Colgajo retroauricular extendido para la reconstrucción de defectos de la región preauricular y región anterior del pabellón auricular.

ANDRÉS FERRÉO MORALES

Resumen

Resumen

Cuando se presentan defectos de cobertura en el pabellón auricular así como de la región pre-auricular, ocasionados por la resección de tumores malignos, se requiere de una cobertura con características especiales de piel delgada, no pilosa y de color similar al sitio del defecto. En esta investigación se presenta la aplicación del colgajo extendido de la región retroauricular, para la reconstrucción de defectos del pabellón auricular y la región pre-auricular. El desarrollo de este colgajo está basado en la revisión de publicaciones que han estudiado los planos anatómicos y la vascularización de esta región. Se trata de un nuevo colgajo, fundamentado en principios anatómicos conocidos. Se presentan dos casos de un total de ocho pacientes operados.

Materiales y métodos: Durante un periodo de 7 años se ha realizado la reconstrucción de defectos por cáncer, del pabellón auricular en 8 pacientes, con un seguimiento entre 4 meses y 7 años. Los colgajos se han extendido hasta la base de implantación del lóbulo auricular, para dar cobertura a defectos de la región pre-auricular en 4 pacientes, y en otros 4 a la superficie anterior del pabellón auricular.

Resultados: Se obtuvo una cobertura adecuada, estable, con excelentes resultados estéticos para defectos de la región anterior del pabellón auricular y de la región pre-auricular. No se presentaron áreas de necrosis o pérdida de los colgajos.

 

Abstract

When coverage defects are present in the atrial appendage and in the pre-auricular region caused by malignant tumors resection, special coverage issues of thin, non-hairy skin, similar of the defect site is required... This article presents the application of the extended retroauricular flap, for the reconstruction of defects of the ear and the pre-auricular area. The development of this flap is based on the review of publications that have studied the anatomical planes and the vascularization of this region. It is a new flap, reasoned on known anatomical principles. Thera have present two cases from a total of eight patients operated.

Materials and methods: Reconstruction of defects due to cancer of the ear has been done in 8 patients with a follow-up between 4 months and 7 years over a period of 7 years. Flaps have been extended in height to the base of implantation of the ear lobe, to cover 4 patients with defects in the pre-auricular region and in 4 other on the anterior surface of the ear.

Results: Adequate and stable coverage was obtained with excellent aesthetic results for defects in the anterior region of the ear and preauricular regions. There were no areas of necrosis or loss of the flaps.

 

Introducción

La reconstrucción de defectos del pabellón auricular y de la región preauricular, representa un reto frecuente para el cirujano plástico. Aunque en muchas ocasiones es posible realizar la reconstrucción de defectos de la región anterior delpabellón auricular con injertos de piel,

los resultados estéticos obtenidos suelen ser pobres, o, en caso de quedar el cartílago expuesto, no es posible realizar la cobertura con injertos. En diversos casos se ofrecen alternativas parcialmente mutilantes, mediante la resección parcial de segmentos del pabellón auricular para dar cobertura con la piel posterior de la oreja.En el caso de los defectos de la piel pre-auricular, con frecuencia se realiza la disección de esta de la región preauricular y el avance de la piel, para dar cobertura al defecto, lo cual ocasiona la presencia de piel “pilosa” que se puede extender hasta el tragus auricular, causando una molestia permanente para el paciente así como un resultado esté- tico desfavorable.

Para la reconstrucción de los defectos del pabellón auricular y la región preauricular se requiere de piel delgada, no pilosa, bien vascularizada y estable. Debido a su proximidad, la piel de la región retroauricular ofrece estas características y la posibilidad de realizar la cobertura de defectos extensos de la región pre-auricular en un tiempo quirúrgico y la reconstrucción de estos en dos tiempos quirúrgicos.

Debido al gran tamaño que se logra al extender el colgajo a la piel de la región retroauricular y a la región pos-auricular, se puede afirmar que el colgajo retroauricular se puede tener en cuenta para la reconstrucción auricular, como una herramienta equivalente al colgajo frontal para la reconstrucción nasal.

 

Anatomía pertinente

Al referirse a la región ubicada por detrás del pabellón auricular, deben definirse dos regiones:

1. La Región Auricular Posterior (RAP), la cual corresponde a la superficie posterior del pabellón auricular, constituida por piel delgada. Se extiende desde el surco auriculocefálico hasta el reborde posterior del Hélix del pabellón auricular.

