Síndrome de Pai, una entidad desconocida: reporte de primer caso en Colombia - PAI syndrome, an unknown entity: first case report in Colombia

DIEGO JOSÉ CAYCEDO, MARCELA CABAL, NADIA PATRICIA BETANCOURT

Resumen

El Síndrome de Pai, es una entidad relativamente nueva y desconocida, descrito por primera vez en 1987, como un reporte de caso aislado, con solo 38 casos publicados en la literatura mundial. Su presentación se supone es esporádica y su etiología aún no se ha dilucidado. Se considera una variante de la displasia frontonasal y el cuadro clínico es caracterizado por la presencia de tres anomalías: pólipos cutáneos, fisura, línea media y lipomas intracraneales peri callosos.

Se presenta un caso de paciente femenino de 3 meses de edad, que consulta al servicio con los hallazgos clínicos que conforman el síndrome, y reporte imagenológico de lipoma intracraneal, que confirma el diagnóstico. Es intervenida quirúrgicamente, logrando el restablecimiento de las subunidades anatómicas del labio y región nasal; el seguimiento posquirúrgico evidenció un resultado satisfactorio a corto plazo, y no manifestó compromiso neurológico secundario al lipoma intracraneal, contrario a algunos casos reportados en la literatura.

El propósito de esta investigación es presentar el primer caso clínico de este síndrome documentado en Colombia y dar a conocer sus características clínicas en un intento de disminuir el subdiagnóstico.

 

Abstract

Pai syndrome is a new and relatively unknown entity, first described in 1987, as an isolated case report with only 38 cases reported in the world literature. Supposed its presentation is sporadic and its etiology has not yet been elucidated. Is considered a variant of the frontonasal dysplasia and the clinical is characterized by the presence of three main anomalies: facial skin polyps, median cleft of upper lip and intracranial lipomas.

The authors describe a case of a female patient 3 months of age who consulted with the clinical findings compatible with the syndrome and TAC report of intracranial lipoma, confirming the diagnosis is discussed. She is underwent surgery, achieving the restoration of the anatomical subunits of the lip and nasal region; In the postsurgical follow-up showed satisfactory results in the short term, no neurological involvement secondary to intracranial lipoma, contrary to some cases reported in the literature.

The purpose of this investigation is to present the first documented clinical case in Colombia and give a knowledge of the clinical features in an attempt to reduce underdiagnosis.


Introducción

Las fisuras de línea media en el labio superior son entidades infrecuentes con pocos reportes en la literatura. Ocurren en menos del 0,0001% de todos los nacimientos, no se ha estable-cido diferencias de raza ni género1. Se manifiestan como resul-tado de una migración mesodérmica fallida que repercute en la no fusión de la prominencia fronto nasal medial que forma el segmento intermaxilar durante el desarrollo embrionario. El espectro de presentación de la fisura de línea media es variable desde la displasia frontonasal hasta la holoprosencefalia1.

Se estima una incidencia de 1 en cada 20.000 a 40.000 naci-dos vivos y tiene una prevalencia ligeramente mayor en el gé-nero femenino con una relación de 1: 0,8 versus el género masculino.6

Se diagnostica con hallazgos clínicos e imagenológicos que conforman su cuadro clínico, caracterizado por signos encéfa-lo-cráneo-faciales, tales como pólipos cutáneos centrofaciales encontrados en el 100% de los casos, considerándose patognomónicos de esta entidad7. Estos corresponden macroscópicamente a masas pedunculadas e histológicamente a tejido dermoide o hamartomatoso con contenido glandular: sebáceas y foliculares. La localización de estos pólipos cutá-neos es variable, ocupando la fisura mediana en el labio supe-rior, vestíbulo, septo y/o dorso nasal y región columelar, así mismo se puede localizar en la fisura alveolar o a nivel del frenillo. Alguna de sus localizaciones puede generar repercusiones fun-cionales como obstrucción nasal o problemas para la alimenta-ción. Reportes en la literatura también hacen referencia a pólipos cutáneos a nivel frontal6.

El número de estos pólipos cutáneos varía de 1 a 3, sin embargo no existe asociación entre el número y la severidad del cuadro clínico.

