Banco hemiabdominal, preservación de medio colgajo para segundo uso en reconstrucción mamaria microquirúrgica

FRANCISCO VILLEGAS ALZATE, VÍCTOR MAURICIO SANABRIA, JUAN JACOBO MERA

Resumen

(Mención de honor en el Concurso de práctica clínico-quirúrgica del XXXVI Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2017)

Resumen

Se describe la experiencia de conservación de medio hipogastrio para uso como segundo colgajo libre en reconstrucción mamaria, permitiendo preservar tejido ante un eventual fallo o para hacer la reconstrucción bilateral en dos etapas, usando como único donante el abdomen.

Materiales y métodos: En 9 casos en los que se realizaron 12 colgajos libres, se usó la técnica de reconstrucción con medio abdomen inferior preservando la otra mitad para un segundo tiempo. Se realizó marcación como abdominoplastia con aguja para que permanezca, se levanta colgajo libre del hemiabdomen y se cierra área donante sin disección adicional dejando un colgajo almacenado. Después del segundo uso o su descarte, se hace cierre como abdominoplastia sin disección epigástrica y neoumbilicoplastia

Resultados: 3 colgajos del hemiabdomen no operado se usaron en un procedimiento de rescate o reconstrucción en dos tiempos, no se describieron dificultades técnicas ni complicaciones en la disección del segundo colgajo. Las razones de usar el colgajo en banco fueron: reconstrucción bilateral en dos tiempos por logística, necrosis del colgajo nativo de mastectomía y necrosis del primer colgajo. No hubo dehiscencias ni necrosis de piel abdominal durante el primer o segundo procedimiento, en 5 casos finalizados el resultado mamario y abdominal fue muy bueno, tres casos se perdieron de seguimiento y uno aguarda un segundo colgajo.

Conclusiones: La preservación de medio abdomen permite su uso como segundo colgajo libre, la técnica como se describe tiene ventajas para uso inmediato o diferido sin recurrir a otras zonas donadoras o aloplásticos, incrementando la seguridad del paciente y permitiendo realizar cirugías de rescate o diferimiento cuando las condiciones lo requieran. Con posible aplicación en entornos de entrenamiento, tiene la desventaja de la deformidad transitoria del abdomen, que puede ser sobrepasada por los potenciales beneficios.

 

Abstract

The experience using a banked hemiabdomen as a second free flap for breast reconstruction is described. It allows preserving tissue in the event o a first flap failure or staged bilateral breast reconstruction, using the abdomen as the only donor site.

Materials and methods: in 9 cases, in which 12 free flaps were performed, a lower hemiabdomen was used for the reconstruction, preserving the other half for a second stage. Abdominoplasty markings with needle was done, to keep it for long periods, the hemiabdomen flap was harvested, and the donor site closed without any dissection, leaving a the other hemiabdominal tissue banked. After the second use or being removed, the final closure is done as an abdominoplasty, without epigastric dissection and with neoumbilicoplasty.

Results: 3 flaps from the banked hemiabdomen were used in a salvage procedure or staged breast reconstruction. No technical complications were described in the harvesting of the second flap. The reasons for the use of the banked flap were: staged bilateral recosntruction for logistic issues, native mastectomy flap necrosis, and primary reconstruction flap necrosis. No abdominal skin necrosis or deshicense were presente during the first or second procedure, in 5 finished cases the breas and abdominal results were very good, 3 cases were lost at follow up, and one awaits for a the second flap.

Conclusions: Banking of the hemiabdomen allows its use as a second free or pedicled flap, the technique as is described presents adventages for immediate or delayed use without requiring other donor zones or alloplastic materials, increasing patiente safety and permiting salvage or staged surgeries depending on the needs. It has posible aplications for training. The main disadventage is the transitory abdominal deformity, tha can be tolerated for its potential benefits.