2. La Región Retroauricular (RRA), de mayor espesor que la RAP, se encuentra ubicada por detrás del pabellón auricular, limitada anteriormente por el surco auriculocefálico (SAC), constituida por piel delgada no pilosa, la cual se extiende en dirección posterior hasta la unión con la línea de inserción pilosa en el límite con el cuero cabelludo (ver Figura 1).

Figura 1. Planos de la región auricular posterior. Esta región se define como la superficie posterior del pabellón auricular.

 

Planos y fascias

La anatomía de los planos y fascias de la RRA, SAC y RAP, fue ampliamente descrita por Shokrollahi y Cols(1) . La región auricular posterior (RAP), de superficial a profundo comprende la piel, el tejido celular sub-cutáneo, la fascia, (constituida por un tejido fibro-graso delgado, sobre esta reposan los vasos y nervios), el pericondrio y el cartílago auricular(Figura 1).

La anatomía de la RRA, es algo más compleja, y está constituida de lo superficial a lo profundo por la piel, el tejido celular subcutáneo, bajo el cual se encuentran tres planos fasciales: a. La más superficial es la fascia temporal superficial, una capa delgada, elástica, que se hace caudalmente más gruesa y resistente, constituyendo la llamada fascia mastoidea superficial. En esta fascia se encuentran los vasos y nervios, y en su profundidad está el músculo auricular posterior, que marca el límite entre fascia temporal superficial a la porción más cefálica al músculo y fascia mastoidea superficial a la porción caudal al músculo. b. La fascia Intermedia: se encuentra bajo la anterior, conocida como la “Fascia Innominada”, en la porción más cefálica y en su parte caudal corresponde a la fascia mastoidea profunda. c. La fascia profunda: continuando en profundidad se identifica la fascia temporal profunda recubriendo al músculo temporal(Figura 2)

Figura 2. Planos de la región retroauricular. Esta región está ubicada por detrás del pabellón auricular.

 

Anatomía vascular

La vascularización de la región retroauricular (RRA), el surco auriculocefálico (SAC) y la región auricular posterior (RAP), tiene su origen en la porción superior, en la arteria temporal superficial y en la región inferior, en la arteria auricular posterior, las dos, ramas de la carótida externa:

Vascularización de la porción superior: va de la arteria temporal superficial a la altura de la raíz del hélix emerge una rama constante(2) , la arteria auricular superior, de 0,8 mm a 0,9 mm.(3) Esta desciende, dirigiéndose en dirección desde su origen en la arteria temporal superficial y luego en el surco auriculocefálico hacia el retroauricular, dando ramas anteriores para la región auricular posterior y ramas posteriores para la región retroauricular.(1-5).

Vascularización de la porción inferior: la arteria auricular posterior, es la tercera rama posterior de la arteria carótida externa, con un diámetro de 0,7 mm a 1,2 mm, asciende en un curso entre la mastoides y al surco auriculocefálico (SAC).(6,7)

Arcada vascular retroauricular: en diferentes estudios se ha establecido la presencia de anastomosis entre la arteria temporal superficial y la arteria temporal profunda por medio de la arteria auricular superior, (1-5) constituyéndose como el eje central del cual emerge una rica arcada vascular constituida por las ramas superior, media e inferior(4) , de ramas vasculares anteriores y posteriores, las que van a asegurar la vascularización de las regiones retroauricular y auricular posterior. De esta forma, la arcada vascular retroauricular, aporta la vascularización de la zona, apoyada en un eje central que se puede establecer en el pedículo superior de la arteria auricular superior, o, en un pedículo inferior basado en la arteria auricular posterior.

 

Colgajo retroauricular extendido

Con base en el conocimiento de la vascularización de la región retroauricular (RRA) y región auricular posterior (RAP), se han publicado múltiples colgajos para la reconstrucción del pabellón auricular, basados en su pedículo superior de la arteria auricular superior, y en su pedículo inferior, de la arteria auricular posterior,(2-14) e incluso su aplicación como colgajos libres(7).

Este estudio se ha realizado teniendo en cuenta el conocimiento expuesto, sobre la reconstrucción de defectos de cobertura del pabellón auricular, basados en el pedículo superior de la “arcada retro-auricular, extendiendo el territorio del colgajo a la altura del angiosoma de la arteria auricular posterior(6) , llevando el diseño del colgajo hasta la altura de la base de implantación del lóbulo de la oreja.

 

Materiales y métodos

Entre los años 2009 a 2017, se han realizado 8 colgajos extendidos de la arcada retro-auricular, basados en el pedículo superior de la arteria auricular superior, los cuales se han extendido en altura hasta la base de implantación del lóbulo auricular. No se presentaron casos de necrosis parcial o total del colgajo, se hizo seguimiento de los pacientes entre 4 meses y 7 años.