La fisura mediana, otro signo encéfalo-cráneo-facial, también tiene variedad de espectros en su presentación, manifes-tándose desde una pequeña muesca en región alveolar hasta una fisura labio palatina completa central. Además pueden cur-sar con duplicación del frenillo maxilar, paladar ojival, diastema de la arcada dental superior y úvula bífida.8,9

Haciendo parte del diagnóstico del síndrome de Pai, también se pueden encontrar lipomas intracraneales de localiza-ción central interhemisféricos o pericallosos que pueden o no, resultar en grados variables de disgenesia del cuerpo calloso hasta agenesia del mismo. Son malformaciones congénitas infrecuentes, correspondientes al 0,4% de todos los tumores cerebrales10. Las manifestaciones neurológicas que se han reportado en la literatura asociadas a la presencia de lipomas intracraneales son convulsiones, cefaleas, retraso del desarrollo psicomotor y malformaciones congénitas cerebra-les11, sin embargo suelen cursar asintomáticos en la mayoría de los casos.

La inusual manifestación y el subregistro diagnóstico de este síndrome, limita el volumen de artículos dedicados al ma-nejo quirúrgico de esta entidad y la evaluación de los resulta-dos a largo plazo es difícil dada la baja incidencia de presentación.

Materiales y métodos

Se presenta a la consulta de craneomaxilofacial una pacien-te de sexo femenino, de 3 meses de edad, producto del primer embarazo de padres jóvenes, no consanguíneos. La madre te-nía un antecedente familiar de paladar hendido y polidactilia. Embarazo dentro de límites de normalidad, con controles prena-tales sin complicaciones, no historia de exposición a radiación previa, ni consumo de medicamentos teratógenos, parto por cesárea a término sin inconvenientes, con malformación craneofacial evidenciada en ecografía del tercer trimestre.

Al ingreso se observa la presencia tres masas pediculadas (apéndices polipoides) que se localizaban a nivel de la fisura labial y en región vestibular nasal izquierda, asociada a fisura mediana del labio superior que se extendía hasta el surco nasolabial, y se continuaba como una ligera depresión en re-gión columelar y punta nasal (Figura 1A). Además, presentaba ensanchamiento de la columela y dorso nasal, aumento del án-gulo interdomal con aplanamiento (Figura 1B). Cursaba con fisura completa del segmento alveolar del maxilar y disminución de la altura del labio superior (Figura 1C). No presentaba fisura palatina ni úvula bífida, sin embargo se encontró paladar submucoso. La distancia intercantal era normal.

El desarrollo neurológico era el esperado para su edad, no tenía antecedentes de convulsiones ni retraso psicomotor.

La tomografía axial computarizada facial reveló defecto de línea media, de región premaxilar sin compromiso de fosa craneana anterior ni comunicación con tejidos blandos (Figura 1D). Si bien, no se pudo obtener la tomografía axial computarizada cerebral en físico, ingresa con el reporte de radiología que infor-maba una masa localizada en la rodilla de cuerpo calloso, co-rrespondiente a un lipoma pericalloso sin agenesia del mismo.

Figura 1A. Fisura mediana de labio superior con apéndices cutáneos localizados en fisura y vestíbulo nasal izquierdo.

Figura 1B. Ensanchamiento columelar y dorso nasal. Aumento del ángulo interdomal.

Figura 1C. Fisura alveolar.

Figura 1D. TAC facial. Defecto de línea media.

Con estos hallazgos al examen físico e imagenológicos, se realiza el diagnóstico de síndrome de Pai y la paciente se lleva a cirugía, previa valoración por el servicio de genética y neuropediatría.

A los 4 meses de edad, se realizó corrección quirúrgica con resección de apéndices polipoides, resección de los bordes de la fisura mediana con el diseño de un colgajo triangular logran-do alargamiento del labio superior, además de un colgajo de bermellón para recrear el tubérculo del bermellón y disección del músculo orbicularis oris el cual se aproximó dando continui-dad a la cincha muscular. Escisión de tejido redundante de columela y dorso nasal, tratamiento de la punta con puntos interdomales logrando el restablecimiento de todas las subunidades del labio superior y de la región nasal (Figura 2A).

Resultados

Se obtuvo un resultado posoperatorio satisfactorio. Se dio continuidad al labio superior, conservándose su altura en cada lado, manteniendo su simetría y logrando el restablecimiento de reparos anatómicos y su adecuada funcionalidad. Además se corrigió el ancho columelar y el ángulo interdomal (Figura 2B).