 

Introducción

El colgajo de perforantes del abdomen inferior, ya sea basado en la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) o Epigástrica Inferior Superficial (SIEA), ha evolucionado hacia un método seguro, confiable y rutinario para la reconstrucción autóloga mamaria con alto grado de satisfacción por parte de las pacientes.

Permite obtener un colgajo de piel y tejido celular subcutáneo sin necesidad de sacrificar el músculo recto abdominal. Manteniendo la función muscular se reduce la probabilidad de herniación y abombamiento de la pared abdominal. El dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria pueden disminuir, lo cual permite que los pacientes regresen a sus actividades cotidianas de una forma más temprana(1) .

Las principales desventajas del colgajo de perforantes del sistema epigástrico inferior (DIEP/SIEA) sobre el colgajo pediculado del músculo recto abdominal (TRAM), es la necesidad de la disección meticulosa de una o varias perforantes. Esto aumenta el tiempo quirúrgico comparado con el colgajo pediculado, por la necesidad de desarrollar habilidades especiales para la disección de estas perforantes y la variabilidad de la anatomía vascular, sobre todo cuando el colgajo se basa en la arteria epigástrica inferior superficial(2) .

El análisis de costo-beneficio de la reconstrucción microquirúrgica ha sido probado en la literatura(3,4). A pesar de ello, colgajos como el DIEP no están exentos de complicaciones tales como: necrosis total o parcial (0.5% y 2.5%) respectivamente, revisión de las anastomosis (5.9%), seroma (4%), necrosis grasa (12.9%) o infección (1.8%) (5). Ante la probabilidad de una necrosis del colgajo la situación ideal sería haber preservado el tejido abdominal suficiente para un segundo colgajo.

Usualmente en una reconstrucción mamaria unilateral con tejido abdominal, las zonas del colgajo que no son utilizadas, de cómo la Hartrampf IV y parte de la zona III, son desechadas6 , por lo cual este tejido no podrá ser utilizado nuevamente en caso de que la paciente requiera una nueva reconstrucción. Será necesaria una nueva área donante o la utilización de otro método de reconstrucción mamario, como los implantes.

El colgajo de piel abdominal inferior permite la disección de un pedículo vascular independiente a cada lado, dejando realizar varias combinaciones, DIEP/DIEP, DIEP/SIEA, SIEA/SIEA, al separar estos colgajos por la mitad. Esto convierte al colgajo en una opción ideal para reconstrucciones mamarias bilaterales simultáneas sin la morbilidad del área donante que se produce con un colgajo TRAM bilateral(7) .

La reconstrucción bilateral con tejido autólogo es el método de elección sobre todo en pacientes con senos pequeños o de moderado tamaño. Sin embargo tiene más riesgo de complicaciones que las reconstrucciones mamarias unilaterales(8) . Algunos estudios plantean que la tasa de reoperaciones aumenta en 50% por cada hora adicional por encima de las 4 horas, enfatizando la fatiga del cirujano como una de las causantes(9) .

La reconstrucción mamaria bilateral con dos colgajos libres del abdomen realizados el mismo día, aunque posible, exige condiciones especiales de logística, dos equipos de microcirugía entrenados llevando a aumento del tiempo quirúrgico, sangrado y morbilidad. En nuestro medio la reconstrucción bilateral microquirúrgica es excepcional por su extensión y complejidad.

Como método para preservar tejido ante un eventual fallo o con el fin de hacer la reconstrucción bilateral en dos etapas, usando como única área donante el abdomen, se describe la experiencia de conservación de medio hipogastrio para uso en un segundo colgajo libre.

 

Materiales y métodos

Se describen 9 casos en los que se usó la técnica de reconstrucción con medio abdomen inferior y se preservó la otra mitad para uso eventual en un segundo tiempo (Tabla 1).

