La reconstrucción del pie continúa siendo una de los mayores retos para el cirujano plástico reconstructivo, ya que cada zona presenta necesidades especiales con respecto al grosor de la piel, la sensibilidad protectora y la posibilidad de soportar peso. El área plantar cuenta con un cubrimiento altamente especializado, con un cojinete graso subcutáneo que amortigua el peso corporal, una epidermis gruesa y resistente, un alto grado de sensibilidad protectora y múltiples uniones fibrosas de la dermis a la fascia plantar que proveen estabilidad para la marcha. El talón como zona de apoyo debe ser idealmente cubierto con una piel que conserve todas estas características. Una excelente opción es usar piel plantar de una zona que no sea de apoyo, para disminuir al mínimo la morbilidad en el área donante. El colgajo plantar medial cumple con la mayoría de estos requisitos, lo que lo convierte en una excelente alternativa de cubrimiento en estos casos. En este artículo se presenta una revisión de la anatomía quirúrgica relevante y la experiencia con un caso ejemplarizante que se resolvió exitosamente con la utilización de este colgajo.

Abstract

Foot reconstruction continues to be one of the greatest challenges for the reconstructive plastic surgeon, as each area has special needs regarding skin thickness, protective sensitivity and the possibility of weight bearing. The plantar area has a highly specialized covering, with a subcutaneous fat bearing that cushions body weight, a thick and resistant epidermis, a high degree of protective sensitivity, and multiple fibrous attachments from the dermis to the plantar fascia that provide stability for March. The heel as a support area should ideally be covered with a skin that retains all these characteristics, and an excellent option is to use plantar skin from a non-supporting area to minimize morbidity in the donor area. The medial plantar flap meets most of these requirements, making it an excellent alternative for coverage in these cases. In this article present a review of the relevant surgical anatomy and experience with an exemplary case that was successfully resolved with the use of this flap.

Anatomía quirúrgica

La arteria tibial posterior se divide en dos ramas terminales aproximadamente, 3 cm por debajo del maléolo interno: las arterias plantar lateral y plantar medial.

1. La arteria plantar lateral se dirige en forma oblicua hacia la porción lateral de la planta, ubicándose en el septum entre los músculos flexor digitorum brevis y abductor digiti minimi; esta porción oblicua da origen a múltiples ramas mediales y laterales que se combinan con ramas provenientes de la arteria dorsal pedia para formar un rico plexo subcutáneo plantar proximal. A nivel de la cabeza de los metatarsianos se dirige nuevamente hacia la medial en forma transversa, dando origen a las 4 arterias interóseas plantares, y forma en su porción distal el arco plantar al unirse con la rama plantar profunda de la arteria dorsal pedia.

2. La arteria plantar medial tiene un curso más directo hacia la región medio-plantar, donde se ubica en el septum entre los músculos abductor hallucis y flexor digitorum brevis, y continúa su recorrido hacia el primer espacio interdigital, donde presenta un calibre menor.1 Esta arteria contribuye en menor proporción al plexo subcutáneo plantar proximal y al arco plantar, pero constituye la principal fuente de irrigación del aspecto medial de la planta en la zona que no soporta peso. La integridad del arco plantar permite el sacrificio de las arterias plantares principales sin comprometer la circulación plantar distal.(2)

De manera similar, el nervio tibial se divide 1 a 3 cm por debajo del maléolo medial en nervios plantar medial y plantar lateral.(3) El nervio plantar medial, el mayor de los dos, cursa por el septum entre los músculos flexor digitorum brevis y abductor hallucis, a los cuales inerva, y da dos a tres ramas fasciales y articulares. Justo después de emerger por el septum intermuscular, en el área medio-plantar, se divide en dos ramas terminales(5) : la rama medial inerva el aspecto medial del hallux; la rama lateral inerva el aspecto medial de la planta y da tres troncos comunes para los 1°, 2° y 3° espacios interdigitales, el tercero de los cuales recibe una rama comunicante del nervio plantar lateral.3 El nervio plantar lateral acompaña en su trayecto a la arteria que lleva su mismo nombre, ubicándose medial a esta, y se divide en un ramo profundo motor y un ramo superficial sensitivo que inerva el 4° espacio interdigital y el aspecto lateral del 5° artejo.

