Aspectos epidemiológicos del cáncer de piel diagnosticado en el año 2012 en 4 centros de referencia de Popayán, Colombia: un estudio observacional de corte transversal

Valeria Camila Restrepo Arias, Häsbleidy Viviana Riaño Arévalo, Juan David Ríos Cerón, Beatriz Elvira Paz Córdoba, Juan Carlos Caicedo

Resumen

Objetivo: Describir aspectos epidemiológicos de la población diagnosticada con cáncer de piel en el año 2012 en 4 centros de referencia de la ciudad de Popayán, Colombia.

Métodos: Estudio retrospectivo observacional de corte transversal que consistió en la revisión de un total de 386 biopsias diagnósticas de cáncer de piel. Se analizaron características sociodemográficas (edad y género) y clínico-patológicas (tipo de cáncer cutáneo, compromiso de bordes de resección, número de lesiones y localización de estas). Se procesó la información en SPSS 16.0.2. Se generaron tablas y gráficos de frecuencias, porcentajes y promedio.

Resultados: Esta patología se presentó con mayor frecuencia sobre los 60 años, con una edad promedio de 66,94 años. Predominó en el género femenino con un 53.6%. El tumor más frecuentemente diagnosticado fue carcinoma basocelular 64% (n: 247), seguido de escamocelular 23.8% (n: 92), basoescamoso 3.4% (n: 13) y melanoma 3.1% (n: 12); otros tumores sumaron 5.7% (n: 22). El 85.2% fueron únicos. Los bordes de resección estuvieron libres en 50.8% de casos y un 24.6%, no estaban reportados. La localización anatómica se describió según el tipo de cáncer.

Conclusiones: hay pocos datos epidemiológicos nacionales y regionales acerca de cáncer de piel. Afecta principalmente a adultos mayores y al género femenino, ubicándose principalmente en el rostro. La mayoría fueron lesiones únicas y con bordes libres. Según su frecuencia, fueron: Basocelular, escamocelular, basoescamoso, melanoma y otros. Los datos obtenidos coincidieron en gran medida con aquellos reportados en la literatura.
 

Introducción

La piel, es señalada como el órgano más grande en los animales y en los seres humanos(1); representa en el adulto el 15% del peso corporal. Su complejidad está relacionada con los varios tipos de tejidos que incluye y a su origen embriológico mixto, (ectodérmico y mesodérmico)(2). Las células que la conforman, son proclives a sufrir alteraciones en su ciclo reproductivo generándose atipias y finalmente cáncer, una patología frecuente y de gran importancia. Existen diferentes variedades histopatológicas, dentro de las que se encuentran los melanomasy los no melanomas, subdividiéndose estos últimos a su vez en carcinoma basocelular y escamocelular principalmente. Existen otras clases menos frecuentes como lo el carcinoma de células de Merkel, Sarcoma de Kaposi, Linfoma cutáneo y tumores de los anexos de la piel3, dichos subtipos tienen diferencias en cuanto a pronóstico, presentación clínica y factores de riesgo, que a su vez determinan las diferentes conductas a seguir para su prevención y manejo.

Según la organización mundial de la salud, en las últimas décadas el cáncer de piel ha incrementado su incidencia para todos los subtipos, informando que actualmente entre 2 y 3 millones de cánceres de piel no melanoma y 132000 melanomas son diagnosticados anualmente(4). Según las estadísticas de la “Skin cancer foundation” uno de cada 3 cánceres diagnosticados corresponde a cáncer de piel, y uno de cada 5 americanos desarrollará esta patología alguna vez en su vida. Se considera además que uno de los principales factores de riesgo para desarrollar melanomas es la exposición crónica y excesiva a la radiación solar, cuyo alcance a su vez se incrementa conforme se adelgaza la capa de ozono. Se estima, según lo anterior, que una disminución del 10% de los niveles de ozono se refleja en 4.500 casos nuevos de cáncer cutáneo del tipo melanoma y 300.000 casos de no melanomas(4).

Las estadísticas informan también que el Carcinoma Basocelular es el tumor cutáneo más frecuente, con un 75% del total de casos en el mundo. El Carcinoma escamocelular corresponde a un 20% y el Melanoma, aunque menos frecuente, con un 4% de casos, es el más agresivo y representa el 80% del total de muertes por cáncer de piel(5).