Figura 2. Diseño para reparación quirúrgica de fisura mediana.

Figura 2B. Posquirúrgico inmediato. Con corrección de fisura labial mediana, columela y manejo de punta nasal.

El estudio histopatológico reveló masas de tejido dermoide (hamartomatoso).

En el seguimiento a los 15 meses los resultados se conser-varon, sin embargo presentaba un tubérculo del bermellón algo redundante, se le propuso a la familia llevarla a una segunda intervención para la corrección de este, a lo cual se negaron argumentando satisfacción completa con la primera cirugía (Figura 3). Adicionalmente, se encaminó a terapia del lenguaje con inicio de emisión de sonidos sin sustituciones articulares, concluyendo que no era candidata a palatoplastia.

Figura 3. Seguimiento a los 15 meses.

Discusión

Las fisuras medianas faciales se presentan como conse-cuencia de la fusión fallida de los procesos frontonasal y maxi-lares en la embriogénesis facial, puede concomitar con compromiso de estructuras encefalocraneales en la línea me-dia desde la presencia de lipomas intracraneales asintomáticos hasta la fusión de ventrículos laterales en la holoprosencefalia y agenesia del cuerpo calloso con repercusiones severas en el neurodesarrollo. El espectro de malformaciones centro fa-ciales son variables derivadas de la displasia frontonasal con manifestaciones clínicas diversas como grados leves de hipertelorismo, fisura labio palatina mediana, duplicación na-sal y cráneo anterior bífido oculto1.

El síndrome de Pai, descrito por primera vez en 1987 como un reporte de caso2, se considera una variante de la displasia frontonasal caracterizado por 3 manifestaciones típicas: fisu-ra de línea media en labio superior, apéndices polipoides y presencia de lipomas intracraneales interhemisféricos y pericallosos, que conforman el 0,4% de todos los tumores cerebrales10, Melloni y cols. reportan una frecuencia de pre-sentación de estos en el 84% de casos reportados en la litera-tura y 57% comprometiendo el cuerpo calloso7 ; se cree son derivados mesenquimatosos de la cresta neural que normal-mente da lugar a la formación de las cisternas subaracnoideas. Aunque en algunos casos los lipomas intracraneales se han atribuido como factor etiológico del desarrollo de convulsio-nes12. Aun no se ha establecido una relación causal y se presume no está directamente relacionado, por lo tanto, su manejo actual consiste en seguimiento y observación.13,14

Los hallazgos no típicos craneofaciales que también pue-den encontrarse asociados a este síndrome consisten en alope-cia frontal triangular, hipotelorismo, paladar ojival, úvula bífida, nariz bífida, diastema de la arcada superior y duplicación del frenillo. Otros hallazgos reportados en la literatura son clinodactilia, hernia inguinal, criptorquidia, hipospadias y en un caso presencia de bronquio ectópico en tráquea.15

Los apéndices cutáneos, presentes en la totalidad de los casos publicados, son patognomónicos de esta entidad, de carácter benigno y se componen de tejido hamartomatoso con glándulas sebáceas y folículares, localizados frecuentemente en labio superior, septo nasal, vestíbulo nasal, región columelar, alveolar o frontal, localizaciones menos frecuentes se han des-crito en conjuntiva y frenillo. Según el estudio realizado por Melloni y cols. Los apéndices se pueden presentar en diferen-tes combinaciones (nasales, 66%; cutáneos, 71%; y alveolares en el 31% de casos documentados7. El número y tamaño de estos apéndices cutáneos no se han asociado a la severidad de la fisura labial ni al compromiso neurológico en estos pacien-tes7. En el caso que reportamos la paciente presentaba 3 pólipos cutáneos, dos localizados a nivel de la fisura mediana y uno en el vestíbulo nasal izquierdo; el estudio histológico de las tres masas resecadas reportó tejido hamartomatoso, en consonan-cia con lo reportado en la literatura.

El diagnóstico prenatal se puede llevar a cabo con ultraso-nido, especialmente con el advenimiento de la tecnología en tercera dimensión16,17. En el caso presentado no se llegó al diag-nóstico de Síndrome Pai hasta el nacimiento.

