarias con prótesis, ya que en cirugías limpias no se ha evidenciado un beneficio en cuanto a su uso(5,31,32). Dentro de las recomendaciones, está utilizar cefalosporinas de primera o segunda generación, en dosis de 1 gramo para menores de 70 kg, y 2 gramos en pacientes con mayor peso, y en pacientes con alergia a los betalactámicos utilizar clindamicina 600-900 mg, aplicándose 30-60 min antes de la incisión(33), con dosis de refuerzo cada 3-5 horas hasta el cierre de la herida o en caso de pérdida mayor a 1500 ml de sangre(32,34). Según las guías del CDC (Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection 2017) no hay necesidad de dosis adicionales posquirúrgicas, aún cuando se utilicen drenes(32). No hay disponibles ensayos clínicos aleatorizados que demuestren la efectividad de sumergir en soluciones con antibiótico o antiséptico las prótesis mamarias previo a su colocación(32).

Respecto al uso de antisépticos antes de la incisión quirúrgica, se ha encontrado que su utilización, disminuye el riesgo de ISO, y se ha comparado la efectividad de soluciones yodadas versus soluciones con clorhexidina/ alcohol, encontrando una tasa de ISO de 16,1% y de 9,5% respectivamente. Cabe resaltar la importancia de permitir el secado de la solución para que esta actúe(35). Adicionalmente el CDC se refiere a los sellantes y películas adhesivas como no necesarias. Otra recomendación dada por lo autores es que el día previo al procedimiento quirúrgico se realice baño corporal con cualquier tipo de jabón(32).

Los niveles de glicemia perioperatoria se deben mantener menores a 200 mg/dl(6,32), sin encontrar una relación en cuanto a la hemoglobina glicosilada del paciente. Otras estrategias propuestas por el CDC incluyen mantener una normotermia perioperatoria y una adecuada reposición de volumen, que permitan optimizar la entrega tisular de oxígeno para disminuir el riesgo(32).

Tabaquismo

El cigarrillo tiene más de 4.000 constituyentes que afectan la vía normal de cicatrización. La nicotina actúa como vasoconstrictor, causando isquemia local y por ende disminuyendo la perfusión a los tejidos(5) . En un estudio realizado por Sarín y cols. se observó que un cigarrillo ocasiona una reducción en la velocidad del flujo sanguíneo de vasos digitales en un 42%(36). Adicionalmente, el monóxido de carbono tiene mayor afinidad por la hemoglobina, uniéndose a esta 200 veces más que el oxígeno, lo cual disminuye su entrega en las heridas(5) . Sørensen y cols. realizaron una revisión sistemática de 177 artículos para describir los efectos fisiológicos del tabaquismo, y si eran reversibles(37). Se evidenció que se altera la perfusión tisular mediante distintos mecanismos, tales como el aumento de la agregación plaquetaria, la vasoconstricción y la disfunción endotelial, además aumenta el riesgo de infección por alteración de la función de neutrófilos y repercute en la cicatrización por disminución de la función fibroblástica, alteración de la proliferación epidermal e incremento de la actividad de las metaloproteinasas. Estos efectos fisiológicos llevan a un aumento en las tasas de complicaciones de heridas posterior a procedimientos quirúrgicos(37).

En otro estudio realizado por Finan y cols. concluyen que fumar aumenta el riesgo de infección de heridas 2.5 veces más en procedimientos de reconstrucción de pared abdominal(38).

El riesgo incrementado de alteración de la cicatrización asociado al tabaquismo se ha mostrado reversible con una interrupción de 4 semanas pre y posoperatorias, así como disminución del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias(5,39,40). El no cumplimiento de la recomendación de cese de tabaquismo previo a cirugía debe resultar en la cancelación del procedimiento quirúrgico(5) . El cese de tabaquismo restaura la oxigenación y el metabolismo rápidamente. La respuesta inflamatoria celular se reversa con pausa de 4 semanas, aunque la respuesta en proliferación persiste limitada. La nicotina no afecta el microambiente tisular, pero aparenta limitar la inflamación y la estimulación para la proliferación(37). Se recomienda entonces para disminuir complicaciones globales en procedimientos quirúrgicos cese de tabaquismo mínimo de 4 semanas pre y posoperatorias.

Uso de medicamentos homeopáticos Día a día el uso de este tipo de medicación se hace más común; se considera que alrededor del 70% de los pacientes que se someten a cirugías estéticas ocultan a su cirujano la administración de los mismos, y esto puede tener serias implicaciones debido a sus interacciones y efectos secundarios. Una revisión realizada por Heller y cols. reveló que el 55% de los paciente llevados a cirugías plásticas presentaban algún tipo de medicación(41). Igualmente Wong y cols. insisten en el riesgo perioperatorio de los pacientes que consumen este tipo de medicamentos(42). A continuación se presentará un breve resumen de los suplementos más comúnmente usados por la población en general.