 

Técnica operatoria:

se demarca una elipse de piel y tejido subcutáneo desde el ombligo hasta el pliegue abdominal inferior y de una espina ilíaca anterosuperior a la otra, haciendo un corte epidérmico por rayado hasta la dermis con una aguja hipodérmica número 18, lo que deja una cicatriz visible por varios meses. Se eleva y transfiere a la mama en el pedículo seleccionado superficial o profundo. Solo la mitad de la elipse marcada consistente en un triángulo con base en la línea media abdominal. Sin hacer disección cortante para conservar las perforantes en el epigastrio, se hacen túneles en el lado operado por arriba del ombligo con cánula de liposucción de 5 mm de diámetro o con los dedos entre la fascia muscular y el tejido graso. El defecto es cerrado primariamente por planos entre los bordes superior e inferior de la incisión. Esto genera desplazamiento inferior del ombligo y una gran oreja de perro con redundancia tisular en el hemiabdomen conservado. Para facilitar el cierre de la herida el muñón o tallo umbilical puede ser despegado de la pared, cerrando directamente con suturas el anillo umbilical.

En un segundo tiempo operatorio se puede elevar un segundo colgajo del lado no operado o simplemente se retira la redundancia de piel y grasa usando como guía la cicatriz dejada por la marcación con aguja. Se cierra entonces la segunda zona donante por afrontamiento directo y en algunos casos con disección roma de los dedos y cánula.

El ombligo amputado, se recrea en una posición ideal en la línea media por neoumbilicoplastia en U invertida con un pequeño injerto de piel sobre la fascia10-12 (Figura 1).


Resultados

Se realizaron 12 colgajos libres en 9 pacientes. 3 colgajos DIEP del tejido preservado como banco en el hemiabdomen no operado. No se describieron dificultades técnicas ni complicaciones en la disección del segundo colgajo. Las razones para usar el colgajo en banco fueron:

- Reconstrucción bilateral inmediata, diferimiento por logística (Caso 1. Figura 2).

- Reconstrucción unilateral inmediata con necrosis del colgajo nativo de mastectomía (Caso 2. Figura 3).

- Reconstrucción inmediata con necrosis del primer colgajo DIEP (Caso 3. Figuras 4 y 5).

En 4 casos de reconstrucción con la arteria epigástrica inferior superficial con la que hay más dificultad técnica, variedad anatómica y la curva de aprendizaje es más empinada, se decidió preservar el otro hemiabdomen, como medida de seguridad ante la posibilidad de necrosis del primer colgajo (Figura 6).

En 2 de los 9 casos descritos el colgajo preservado se descartó durante el segundo tiempo de reconstrucción del complejo areola pezón y mastopexia contralateral, debido a la buena evolución del colgajo inicial.

Figura 1. A. Izquierda disección de colgajo SIEA derecho. B. Transferido el colgajo a la mama derecha se ve aspecto al final de cirugía, se ha cerrado el abdomen preservando los tejidos del hipogastrio izquierdo para eventual re-uso. C. Apariencia final después de un segundo tiempo con remodelación abdominal cierre primario y neoumbilicoplastia.

 

Figura 2. Reconstrucción mamaria bilateral inmediata; preservación de piel y complejos areola pezón; reconstrucción con colgajo DIEP en 2 estadíos. A. Imagen previa con el primer colgajo DIEP. B. Segundo colgajo DIEP tomado del "banco" abdominal derecho. C. Resultado final.


Figura 3. Reconstrucción mamaria unilateral inmediata; preservación de piel; reconstrucción con colgajo SIEA. A.Necrosis del colgajo nativo de mastectomía, el tejido preservado del hemiabdomen derecho va a ser usado en el segundo procedimiento de rescate. B. Después de desbridamiento y un segundo colgajo DIEP con mastopexia contralateral y reconstrucción CAP.


Figura 4. Caso 3. Reconstrucción mamaria unilateral inmediata con colgajo DIEP. A. Imagen previa al primer colgajo DIEP. B. Día 7 posoperatorio, necrosis por fallo arterial, se ha preservado el hemiabdomen derecho. C. Reconstrucción inmediata con un segundo DIEP libre, cierre primario abdominal y neoumbilicoplastia.