En Colombia, la tasa estimada de cáncer de piel pasó de 23 casos/100.000 habitantes en 2003 a 41 casos/100.000 habitantes en 2007. La razón varones: mujeres fue de 1,2:1. La tasa por franjas de edad se duplicó por encima de los 60 años. Las zonas con mayor incidencia fueron la ciudad de Bogotá y los departamentos de Antioquia, Cundinamarca y Boyacá. La incidencia esperada de cáncer de piel para el año 2020 es de aproximadamente 102 casos/100.000 habitantes(6). En la literatura mundial, se han considerado diversos factores de riesgo para desarrollar esta patología entre los cuales se encuentran principalmente: piel clara, con ojos claros (fototipos I –III de fitzpatrick), tendencia natural a quemarse con la exposición al sol, presencia de múltiples lunares en el cuerpo, historia familiar de cáncer, exposición frecuente e intensa a radiación UV. 4El cáncer de piel, genera un gran impacto en cuanto a mortalidad, morbilidad y costos en salud, las iniciativas de sensibilización hacia el cáncer y especialmente hacia el melanoma han mostrado diferentes grados de éxito y aceptación en los países en que se ha incrementado la incidencia del cáncer de piel en las últimas décadas. Mediante diferentes campañas se ha logrado identificar grupos de alto riesgo y con base en esto se adelantan acciones colectivas al respecto(7). Hay autores como Schmerling, R. et al, quienes consideran que “existe la urgente necesidad de recopilar datos epidemiológicos precisos sobre el melanoma en América Latina y que las futuras actividades de investigación deben incluir un mayor número de estudios poblacionales extensos y específicos de cada país, que permitan evaluar comparativamente las tasas de incidencia y mortalidad”(8).

Con este artículo, se busca describir algunos aspectos epidemiológicos de la población diagnosticada con cáncer de piel en el año 2012 en 4 centros de referencia de la ciudad de Popayán, Colombia, con el fin de plantear una base epidemiológica acerca de esta patología a nivel regional, útil para la creación de campañas preventivas dirigidas hacia esta población específicamente.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal cuya población fueron todos aquellos pacientes diagnosticados con cáncer de piel durante el año 2012 en cualquiera de los 4 centros de referencia de estudios histopatológicos de la ciudad de Popayán - Colombia, a saber: Laboratorio de patología del hospital Universitario San José, Compañía de Patólogos del Cauca, Laboratorio Rentería y Laboratorio Hurtado. La recolección de información se realizó durante el segundo semestre de 2013 y estuvo a cargo de 4 de los investigadores.

Los datos se obtuvieron a partir de una fuente secundaria: los reportes de biopsias diagnósticas para cáncer de piel registrados en cualquiera de los centros de referencia mencionados anteriormente. Se excluyeron todos los pacientes con biopsiaprocesada en un tiempo diferente al periodo de estudio y biopsias que no confirmaran malignidad.

Entre las variables analizadas, figuran dos grupos, variables sociodemográficas: edad y género, y variables clínico-patológicas:tipo histopatológico de cáncer de piel, localización anatómica de la lesión, número de lesiones malignas y estado  de los bordes de resección. De las anteriores hubo dos variables cuantitativas que son la edad y el número de lesiones. Todas las demás fueron cualitativas.

La recolección y medición de datos se realizó mediante un instrumento previamente estandarizado y el cual se evaluó en una prueba piloto. Con el fin de minimizar sesgos se adoptaron las siguientes medidas: se trabajó con toda la población para evitar sesgos de selección, y la población estudiada fueron los pacientes con diagnóstico histopatológico confirmado por biopsia para evitar sesgos de información; por la naturaleza del estudio no se presentaron sesgos de confusión; la principal limitación en esta investigación fue la falta de información sobre algunas variables en los reportes, especialmente en los bordes de resección; además la ausencia de unificación de criterios entre uno y otro centro de referencia en otras variables como laubicación anatómica o los subtipos en cada variante.