- Condroitina y Glucosamina: son componentes de la matriz cartilaginosa y se usan para el tratamiento de la osteoartritis. La estructura de la condroitina es similar a la heparina por lo que se considera que los pacientes pueden presentar algún tipo de alteración en la coagulación. La glucosamina es similar a la insulina pudiendo ocasionar hipoglicemia, adicional a su conocido defecto de inhibir el transporte de glucosa y la glicolisis. Se recomienda suspenderla 2 a 3 semanas previas al procedimiento.(41,42)

- Ginko biloba: uso común para el manejo de alteraciones en la circulación cerebral y alteraciones en la memoria. Inhibe la activación plaquetaria y modula el óxido nítrico. Se han reportado casos de hifema espontáneo, hemorragia subaracnoidea, entre otros, por lo cual no se recomienda su uso contiguo con otros anticoagulantes. Se recomienda interrumpirla 36 horas antes de la cirugía.

- Ginseng: uso en la cultura popular para disminuir el estrés y restaurar la homeostasis. Estimula la síntesis esteroidea a nivel renal causando hipoglicemia. Se asocia igualmente a hipertensión arterial. Se sugiere interrumpir 7 días previos a la cirugía(41,42).

- Ajo: se usa para disminuir la ateroesclerosis y la hipercolesteronemia, como antioxidante, antibiótico y diurético, adicionalmente presenta allicina, inhibidor de la agregación plaquetaria. Puede causar sangrados. Se debe interrumpir 1 semana antes de la cirugía(41,42)

- Valeriana: usado como relajante y ansiolítico: se ha evidenciado que presenta un aumento en la actividad de receptores GABA, por lo que su uso en conjunto con anestésicos puede causar sedación excesiva. Se recomienda interrumpir 1 semana previa al procedimiento(41,42).

- Aceite de pescado: también llamado ácido eicosapentaenoico, usado para reducir enfermedad cardiovascular. Se cree que inhibe la agregación plaquetaria, por lo cual aumenta el riesgo de sangrado intraoperatorio. Debe suspenderse 3 semanas previas(41,42).

- Vitamina E: Se considera que una persona promedio tiene reservas de vitamina E para 4 años. Es usado por sus propiedades antioxidantes y su beneficio en la ateroesclerosis. Puede incrementar las alteraciones en la adhesión plaquetaria en pacientes con enfermedades de base, y se considera que puede alterar la síntesis de colágeno, causando problemas en la cicatrización. Se recomienda interrumpir su uso 2 a 3 semanas previas(41,42).

Control de la Glicemia

El adecuado control de la glicemia, disminuye el riesgo de complicaciones como son, infección de sitio operatorio y dehiscencia de herida quirúrgica. La hiperglicemia altera la función de las proteínas y enzimas. Además de esto, los pacientes diabéticos tienen actividad fibroblástica disminuida en contraposición de una actividad aumentada de metaloproteinasas que genera una alteración en la cicatrización. La enfermedad asociada micro y macro vascular altera el flujo sanguíneo y la entrega de O2 . Asociado a esto los pacientes diabéticos presentan mayor predisposición a infecciones. Un estudio demostró que niveles de glicemia mayores de 200 mg/dl pre o posoperatorio ocasionan un aumento del riesgo en presentar dehiscencia de heridas. Es por esto que según lo descrito por Iverson y cols., el adecuado control glicémico con metas de glicemia entre 125- 200 mg/dl disminuye el riesgo(6) . Así mismo niveles de HbA1C mayores a 6.5 se asocian a un aumento en la incidencia de dehiscencia como lo describen en su estudio Endara y cols., en el cual realizaron un análisis retrospectivo donde midieron niveles de glicemia y HbA1C perioperatoria en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía plástica(37,43). Realizar control de paraclínicos preoperatorios y tener un adecuado control glicémico por debajo de 200 mg/dl es la recomendación para disminuir tasas de complicaciones. El paciente diabético tipo 1, presenta microangiopatía generalizada, con enfermedad coronaria y vascular periférica generalizada por lo que se recomienda no realizar ningún tipo de procedimiento estético programado en este tipo de pacientes por su alto riesgo de morbimortalidad(43).