Figura 5. Caso 3. Neoumbilicoplastia, en el mismo caso de la paciente de la Figura 4. A. Después del cierre abdominal se determina la posición umbilical. B. Umbilicoplastia. C. Estado posoperatorio a las 5 semanas.


Figura 6. Caso 6. Reconstrucción unilateral diferida con colgajo SIEA. A. Colgajo elevado. B. Transferencia microquirúrgica y preservación de hipogastrio contralateral por cierre abdominal directo. C. Estado posoperatorio a las 8 semanas. Paciente sin seguimiento adicional.

 

Una paciente (caso 9), espera reconstrucción definitiva de la otra mama. Los casos 6, 7 y 8 tienen hasta el último control en consulta externa, colgajo redundante con abultamiento asimétrico del abdomen, pero se han perdido de seguimiento y se desconoce su estado actual.

5 pacientes han completado la reconstrucción con buen resultado mamario y donante abdominal con apariencia de abdominoplastia convencional, destacándose la ubicación baja de la cicatriz y ombligo de buena forma y posición.

En todos los casos fue posible el cierre directo de la zona donante del primer colgajo, aún en una paciente delgada y con poca laxitud de piel abdominal (Figura 7). La técnica fue simple con o sin despegamiento del tallo umbilical y disección roma asistida por cánula o con los dedos; en ningún caso hubo necrosis o dehiscencia después de la primera o segunda cirugía (Figura 8).

Figura 7. A. Paciente delgada con poca redundancia de piel y cicatriz en la línea media. Se diseca un colgajo DIEP izquierdo para reconstrucción unilateral. B. El cierre de la zona donante es posible, preservando un segundo colgajo para eventual uso ante fallo o necesitad de más volumen.

 

Figura 8. Caso 9. Reconstrucción unilateral diferida con colgajo DIEP derecho. A. Colgajo elevado listo para transferencia. B. No se hace disección cortante en el epigastrio. C. Cierre directo del defecto donante sin disección del colgajo.

 

Discusión

El número de mastectomías bilaterales ha venido en aumento, y posiblemente se incremente más con el advenimiento de la mastectomía reductora de riesgo(13,14.)

La reconstrucción mamaria bilateral puede realizarse de manera sincrónica o asincrónica, cuando se reconstruyen ambas mamas en tiempos diferentes. En caso de reconstrucciones convencionales con tejido abdominal, la parte del colgajo que no es utilizada en el primer tiempo es desechada, obligando a la utilización de otros métodos reconstructivos u otras áreas donantes para la reconstrucción de la segunda mama. En estos casos, lograr la simetría de ambas mamas reconstruidas puede ser difícil, por lo tanto en los que van a requerir reconstrucción mamaria bilateral, lo ideal si se cuenta con dos equipos y el estado del paciente lo permite, sería la reconstrucción simultánea con tejidos similares(15).

Aunque la reconstrucción bilateral el mismo día es posible por parte de grupos experimentados(16), otras veces, por razones de logística o falta de personal entrenado no es posible realizarlas de manera simultánea, por ello la preservación transitoria de un tejido con similares características, solucionaría este inconveniente, agregando las ventajas estéticas en el área donante definitiva.

La viabilidad del colgajo nativo de la mastectomía es un problema al que se le han buscado soluciones pero se sigue presentando hasta en 30% de las mastectomías, siendo bastante difícil resolverlo cuando no se tienen áreas donantes adicionales(17-20). Igualmente la disección de perforantes ha incrementado el número de fallas vasculares dentro del mismo colgajo con necrosis parciales y necrosis grasas que pueden requerir tejidos autólogos para reconstrucciones secundarias(21). La radioterapia por otro lado podría tener efectos sobre la piel y volumen de la mama reconstruida, caso en el que también sería benéfico haber preservado tejidos para resolver el problema(22).