La piel plantar tiene unas características especiales que permiten que soporte peso y que esté firmemente adherida a la aponeurosis plantar para prevenir el deslizamiento. Es una piel gruesa, y la grasa subcutánea está atravesada por múltiples septos fibrosos que se comunican con la aponeurosis plantar, la cual se une en su extremo posterior al calcáneo, y su extremo anterior se divide en cuatro bandas que se adhieren a la cabeza de los metatarsianos por medio de septos fibrosos. Finalmente se insertan en la base de las falanges, por su cara medial. La piel de la región plantar medial, aunque no soporta peso, tiene las mismas características, lo que la hace ideal para cubrir defectos plantares en otras regiones que sí soportan peso, como el talón. Para elevar esta piel en un plano subfascial, es necesario dividir todas sus adherencias a la aponeurosis plantar.(1)

Caso clínico

Se presentó al Hospital Militar Central de Bogotá, un paciente masculino de 59 años con una lesión de un año de evolución en la región plantar del talón derecho, hiperpigmentada e hiperqueratósica, asociada a una adenopatía en región inguinal derecha. Con impresión diagnóstica de melanoma maligno, fue inicialmente manejado por el servicio de Cirugía Oncológica, quienes realizaron resección amplia de la lesión con margen clínico de 2 cm y vaciamiento ganglionar inguinal derecho. La patología del espécimen quirúrgico fue reportada como Melanoma Lentiginoso Acral. Como resultado el paciente presentó un defecto de cubrimiento de 5 x 6 cm sobre el área de apoyo del talón, (Figuras 1, 2, 3) a la cual dos días después se le realizó cubrimiento con un colgajo plantar medial ipsilateral neurotizado, con la técnica descrita a continuación.

Figura 1. Lesión nodular hiperpigmentada e hiperqueratósica en la región plantar del talón derecho, altamente sugestiva de melanoma maligno.

Figura 2. Pieza quirúrgica resultante de la resección de la lesión con margen clínico de 2 cm. El estudio histopatológico reportó melanoma lentiginoso acral.

Figura 3. Defecto de cobertura de 5 x 6 cm sobre el área de apoyo del talón, secundario a la resección de la lesión.

Técnica quirúrgica

Se realiza la medición del defecto y la marcación del colgajo en la región medio-plantar así: el eje mayor debe estar orientado longitudinalmente, paralelo a la arteria plantar medial; en la mayoría de los casos esta se encuentra hacia el borde medial del colgajo, cuyo límite es la tuberosidad del hueso navicular en el dorso del pie. El margen lateral del colgajo no debe incluir la piel que soporta peso. El extremo proximal del colgajo, por su borde medial, inicia 3 cm posteroinferior al maléolo interno. El límite distal se encuentra 2 cm por detrás de la cabeza de los metatarsianos (Figura 4).

Figura 4. Marcación del colgajo según medición del defecto; eje mayor orientado longitudinalmente, paralelo a la arteria plantar medial (líneas azules). El área sombreada (verde) muestra los límites potenciales del colgajo: límite medial, tuberosidad del hueso navicular en el dorso del pie; límite lateral, piel que soporta peso; límite proximal: 3 cm posteroinferior al maléolo interno; límite distal: 2 cm por detrás de la cabeza de los metatarsianos.