Posteriormente el análisis de los datos se procesó mediante el uso del programa estadístico SPSS. Cada variable fue tabulada en el programa para determinar frecuencias y medidas de  tendencia central para aquellas de tipo cuantitativo. Se realizaron cuadros de frecuencias y gráficas con el fin de ilustrar los resultados obtenidos y facilitar su análisis, los resultados fueron comparados con información sobre el tema disponible en la literatura nacional y mundial.

Resultados

Se revisaron un total de 22.846 estudios citopatológicos para el año 2012 en 4 centros de referencia de la ciudad de Popayán: Compañía de patólogos del Cauca (14.187); Laboratorio Rentería (3.111), Departamento de patología del HospitalUniversitario San José (2.891) y Laboratorio Martha Regina Hurtado (2.651), de las cuales 386 cumplían con los criterios de los inclusión.

Se caracterizaron 2 variables sociodemográficas encontrándose: en cuanto a la edad, un rango entre los 17 a 95 años de edad, con una media de 66,94 años y en cuanto al género, una frecuencia mayor en el género femenino 54.31% sobre el género masculino 45,69% (Tabla 1)..

De las 386 biopsias que demostraron histopatológicamente cáncer de piel, las variantes más frecuentes que se encontraron fueron: Carcinoma Basocelular (63.99%), Carcinoma Escamocelular (23.83%), Melanoma (3.11%) y otros (5.70%)(Figura 1).. Respecto a la cantidad de lesiones tumorales encontradas por paciente, se obtuvo que los tumores únicos, constituyeron un 85.19% y los múltiples un 14.81%. (Tabla 2). Más de la mitad de las muestras presentaron bordes de resección libres (67.24%), pero faltó información sobre muchas biopsias en esta variable.

Posterior a la clasificación de las lesiones según su tipo histopatológico en 3 grandes grupos, se midieron las diferentes variables para cada uno de ellos. Para Carcinoma basocelular: una edad promedio de 65.50 años, un 61.4% de pacientes fueron mujeres, subtipos encontrados: nodular 52.9%, otro 26.9%, mixto 7.7%, micronodular 3.4%, superficial 4.3%, se presentó mas comunmente en la Zona H con un 67.9%, seguida de la Zona no H con un 24.1% y el resto del cuerpo con un 6.8% (Figura 2). Un 83.8% de tumores tenían presentación única comparado con 16.2% que tuvieron manifestación múltiple. Con bordes de resección libres un 64.8% y comprometidos un 35.2% de las biopsias.

Para el Carcinoma escamocelular: la edad promedio fue de 69.2 años, se presentó predominantemente en el género masculino con un 60.4%, el sitio anatómico más común de manifestación fue el rostro en un 42.2%, seguido de las extremidades en un (22.2%), los genitales (15.6%), el tórax (7.8%), el cuello (4.4%) y el dorso (2.2%) (Figura 3). Se encontró un tumor único en la mayoría de los tumores (93.5%), con bordes de resección libres en un 68.6% y comprometidos en un 31.4%.

Para el Melanoma: la edad promedio fue de 70.67 años de edad, el sexo femenino predominó en un 66.7%, se ubicó en las extremidades en un 66.7% y en el rostro el 33.3% restante. Todos se presentaron como tumor único (100%) con bordes de resección libres en su mayoría (70%) y comprometidos en el porcentaje restante.

Figura 1. Distribución porcentual de las variantes histopatológicas de cáncer de piel.

Figura 2. Distribución porcentual de la distribución anatómica del carcinoma basocelular.

Figura 3. Distribución porcentual de la distribución anatómica del carcinoma escamocelular.


Discusión

La investigación determinó los aspectos epidemiológicos del cáncer de piel diagnosticado en la ciudad de Popayán en el año 2012. Estos resultados reflejan de manera indirecta los aspectos epidemiológicos del cáncer de piel en el departamento del Cauca, ya que los 4 centros fuente de información son los sitios donde se reciben las muestras de la región.