A pesar de que el colgajo microvascular continúa siendo la primera opción en reconstrucción mamaria, existen factores que predicen probabilidades de fallo de estos colgajos(23), haciendo necesario un plan B, ya sea en la reconstrucción primaria o en la reconstrucción del seno contralateral diferida en las situaciones que lo requieran(24).

Previamente se ha descrito un caso con una técnica para preservar la mitad del abdomen con el fin de realizar una reconstrucción mamaria bilateral por estadios, siendo de gran utilidad, especialmente en equipos que solo cuentan con un cirujano plástico capacitado para este tipo de procedimientos(25). En esta descripción el hemiabdomen que no se utiliza en el procedimiento inicial requiere la disección de las perforantes del colgajo y avance sobre el defecto abdominal en forma de V en Y.

Este procedimiento tiene como ventajas: el diferimiento del colgajo del hemiabdomen y un mejor resultado esté- tico transitorio mientras el colgajo vuelve a ser elevado; sin embargo consume tiempo quirúrgico al ser necesaria la disección de las perforantes, lo cual a su vez conlleva al riesgo de lesionarlas. En este reporte no se muestra el resultado final al elevar el segundo colgajo.

En una serie de 4 casos de reconstrucción mamaria unilateral con colgajo DIEP, el hemiabdomen no usado fue enterrado bajo el cierre del abdomen para ser usado en caso de falla del colgajo inicial(26). Se consideró únicamente el uso cuando el colgajo primario DIEP o SIEA presentaba cambios intraoperatorios que sugerían un posible fallo o en casos donde el área receptora tenía cambios severos por radiación. Utilizando el hemiabdomen contralateral como bote salvavidas, no se realizó la disección de las perforantes del colgajo secundario, sin embargo esto produjo la necesidad de una disección muy amplia en el epigastrio para que el cierre fuera posible al sobreponer el colgajo abdominal al volumen del colgajo que quedaba enterrado. Este cierre abdominal obligatoriamente tuvo que ser abierto en días sucesivos para desenterrar el colgajo. En otros eventos se utilizó también el colgajo sepultado pero se desepitelizó para usarlo en un caso de necrosis de colgajo primario(27).

Una ventaja es que al no disecar las perforantes del colgajo secundario, puede ser usado con técnica microquirúrgica o como un TRAM pediculado. De los cuatro pacientes, en tres se descartó el colgajo enterrado y en el cuarto se omitió el DIEP inicial y se utilizó el colgajo contralateral como un TRAM pediculado. El promedio de días en los cuales se realizó el nuevo procedimiento quirúrgico fue de 3.8 días, recomendándose usar primero el colgajo ipsilateral en caso de que los vasos mamarios internos estuvieran disponibles para poder usar el colgajo contralateral pediculado si fuere necesario.

En 2010 se describe un caso en el cual utilizaron el colgajo hemiabdominal contralateral como opción secundaria en una paciente con alto riesgo de recidiva de un tumor torácico, para permitir el cierre del área donante lo avanzan en forma de colgajo V en Y hacia la parte central del abdomen, describiendo casos similares desde 1999(28, 29) aunque otros autores reclaman haberlo hecho con anterioridad(30).