Control del dolor

El mal control del dolor posoperatorio limita la movilidad del paciente, altera la dinámica respiratoria, aumenta la descarga simpática y disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos. Es por esto que se deben implementar medidas de control del dolor como el uso de infiltración anestésica local, catéteres epidurales o manejo de bloqueos regionales de nervios periféricos guiados por ecografía. De otra forma, el uso de fajas abdominales disminuye el dolor y permite la deambulación temprana. Sin embargo mencionan una especial precaución en la compresión ejercida por la fajas en el estudio descrito por Harrison y cols. ya que aumenta la estasis venosa(5).

Control de la temperatura corporal

Aproximadamente un 80% de los pacientes llevados a cirugía presentan hipotermia perioperatoria(44), definiéndose como una temperatura corporal central menor a 36ºC(45). Más aún después de la primera hora de cirugía se considera que el 70% de los pacientes están hipotérmicos,

definiéndose como una temperatura corporal central menor a 36ºC(36). En un estudio descrito por Bayter y cols. mencionan como la hipotermia es hoy en día el evento indeseable más frecuente en Cirugía Plástica que lleva a complicaciones como son, el aumento del sangrado intraoperatorio un 30% y aumento de infecciones del 6% al 19%, si la temperatura disminuye por debajo de 35 grados centígrados. Lo normal en una cirugía plástica es que el paciente pierda 1 grado por hora(46).

Qadans y cols. describieron los posibles mecanismos celulares afectados durante la hipotermia, encontrando que una temperatura corporal disminuida impide una adecuada función de la respuesta inmune innata, reduciendo la liberación de citoquinas proinflamatorias y generando vasoconstricción que disminuye la entrega de oxígeno a los tejidos, sumado a una termorregulación alterada por los anestésicos. Lo anterior aumenta el riesgo de complicaciones por sepsis, coagulopatía, infección del sitio operatorio y eventos coronarios(44), sin encontrarse asociación con problemas en la cicatrización de la herida(45). Cirugías con una duración mayor a 2 horas, en liposucción de grandes volúmenes o cuando exista una gran exposición de superficie corporal, como intervenciones de múltiples zonas o en cirugía de contorno corporal, hay un mayor riesgo de hipotermia perioperatoria(6) . El precalentamiento, es tal vez la medida más importante para evitar la hipotermia en cirugía. Consiste en colocar al paciente de 30 minutos a 1 hora antes de cirugía con una manta de aire caliente a presión, para elevar la temperatura externa. Al elevar la temperatura externa, se eleva muy poco o nada la temperatura central, pero lo más importante reduce la diferencia o gradiente de temperatura entre el centro y la periferia y por ende disminuye la pérdida de calor al disminuir el delta de temperatura en la primera hora de la anestesia y cirugía, que es cuando sucede la pérdida más rápida de temperatura(47,49).En esta primera hora de cirugía, puede ser de 2 grados en los pacientes que no se precalentaron vs 0.9 grados en los que se precalentaron(50,51).Un estudio realizado por Sessler(51), midió el tiempo ideal que se debe precalentar el paciente. Si este era de 1 hora, prácticamente se elimina la pérdida de calor en la primera hora.

Uno de los principales pilares por lo cual es tan común y severa la hipotermia en cirugía plástica y especialmente en liposucción es la gran cantidad de líquidos que se colocan a nivel subcutáneo en la infiltración. Lo más común en Liposucción es realizar infiltraciones súper húmedas, o sea, relación 1:1 entre lo infiltrado y lo aspirado. Esto quiere decir que si se va a realizar una liposucción de 4 litros, se deben infiltrar a nivel subcutáneo 4 litros de SSN y esto generalmente se hace con líquidos a temperatura ambiente. Un estudio realizado por Robles-Cervantes y cols.(52), comparó la pérdida de calor al utilizar infiltración a temperatura ambiente (24ºC) o con líquidos precalentados a 37ºC. En el grupo al que se precalentó la infiltración terminaron con temperaturas de 35.7ºC contra 34.9ºC en el que no se precalentaron. Por esto se considera una medida efectiva.