A nivel mundial el cáncer de piel afecta predominantemente a la población blanca de edad avanzada, aunque puede aparecer en personas de todas las edades y razas(11,16). El panorama en Colombia es similar, ya que el diagnóstico es más frecuente en
mayores de 69 años; en este estudio, de 386 biopsias con diagnóstico de cáncer de piel, el rango promedio de edad de los pacientes fue de 66,94 años, lo que muestra que la edad de diagnóstico fue menor que la del promedio nacional(15). En algunos estudios como el realizado en Yucatán, México, la media de edad fue algo menor con un promedio de 63.7 años a la hora del diagnóstico(13).

Además se encontró que el cáncer de piel fue más frecuente en mujeres 54.31% que en hombres 45,69%, lo que concuerda con lo descrito en estudios nacionales, en los que la relación mujeres: varones es de 1,2:11(5); otros estudios como el de Yucatán y Paraguay mostraron iguales resultados en cuanto al género(13,14).

De los 3,5 millones de casos de cáncer no melanoma diagnosticados cada año, el 80% son cánceres de células basales, por lo que es el tumor maligno cutáneo más común, dados los efectos conocidos de la radiación ultravioleta en el desarrollo de estas lesiones, hay una profunda variación geográfica en la incidencia, siendo mayor en los estados ubicados en la proximidad al Ecuador(10,12), lo que sería aplicable a la población objeto de esta investigación, convirtiéndola en una población de mayor riesgo. El carcinoma escamocelular es el segundo tipo decáncer no melanoma más frecuente y está aumentando en incidencia en todo el mundo, aunque el basocelular supera en número a los escamocelulares por una proporción de 4: 1; este último causa más muertes y es responsable de aproximadamente 2.500 en los Estados Unidos cada año. El melanoma representa aproximadamente el 2% de los cánceres de piel(5,10).

En las biopsias analizadas las variantes encontradas en su orden de frecuencia fueron: carcinoma Basocelular 63.99%, Carcinoma Escamocelular 23.83%, y Melanoma 3.11%; estos resultados son comparables con los de otros estudios en América latina y el mundo donde el subtipo basoceluar es el más frecuente y representa más de la mitad de los casos(5,8-10); sin embargo hay una diferencia importante en este estudio y es que el melanoma fue más frecuente que en todos los estudios revisados, sobrepasando además la frecuencia mundial en la que el melanoma representa 2% o menos del total de cánceres de piel(9).

Por otro lado, el carcinoma basocelular fue más frecuente en mujeres y se presentó más comúnmente en la Zona H de la cara con un 67.9% de casos; un 83.8% de los tumores tuvieron una presentación única y 16.2% múltiple, lo que concuerda con lo descrito en la literatura ya que se presenta más en el género femenino y en zonas expuestas al sol(8-11). En cuanto a lesiones únicas o múltiples, en un estudio de cohorte realizado en países bajos, 524 pacientes tuvieron carcinoma basocelualr, de los cuales 68,8% lesión única y 31,1% lesiones múltiples(16), lo que es comparable con esta investigación.

El melanoma, es menos común que los anteriores subtipos, pero representa la mayor morbilidad y mortalidad relacionada con el cáncer de la piel(11). La edad media de diagnóstico es de 64 años y se puede presentar en el ojo, las mucosas y en cualquier lugar sobre la superficie de la piel(5). No se encontraron estudios donde diferenciaran lesiones únicas o múltiples de este tipo de tumor. En América Latina, esta entidad es un problema grave en términos de salud pública y aunque se han hecho intentos para recopilar datos epidemiológicos del melanoma para los países de América Latina y difundir información sobre los factores de riesgo, aún no son suficientes estos esfuerzos(8).

En el estudio actual, la edad promedio de diagnóstico del melanoma fue mayor que en los otros subtipos y más común en mujeres, se ubicó predominantemente en las extremidades 66.7%, que en el rostro 33.3%; todos presentaron un tumor único a diferencia de los otros subtipos que se manifestaron con lesiones múltiples en algún porcentaje.

En un estudio realizado en Yucatán, México el melanoma afectó en 60% la cara y fue más común en hombres, a diferencia de esta investigación en la que fue más frecuente en mujeres y se localizó principalmente en las extremidades(13).