La primera parte de la cirugía se realiza con torniquete, previa expresión venosa, para permitir una adecuada visualización de las estructuras neurovasculares. En primer lugar se realiza la incisión del margen medial del colgajo, y se profundiza hasta incidir la fascia del músculo abductor hallucis. La disección continúa lateralmente sobre el músculo hasta encontrar el septum entre este y el flexor digitorum brevis, por medio del cual se continúa en un plano profundo hacia el nivel de los metatarsianos. El abductor hallucis se retrae medialmente para visualizar el paquete neurovascular plantar medial, que se observa mejor cerca al extremo proximal del septum. El siguiente paso es visualizar la bifurcación de la arteria tibial posterior. La disección proximal del paquete neurovascular requiere la división del origen del abductor hallucis y las ramas vasculares para este, con lo que se alcanza una longitud del pedículo de 4 a 5 cm. En caso de requerir un pedículo más largo para la transposición libre de tensión o para la transferencia como colgajo libre, puede dividirse el origen de la arteria plantar lateral para continuar la disección hacia la arteria tibial posterior(1) . Posteriormente se identifica la rama lateral del nervio plantar medial, que provee la inervación sensitiva al área medio-plantar. Esta rama cutánea puede separarse de la rama principal bajo magnificación con lupas, para ser incluida en el colgajo como uno sensitivo. En algunos casos, cuando dicha rama es confluente con el nervio plantar medial, puede ser necesaria una disección intraneural, para conservar la sensibilidad en el colgajo y en el área donante.(4) Las ramas más pequeñas del nervio plantar medial alrededor de la aponeurosis deben ser cortadas. Posteriormente se realiza la incisión en el borde distal del colgajo y se cortan las bandas distales de la aponeurosis plantar, teniendo cuidado de no lesionar los troncos nerviosos comunes para los artejos. Finalmente se realiza la incisión del borde lateral hasta incidir la aponeurosis. La disección ahora procede de lateral a medial sobre el músculo flexor digitorum brevis hasta el septum entre este y el abductor hallucis, incluyendo la aponeurosis en el colgajo. En este momento se divide la aponeurosis en su extremo proximal, obteniendo así el colgajo en isla disecado. Se efectúa la liberación del torniquete, verificando la adecuada perfusión y drenaje venoso del colgajo, y se realiza su transposición hacia el defecto regional. En caso de transferencia como colgajo libre, se ejecuta la ligadura del pedículo. Una vez en el área receptora, se sutura por planos dejando por debajo un dren conectado a succión, teniendo en cuenta que este no quede en contacto directo con el pedículo. El área donante se cubre con un injerto de piel de espesor parcial. Se inmoviliza la pierna con una férula por 5 días (Figuras 5, 6).

Figura 5. Colgajo plantar medial en isla completamente levantado y listo para su transposición. La flecha señala el pedículo neurovascular.

Figura 6. Transposición del colgajo para cubrimiento de defecto en el talón.

El paciente presentó adecuada evolución posoperatoria, sin complicaciones a corto ni mediano plazo asociadas con el procedimiento quirúrgico. Refirió presencia de sensibilidad táctil, térmica, vibratoria, nociceptiva y de presión en la piel del colgajo desde el posoperatorio inmediato, la cual conservó durante todo el período de seguimiento. Este recobró el apoyo del pie dos meses después del procedimiento, y la marcha asistida a los tres meses. Desafortunadamente el paciente falleció a los 6 meses debido a complicaciones sistémicas secundarias a melanoma metastásico (Figura 7).

Figura 7. Colgajo en posición cubriendo defecto en talón. Cubrimiento de área donante con injerto de piel de espesor parcial.

Discusión

El colgajo plantar medial fue descrito por primera vez en 1954 por Mir y Mir, quienes lo utilizaron para la cobertura de un defecto en el talón; desde entonces este se ha venido utilizando para la reconstrucción de múltiples defectos en el pie, ubicados en la región plantar lateral, el talón, la región medial del tobillo, e incluso la región dorso-medial del pie. Existen reportes de casos en los cuales la longitud del pedículo al hacer una disección amplia y superior hacia proximal en dirección retromaleolar, alcanza para defectos ubicados más hacia el dorso del pie.(5) Shanahan y McCarthy en 1979, Reiffel y col. en 1980 y Harrison y Morgan en 1981, publicaron descripciones más detalladas sobre un colgajo de la planta del pie pediculado sobre la base de la arteria y el nervio plantar medial. En 1983 Morrison y col. lo utilizaron como un colgajo libre sensitivo para cubrimiento de defectos del talón, e Inoue y col. y Lee y col., describieron su uso como colgajo libre con pedículo corto para la reconstrucción de artejos en pacientes con enfermedad vascular segmentaria.(6) Se han descrito también casos exitosos de su uso como colgajo libre para la reconstrucción de muñones de amputación y la región tenar en la mano dadas sus características de grosor, calidad de la piel y sensibilidad logra de manera adecuada la cobertura en la palma de la mano.(5)