En el periodo posnatal es importante en todos los pacientes a los cuales no se diagnosticaron prenatalmente, con sospecha de síndrome de Pai o presencia de masas localizadas en la línea media centrofacial, realizar TAC o RMN cerebral para valorar la existencia o ausencia de lipomas intracraneales, determinar si hay o no afectación del cuerpo calloso y con ayuda de neuropediatría evaluar si existe repercusión en el neurodesarrollo del paciente.

Existe una ligera preponderancia por el sexo femenino 1: 0.86. A la fecha de los 39 casos publicados 22 son femeninos y 17 masculinos.

La etiología de este síndrome aún continua siendo desco-nocida, se cree es multifactorial13 donde se atribuye a factores medioambientales y a anomalías cromosómicas. No se ha de-mostrado un patrón de herencia, se cree se presenta de forma esporádica. En la investigación publicada por Masuno y cols., describen un caso de síndrome de Pai con una translocación recíproca de novo 46, X, t(X;16) (q28;q11.2)3. Mientras tanto Rudnik y cols. postularon una herencia autosómica dominante de expresión variable4. Pai considera que el patrón de herencia no es significante y puede ser una expresión variable de displasia frontonasal2.

Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para el repa-ro de la fisura mediana como el cierre en V-Y, escisiones en línea recta de los márgenes asociados a Z plastias, o resecciones en V invertida.6,16,18-21

La corrección quirúrgica de la fisura mediana presente en estos pacientes tiene como objetivo funcional restable-cer la continuidad del esfínter oral; cuando se presenta con compromiso palatino como fisura o paladar submucoso se deben realizar procedimientos de palatoplastia, además dar manejo a los problemas secundarios a localizaciones de pólipos cutáneos en septo o vestíbulo nasal que resultan en obstrucción nasal y problemas para la alimentación cuan-do se presentan en cavidad oral. No menos importante es el manejo quirúrgico para la mejoría estética, restableciendo las subunidades estéticas del labio y región nasal, sin em-bargo la corrección de la pirámide nasal se debe diferir has-ta la finalización del crecimiento óseo en la etapa pospuberal.6


En el caso presentado se lleva la paciente a un procedimien-to de rinoqueiloplastia a los 4 meses, con resultados a corto y largo plazo satisfactorio, excepto por una leve redundancia del tubérculo del bermellón que por solicitud de sus familiares no se corrigió en un segundo tiempo.

En el momento solo hay publicados 38 casos de Síndrome de Pai en el mundo, se considera que la baja tasa de incidencia se debe a un subregistro dado por desconocimiento del síndro-me y a la variabilidad fenotípica de presentación, hecho que motivó a publicar el caso número 39 y realizar una revisión de la literatura de las características clínicas que se pueden encon-trar haciendo parte de él.

Conclusión

La incidencia del síndrome de Pai permanece subestimada debido al subregistro originado del desconocimiento de este.

Ante un paciente con las características clínicas más fre-cuentes: fisura labial mediana y pólipos cutáneos, se debe te-ner una alta sospecha y solicitar estudios imagenológicos para confirmar la presencia de hallazgos sugerentes con un lipoma intracraneal y así realizar un diagnóstico acertado del síndrome.

Idealmente se debe contar con un equipo de trabajo multi-disciplinario e interdisciplinario, el cual incluya cirugía plástica, radiología, neuropediatría, genética, otorrinolaringología, tera-pia del lenguaje y apoyo psicológico para brindar un manejo óptimo al paciente.

 

Recibido para publicación: abril 2 de 2016.

Revisado: agosto 15 de 2016.

* Jefe de Servicio Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Centro Médico Imbanaco. Correo electrónico: diegojosecaycedo@gmail.com.
** Docente, Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Centro Médico Imbanaco. Correo electrónico: marcelacabal06@gmail.com.
*** Residente de tercer año, Servicio Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

 


Diego José Caycedo G, MD,

Sección Cirugía Plástica, Universidad del Valle, Centro Médico Imbanaco. Calle 5D No 38A-35 Torre 2 Cons. 1005. Santiago de Cali, Colombia. Correo electrónico:diegojosecaycedo@gmail.com, diego.caycedo@imbanaco.com.co, www.diegocaycedo.com

Palabras clave

Fisura, línea media, lipoma intracraneal, pólipos cutáneos. Fissure, midline intracranial lipoma, skin polyps.

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