Con el fin de minimizar sesgos de selección se trabajó con toda la población, correspondiente a aquellos casos con diagnóstico histopatológico confirmado por biopsia de cáncer de piel para minimizar sesgos de información; por la naturaleza del estudio no se presentaron sesgos de confusión; la principal limitación fue la falta de información sobre algunas variables, especialmente los bordes de resección,. Además la ausencia de unificación de criterios entre uno y otro centro de referencia y entre uno, y otro patólogo en otras variables como la ubicación anatómica y el subtipo histológico, que en algunos casos es importante para establecer diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Finalizando este estudio se logró realizar una caracterización sociodemográfica de la población; se pudieron conocer las variantes de cáncer de piel con mayor frecuencia entre los pacientes y se determinaron algunas características como la ubicación, el número de tumores por paciente y el estado de los bordes de resección en cada variante. Por lo anterior, los resultados de la investigación contribuyen al conocimiento de los aspectos epidemiológicos de esta patología en una región del país donde no eran claras las estadísticas; estos resultados pueden ser importantes en la práctica clínica para preveer el riesgo y aplicar medidas al respecto, contribuyendo de ese modo, a disminuir el impacto de esta entidad en la población Caucana; además estos resultados representan una base importante para futuras investigaciones, en donde se tengan en cuenta las limitaciones y se realicen las correcciones pertinentes. Los resultados son aplicables, ya que es una muestra grande que representa toda la población con diagnóstico histopatológico con cáncer de piel en la región, por lo que podrían extrapolarse al departamento del Cauca.

Conclusiones

Teniendo en cuenta las características epidemiológicas del cáncer de piel en este estudio, se hace evidente que se trata de una patología frecuente. En el Departamento del Cauca, el cáncer de piel se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores,en la séptima década de la vida y en el género femenino, excepto la variable escamocelular que fue más frecuente en hombres. Las variantes encontradas en su orden de frecuencia fueron: carcinoma Basocelular, Escamocelular, Melanoma y Basoescamoso. Los datos obtenidos coincidieron en su mayoría con aquellos reportados en la literatura, la relación de frecuencia entre las formas basocelualar y escamocelular fue una de las que no coincidió, siendo el escamocelular más frecuente de lo esperado dentro de los tipos no melanomas con un 24%; la frecuencia del melanoma también fue mayor dentro de las neoplasias malignas de piel con un 3% del total. El lugar anatómico más frecuente fue el rostro, excepto para el caso del melanoma que se ubicó predominantemente en las extremidades. La gran mayoría de lesiones se presentó de forma única y la variante con más frecuencia, más de una lesión fue el basocelular. Durante la realización del este estudio, se hizo evidente la falta de información acerca del comportamiento del cáncer de piel a nivel local, regional e incluso nacional por lo que se requieren investigaciones futuras al respecto.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores, no hubo fuentes de financiación.

Contribuciones de los autores

Valeria Camila Restrepo Arias, Hasbleidy Viviana Riaño Arévalo, Juan David Ríos Cerón y Beatriz Elvira Paz Córdoba, participaron activamente en el planteamiento del problema, la búsqueda bibliográfica, la realización de la introducción y justificación del trabajo, el planteamiento de los objetivos y la planeación de la metodología; en la recolección de la información, el análisis estadístico de los datos y la presentación de resultados del estudio; al final en la elaboración de la discusión, la verificación de la lista de chequeo de la declaración STROBE, la escritura del artículo y la elaboración de la conclusión final. Juan Carlos Caicedo. Asesoría especializada en epidemiología y cirugía plástica. Planteamiento del problema. Elaboración de la discusión y las conclusiones. Verificación de la lista de chequeo de la declaración STROBE.

Agradecimientos

Al Dr. Jesús Díaz Realpe, especialista en cirugía general y gastroenterología, profesor del departamento de Ciencias Quirúrgicas de la Universidad del Cauca, por sus recomendaciones en la elaboración del análisis de los resultados, a la Compañía de patólogos del Cauca, el Laboratorio Rentería y el Departamento de patología del Hospital Universitario San José, por participar en el estudio.