Masquelet y Romana en 1990, e Ishikura y col. en 1995, reportaron su uso para la reconstrucción de defectos de los tejidos blandos del pie(7,8). Para cobertura local, ha sido exitosamente utilizado como colgajo en isla, o como colgajo de avance tipo V-Y con excelentes resultados y facilidad en la técnica de disección y avance, principalmente para cubrimiento de defectos del talón.(6,9,10) Se ha descrito también su uso como colgajo venoso para la reconstrucción de defectos de la superficie palmar de los dedos, con dificultades en la disección de la porción subcutánea distal de la vena, pero con resultados satisfactorios(11). Se puede utilizar como colgajo de flujo reverso para reconstrucción de defectos de la planta del antepie y también para la reconstrucción del primer metatarsiano en su porción dorsal; esta última opción es útil y práctica cuando la arteria dorsal del pie es de dudosa calidad(12-14).

El colgajo plantar medial es un colgajo versátil que puede ser utilizado para la cobertura de defectos de tamaño pequeño a moderado, con la ventaja de proporcionar sensibilidad inmediata en la zona afectada sin necesidad de realizar injertos de nervio. Cuando se preserva la rama sensitiva, se preserva la sensibilidad de la isla de piel(6,7,10). Por lo tanto, el colgajo plantar medial puede considerarse como una excelente alternativa para la reconstrucción definitiva de distintos defectos del pie y otras zonas a distancia, con mínima morbilidad del sitio donante.(15)

En el Hospital Militar se tiene experiencia en utilización del colgajo plantar medial para cobertura de defectos en el talón con excelentes resultados. Es un colgajo especialmente indicado para la reconstrucción en pacientes oncológicos, posterior a la resección de tumores con alto potencial metastásico como el melanoma, donde el área donante debe ser idealmente distal al tumor, dado que los colgajos locales o regionales proximales a este pueden contener metástasis en tránsito que continuarían migrando proximalmente siguiendo el curso del colgajo y disminuyendo así la capacidad del control local y regional de la enfermedad. Como ventajas se ha visto el excelente pronóstico funcional del pie con morbilidad mínima del sitio donante. En lesiones secundarias a heridas por arma de fuego y trauma de guerra que comprometan el talón o la región más dorsal del pie, pueden ser de gran uso pero siempre y cuando no exista compromiso del eje del pedículo de la arteria tibial posterior. En ocasiones debido al traumatismo de tejidos blandos asociado al mecanismo del trauma requieren de la permeabilidad de la arteria plantar lateral y de la integridad de los arcos plantares para evitar compromisos vasculares distales. Se considera entonces que para cobertura de zonas difíciles en el talón, defectos plantares y dorsales sobre los metatarsianos incluso hasta para defectos en la región maleolar del tobillo, el colgajo plantar medial ofrece una excelente alternativa y evita la utilización de colgajos libres como primera línea de cobertura, además de que puede ser utilizado en defectos de cobertura postraumática o postresección oncológica en el pie.

Conclusión

El colgajo plantar medial es un colgajo versátil que en manos experimentadas puede ofrecer solución a la cobertura de zonas tan complejas como el talón, y que dada la calidad y el grosor de la piel ofrece un excelente método de cobertura para superficies plantares de soporte indispensables para la marcha y que además ofrece una isla de piel que conserva sensibilidad para evitar la aparición de úlceras por presión. Puede ser utilizado como colgajo de perforantes, de flujo reverso, de avance vy y como colgajo pediculado.

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