En 2017 es publicado un estudio con 84 pacientes catalogados como de alto riesgo de falla microvascular en los cuales se preserva un hemiabdomen por 48 horas(31). El área donante del primer colgajo es dejada abierta con un sistema al vacío; pasadas las 48 horas se evalúa la viabilidad del colgajo DIEP/SIEA. En 9 pacientes con falla vascular o necrosis del colgajo se elevó el colgajo abdominal preservado como un colgajo TRAM supercargado, con la salvedad del procedimiento reconstructivo para la paciente. Sin embargo el no cierre del área donante y la necesidad de utilización del sistema al vacío, hace que este técnica pierda utilidad en pacientes con reconstrucción bilateral, debido a la necesidad de realizar el segundo procedimiento de una manera temprana. La técnica descrita en este artículo fue presentada en 2013 en un congreso internacional de microcirugía(32). describiendo la posibilidad de preservar la otra mitad del abdomen después de la elevación de un colgajo DIEP/ SIEA para ser utilizado posteriormente como salvamento en caso de necrosis parcial o total del primer colgajo, o del colgajo de la mastectomía y como un segundo colgajo en reconstrucciones mamarias bilaterales realizadas por estadíos. Otros potenciales usos mencionados fueron el tejido como banco para recidivas locales en casos avanzados, o para corregir estéticamente defectos de volumen por necrosis grasa o contracción secundaria a radioterapia.

Se consideran como ventajas adicionales la mayor seguridad y buenos resultados en los ambientes acadé- micos donde se realiza entrenamiento, mientras se alcanza un buen nivel en la curva de aprendizaje, en especial con el colgajo SIEA.

Hasta no estar seguros de la vitalidad de la reconstrucción con colgajo libre del abdomen, suena lógico preservar la otra mitad como método de rescate, en una ampliación de los conceptos de “no quemar las naves”, “no quemar los puentes”33 o “tener un bote salvavidas” que evite “puntos de no retorno” en cirugía, teniendo una segunda alternativa.

El abultamiento antiestético de la preservación del colgajo puede ser aceptado por la paciente adecuadamente informada, sabiendo que las molestias serán transitorias y serán sobrepasadas por las potenciales ventajas

El uso de esta técnica de preservación de manera intuitiva permitió el tratamiento exitoso con resultados muy buenos en 5 de 9 pacientes. Sin embargo la falta de continuidad en el tratamiento y la dificultad de acceso administrativo a los servicios reconstructivos, hicieron que en esta serie se perdieran tres pacientes de las que se desconoce su estado actual, es posible que estén insatisfechas con el abultamiento asimétrico de su abdomen pero probablemente conservan la posibilidad de una nueva reconstrucción con un segundo colgajo (Figura 9).

Figura 9. Caso 8. Reconstrucción unilateral diferida con colgajo DIEP derecho, fallido. A. Cicatriz en la línea media imagen antes de primer DIEP. B. Estado después del fallo intraoperatorio, semana 8. Se preserva intacta la posibilidad de una segunda reconstrucción. Paciente sin seguimiento adicional, perdida por trámites administrativos.


Conclusiones

La preservación de la mitad de la zona donante del hipogastrio para un segundo colgajo libre es posible, dando seguridad de conservación de tejidos para un segundo uso, aunque durante la etapa intermedia antes del segundo colgajo o la remodelación, la apariencia abdominal no es aceptable, pero finalmente los beneficios pueden ser superiores en casos seleccionados.

La técnica y experiencia que se describe tiene varias ventajas que potencializan su uso clínico:

1. Permite ahorrar más tiempo quirúrgico ya que no es necesario realizar disecciones adicionales de las perforantes del colgajo a preservar.

2. No requiere dispositivos, ni disecciones de grandes áreas para cerrar el área donante del primer colgajo.

3. No presenta limitaciones de tiempo para elevar el segundo colgajo abdominal, ya que el área donante del primer colgajo es cerrada de manera primaria y el colgajo preservado no queda enterrado en el área abdominal, permitiendo la utilización del segundo colgajo meses o incluso años después del primer colgajo.

4. La marcación previa de las incisiones permite un levantamiento o resección fácil, rápida y directa para lograr simetría con el lado ya cerrado, con el resultado estético óptimo de una abdominoplastia convencional.

5. La neoumbilicoplastia permite forma y ubicación ideal del ombligo dando un abdomen de apariencia estética.

 

Palabras clave

HemiDIEP, reconstrucción mamaria, colgajo libre de perforantes de la arteria epigástrica inferior, microcirugía, cirugía por etapas, abdominoplastia.

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