 

Texto completo:

PDF

Referencias

1-Portalesmedicos.com [Internet]. Estructura de la piel. Apuntes de Dermatologia. Apuntes de Medicina. http://www.portalesmedicos. com/publicaciones/articles/1329/1/Estructura-de-la-piel-Apuntes-de-Dermatologia-Apuntes-de-Medicina.html (Consultado el 8 de Noviembre de 2015).

2-Terramedicina.com [Internet]. Hisotología de la piel. http://www.terramedicina.com/piel/histologia-de-la-piel.html(Consultado el 8de Noviembre de 2015).

3-American Cancer Society. [Internet]. Cáncer de piel tipo melanoma. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002312-pdf.pd (Consultado en 8 Noviembre de 2015).

4-World Health Organization Geneva. [Internet]. Programs and projects, skin cancer. WHO: 2009 http://www.who.int/uv/faq/ (Consultado el 08 de Noviembre de 2015).

5-Gordon Randy. Skin Cancer: An overview of epidemiology and risk factors. Elsevier. [Internet]. 2013 [Citado el 01 Noviembre de 2015]; 29(3):160-169. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749208113000326

6-Sánchez G, Nova J, De la Hoz F, Castañeda C. Incidencia de cáncer de piel en Colombia, años 2003-2007. Bol Dermatológico. 2011 [Citado el 13 de Noviembre de 2015];11:4-12.

7-Williams C, Quirk C, Quick A. Melanoma: A new strategy to reducemorbidity and mortality. Australias Med J. [Internet]. 2014. [Citado el 08 Noviembre de 2015]; 7(7):266-271. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4127957/

8-Schmerling RA, Loria D, Cinat G, Ramos WE, Cardona AF, et at. Cutaneous melanoma in Lattin America: the need for more data. Rev Panam Salud Pública. [Internet] 2011 [Citado el 09 Noviembre de 20015]; 30 (5): 431-8. Disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/222622699. Linares MA, Zakaria A, Nizran P. Skin Cancer. CrossMark. [Internet]. 2015 [Citado 01 Noviembre de 2015]; 42 (4): 465-692. Disponible en: http://www.primarycare.theclinics.com/article/S0095-4543(15)00051-2/abstract

10-Gandhi SA, Kampp J. Skin cáncer epidemiology, detection and management. CrossMark. [Internet]. 2015 [Citado el 01 Noviembre de 2015];99(6):1323-1335. Disponible en: http://www.medical.theclinics.com/article/S0025-7125(15)00101-/abstract11. Council ML. Common skin cancer in older adults. Clin Geriatr Med.[Internet]. 2013 [Citado el 01Noviembre de 2015]; 29(2):361-372. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2357103312. Dubas LE, Ingraffea A. Nonmelanoma skin cáncer. Elsevier.[Internet]. 2013 [Citado el 06 de Noviembre de 2015]:21(1):43-53. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1064740612001447

13-Güémez MF, Plascencia Q, Graniel MJ, Dzul K. Epidemiología delcáncer de piel en el Centro Dermatológico de Yucatán durante el2012. Dermatol Rev Mex. [Internet]. 2015 [Citado el 09 Noviembrede 20015]; 59: 9-18. Disponible en:http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVISTA=86&IDARTICULO=54991&IDPUBLICACION=5558

14-Ramos P, Cañete F, Dullak R, Bolla L, Centurión N, et al. Epidemiología del cáncer de piel en pacientes atendidos en la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay (2008-2011). An. Fac. Ciencia.Méd. [Internet]. 2012 [Citado el 09 Noviembre de 2015];45:49-69.Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?pid=S1816-89492012000200005&script=sci_arttext&tlng=es

15-Cormane J, Rodelo A. Epidemiología del cáncer no melanoma en Colombia. Rev Asoc Colomb Dermatol. [Internet]. 2014 [Citado el 11 de Noviembre de 2015]; 22:20-26. Disponible en: http://revistasocolderma.org/files/Epidemiologia%20del%20cancer.pdf

16-Kiiski V, De Vries E, Flohil SC, Bijl MJ, Hofman A, et al. Risk factorsfor single and multiple basal cell carcinomas. Arch Dermatol.[Internet]. 2010 [Citado el 13 de Noviembre de 2015];146(8):848 -855. Disponible en: http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=210149

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.