La prevención de la hipotermia garantiza una cirugía más segura y una recuperación posoperatoria placentera. Definitivamente estas medidas solo redundan en grandes beneficios como disminución de la frecuencia de infecciones, mejoría en la cicatrización, menor sangrado, necesidad de transfusión y un despertar rápido. La meta es nunca dejar que la temperatura del paciente baje de 36 grados. Para esto, la primera medida, es monitorizar la temperatura central y de forma continua durante la cirugía. Las tres medidas más importantes para conseguir este objetivo, son, en su orden:

1. El precalentamiento del paciente con mantas de aire caliente a presión por espacio de 1 hora antes de cirugía.

2. El precalentamiento de los líquidos de infiltración a 37ºC en el caso de liposucción.

3. El mantenimiento del aire acondicionado de las salas de cirugía por encima de 21ºC.

Estado nutricional

Las deficiencias nutricionales impiden un adecuado proceso de cicatrización, reduciendo la fuerza tensil en la herida e incrementando el riesgo de presentar infección o heridas crónicas(53). Kuds y cols. encontraron que aquellos pacientes con niveles de albúmina menores a 1.75mg/dl presentan una mortalidad del 31% comparado con aquellos con albúmina mayor a 4 mg/dl con una mortalidad del 2%(54). Otro estudio realizado por Bin Jie y cols. encontró que aproximadamente el 45% de los pacientes llevados a cirugía se encontraban en riesgo nutricional(55). AghaMohammadi y cols. encontraron que pacientes que presentaron una pérdida masiva de peso tenían niveles disminuidos de prealbúmina y vitamina A, especialmente los que tenían antecedente de cirugía bariátrica, quienes adicionalmente presentaban niveles bajos de Vitamina B9, B12, hierro, y hemoglobina(8) . Se recomienda brindar soporte nutricional a los pacientes que presenten déficit con el fin de disminuir la tasa de complicaciones.

Cuidados posperatorios

Intervenciones adicionales simples pueden evitar complicaciones posoperatorias mayores. Se ha observado que todos los pacientes llevados a cirugía con anestesia general quedan con algún grado de atelectasias, por lo que se recomienda iniciar terapia respiratoria en salas de recuperación. Zoramba y cols. reportaron un estudio aleatorizado en 60 pacientes obesos para comparar la aplicación de terapia respiratoria en salas de recuperación versus el no uso de terapia respiratoria. El grupo al cual se le realizó terapia respiratoria en salas de recuperación presentó mejor oxigenación, capacidad funcional vital y flujo inspiratorio pico comparado con el grupo control. Lo anterior se traduce a la clínica en una mejoría en resultados postoperatorios(39). En otro estudio prospectivo se evidenció que los pacientes que iniciaban incentivo respiratorio en salas de recuperación tenían una duración hospitalaria más corta (3.1 días versus 4 días) y menos complicaciones pulmonares (6 versus 17%)(5) . En cirugías sin implante que no tengan signos de infección, el uso de antibióticos posoperatorios no está indicado más allá del periodo perioperatorio, ya que la profilaxis prolongada no ha mostrado ser efectiva, y por el contrario puede promover la resistencia e microorganismos. En cirugías con implante, algunos estudios han mostrado utilidad en el uso de antibióticos profilácticos posoperatorios, sin embargo, se requieren de estudios adicionales para determinar la duración óptima de la terapia antibiótica(5).

Drenes y prevención de seromas

Los drenes de succión cerrada ayudan a sellar espacios potenciales, previniendo el desarrollo de colecciones. Sin embargo, estos pueden actuar como un conducto ascendente para los procesos infecciosos. Algunos autores recomiendan el uso de parches impregnados con clorhexidina alrededor de la salida de los drenes. Su uso ha demostrado ser efectivo para la reducción de infecciones relacionadas a catéteres vasculares y peridurales; así como también en minimizar la contaminación de drenes de succión cerrada en cirugía mamaria. Sin embargo, existe poca evidencia clínica con respecto a que pueda reducir las infecciones de sitio operatorio en cirugía plástica, especialmente cuando se usan implantes protésicos(5).

Se analizaron 14 ensayos controlados aleatorizados donde se incluyeron 2.263 pacientes con el uso de drenes de succión cerrada posoperatorio (4 de estos artículos evidencian una reducción significativa en la formación de seromas con el uso de estos, mientras que 10 estudios no encontraron beneficio). De manera adicional, se evidenció que el riesgo relativo de seromas con el uso de drenes fue 0.69 (factor protector)(58).

En cuanto al tiempo para el retiro de drenes, se revisaron 6 estudios aleatorizados controlados incluyendo 646 pacientes sometidas a cirugía de seno en donde se comparó el retiro del dren basado en el tiempo versus el volumen de drenaje. Esperar hasta que el drenaje sea menor de 20 a 50 cc en 24 horas resulta en menor tasa de seroma en comparación a retirar los drenes en un tiempo predeterminado. Por lo anterior concluyen que el retiro del dren se debe basar en el volumen de drenaje, siendo esta la principal recomendación(58).