Se diseñaron dos tipos de colgajo:

Colgajo para la reconstrucción de la piel de la región pre-auricular:

se realiza en un solo tiempo quirúrgico (excepto en casos de requerirse colgajos muy extensos). Este brinda cobertura para la piel “no pilosa” de la región preauricular; ofrece adecuada cobertura, delgada, de color y textura similares. El colgajo más extenso utilizado fue de 7 x 3,5 cm, tomado del pedículo superior de la región retroauricular.

Colgajo para la superficie anterior del pabellón auricular:

se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo se reseca la lesión con márgenes oncológicos y se rota el colgajo para dar cobertura al defecto. En un segundo tiempo se realiza la sección del pedículo. Inicialmente se descartaba el tejido del pedículo. Posteriormente, en los colgajos amplios al detectar la deformidad residual de asimetría de proyección de los pabellones auriculares se comenzó a reposicionar el pedículo en el surco retroauricular para mejorar la proyección del pabellón auricular.

 

Casos clínicos

En la Tabla 1 se presenta un resumen de los casos operados, con su indicación, localización y seguimiento. A continuación se presentan dos casos: Caso 1: colgajo para la cobertura de la región pre-auricular. Caso 2: colgajo para la cobertura de la región anterior del pabellón auricular.

 

Caso 1.

Figura 3. Cobertura de defecto de la región pre-auricular. Paciente masculino de 69 años, presenta lesión preauricular izquierda. Se le tomó biopsia, reportando carcinoma basocelular de patrón nodular. Se lleva a cirugía, se realiza resección de la lesión con margen de 6 mm. En la Figura 3A se observa el defecto de la resección. Se diseña colgajo retroauricular de pedículo superior basado en la arteria auricular. Elevación de colgajo (Figura 3B), rotación del colgajo (Figura 3C) y cobertura del defecto (Figura 3D). Se obtiene reporte de patología de márgenes de resección laterales y profundo libres de tumor. El resultado a 5 años posoperatorio se observa en las figuras 3E y 3F.

Figura 3. Caso 1. Paciente con carcinoma basocelular en región pre-auricular izquierda. A. Resección de la lesión. B. Elevación de colgajo retroauricular. C. Colgajo retroauricular elevado. D. Cobertura del defecto. E. Posoperaotio a los 5 años F. Posoperatorio a los 5 años.


Caso 2.

Figura 4. Cobertura de defecto de la superficie anterior del pabellón auricular. Paciente masculino de 49 años, presenta lesión en superficie anterior del pabellón auricular izquierdo. Se tomó biopsia reportando carcinoma basocelular de patrón nodular infiltrante (Figura 4A). Se realiza resección con margen de 6 mm, incluye el segmento de cartílago auricular adherido al tumor Figura 4B). Se hace diseño, elevación y rotación de colgajo retroauricular extendido (Figura 4C) y se da cobertura al defecto (Figura 4D). Se obtienen márgenes de resección laterales y profundo negativos para tumor. Se observa el aspecto del colgajo un mes posoperatorio (Figura 4D). Se realiza segundo tiempo de sección del pedículo, el cual se reposiciona en el surco retro-auricular para mejorar la proyección del pabellón auricular. Se observa el resultado 2 años posoperatorio (Figuras 4E y 4F). Adecuada cobertura, estable, con excelente resultado estético.

Figura 4. Caso 2. Paciente con carcinoma basocelular en región auricular izquierda. A. Aspecto de la lesión. B. Margen de resección de 6 mm. C. Aspecto del defecto después de resecada la lesión. D. Colgajo retroauricular elevado. E. Colgajo retroauricular en posición. F. Posoperatorio de la reconstrucción.

 

 


Conclusiones

La aplicación del colgajo retro-auricular extendido constituye una herramienta de gran utilidad para la reconstrucción de defectos del pabellón auricular y la región pre-auricular, debido a su seguridad, su anatomía vascular constante y la experiencia clínica. Se considera que es una herramienta similar al colgajo frontal para la reconstrucción nasal. El colgajo puede ser realizado en un solo tiempo quirúrgico en los casos de cobertura de defectos de la región pre-auricular. Para la superficie anterior del pabellón auricular se recomienda realizar dos tiempos quirúrgicos, teniendo en cuenta que en el segundo tiempo durante la sección del pedículo, se realice la reposición del tejido al surco auriculocefálico, con el fin de mejorar la proyección del pabellón auricular.

 

 

Palabras clave

colgajo retroauricular, reconstrucción auricular, cáncer de piel.

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Referencias

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