Se han realizado múltiples estudios para comparar los distintos métodos de disección, dentro de los que se incluyen el uso de electrocauterio, la disección ultrasónica y la disección cortante con bisturí. Algunos revisiones han encontrado que la disección cortante o ultrasónica resulta en menores tasas de seroma en comparación a la disección con electrocauterio, con tasas de seroma del 15.4%, 19.4% versus 28.3% respectivamente. Encontrando que el método de disección con menor tasa de formación de seromas es la disección cortante(58).

Un estudio prospectivo incluyendo 90 pacientes, evaluó el método para ligadura de vasos sanguíneos, comparando ligadura con clips o suturas versus la cauterización de los mismos. Se encontró que la ligadura con clips o suturas resulta en una menor tasa de seroma comparado al uso de electrobisturí (6.7 versus 33.3%)(59).

La disección superficial resultó en menores tasas de seroma comparada a la disección profunda a la fascia de Scarpa durante la abdominoplastia(2.5 versus 18.7%)(58,60). Múltiples estudios se han realizado para analizar el uso de sutura colchonero de tensión progresiva y se ha observado que hay una reducción significativa en la formación de seroma con este tipo de suturas, por lo que se recomienda su uso(61).

El uso de sustancias esclerosantes en modo preventivo durante el procedimiento quirúrgico inicial ha sido otro tema de discusión. El uso de sustancias como fibrina, trombina y talcos subcutáneos ha demostrado disminución en la formación de seromas(58).

La compresión posoperatoria ha sido evaluada con 2 estudios controlados y aleatorizados, donde se incluyeron 157 pacientes, encontrando que no había una reducción significativa en la formación de seroma con el uso de esta medida(58).

Cirugía plástica facial

Con respecto a cirugía plástica facial, la literatura predominante se refiere a estudios realizados en pacientes que fueron llevados a rinoplastia, ritidoplastia y/o aplicación de rellenos dérmicos principalmente. La complicación evidenciada más frecuentemente en pacientes llevados a rinoplastia fue la aparición de hematomas con una tasa de 0.2% seguida de infección con un 0.1%, y menor del 0.1% de tromboembolismo venoso y alteraciones de la cicatrización, entre otros. Layliev y cols. identificaron que los pacientes que se encontraban por encima de los 40 años presentaban un riesgo relativo de 2.05 (p<0.05) para cualquier complicación. Igualmente evidenciaron que asociar un procedimiento en otra región corporal aumentaba la tasa de complicaciones pulmonares del 0.58% a 1.02% y cuando se asociaba a dos, aumentaba hasta 2.09%(62). Landecker y cols. concuerdan que una buena historia clínica con datos específicos, como antecedentes familiares y personales de desórdenes hematológicos así mismo como el uso de aspirina u otros AINEs permitían identificar pacientes con alto riesgo de presentar hematomas posoperatorios, y en el caso de uso de estos últimos recomiendan suspenderlos al menos dos semanas previas al procedimiento quirúrgico(63).

En ritidoplastia, Gupta y cols. llevaron a cabo un estudio de cohortes de pacientes llevados a ritidectomía encontrando que la formación de hematomas y la presencia de infección fueron las complicaciones más frecuentes, y que cuando esta se asociaba a otro procedimiento estético presentan un riesgo 1.4 mayor(64). Es por esto que dentro de las estrategias adoptadas por Abboushi y cols. para reducir el riesgo fueron, suspender el uso de aspirina y AINES, un adecuado control de presión arterial perioperatorio, el uso de dispositivos de compresión intermitente y la aplicación del Caprini Score en cada paciente(65).

En cuanto a la aplicación de rellenos dérmicos, la principal complicación es el compromiso vascular, ya sea por aplicación intra vascular de los rellenos, o por trauma local. Daines y cols. recomiendan una identificación temprana del compromiso vascular sea arterial o venoso para iniciar un manejo agresivo y disminuir las complicaciones(66). Sin embargo, una de las estrategias para disminuir este tipo de complicaciones es tener en cuenta las zonas de peligro de la cara y zonas con alto riesgo de infiltración intravascular, como lo son, la región glabelar, el ángulo alar nasal, la región infraorbitaria y el dorso nasal, así como tener la disponibilidad de hialuronidasa al momento de identificar la complicación(67).

Teniendo en cuenta lo anterior, se recomienda realizar una adecuada evaluación preoperatoria que incluya historia clínica completa y la aplicación de la escala de Caprini, identificando cuáles pacientes presentan mayor riesgo y tomando las medidas respectivas, especialmente si se van a realizar procedimientos múltiples, y tener un conocimiento de las anatomía facial para evitar complicaciones.

ANEXO 1 Joseph A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT. Louis W. Biegler Profesor de Cirugía, Universidad de NorthShore, Universidad de Chicago.

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