Colgajo de avance palmar en V-Y para cobertura de amputación traumática de punta de pulgar - V-Y palmar advancement flap for coverage of traumatic amputation of the tip of the thumb

FRANCISCO LÓPEZ TORRES, JOAQUÍN DÍAZ GRANADOS ZÚÑIGA, EMILIO AÚN DAU, ERICK ANDRÉS AÚN AÚN

Resumen

Resumen
Las amputaciones traumáticas de punta de dedo ocupan una gran incidencia en el departamento de urgencias. Estas representan un mayor reto, ya que deben ser abordadas de manera individual logrando preservar una máxima longitud y recuperar la pinza y el agarre con la mayor preservación de sensibilidad posible. Se han descrito múltiples opciones reconstructivas; sin embargo, poco énfasis se le ha dado al colgajo de avance en V-Y de Atasoy para reconstrucción de punta de pulgar. A pesar de que existe literatura que no recomienda el colgajo de Atasoy para el pulgar por la poca flexibilidad que tienen los tejidos del pulpejo, se presentan 10 casos de amputación traumática de punta de pulgar Allen ll y lll, en donde se utiliza el colgajo de avance en V-Y como método reconstructivo, observándose una recuperación funcional y estética así como adecuada sensibilidad sin evidencia de complicaciones. En este artículo se describe la anatomía, la técnica quirúrgica y los cuidados posoperatorios para demostrar la versatilidad y la simplicidad en la realización de este colgajo, revelando así la buena opción terapéutica que nos brinda para cobertura de punta de pulgar.

Abstract
Traumatic fingertip amputations sustain a high incidence on the emergency department. Thumb amputations represent a major challenge, since they must be approached individually, managing the most preservation of the length and recovering the pinch and grip preserving most sensibility possible. Multiple reconstructive options have been described; however, little emphasis has been placed on Atasoy´s V-Y advancement flap for thumb tip reconstruction. Despite the fact that some data does not recommend Atasoy´s Flap for the thumb due to the limited flexibility given by the soft tissues of the pulp, we report 10 cases of traumatic thumb tip amputations Allen ll and lll, where the V-Y advancement flap was used as a reconstructive method, giving optimal results regarding functional aesthetic aspects, as well as adequate sensibility without any further complications. In this article we discuss the thumb´s anatomy, surgical technique and postoperative care manifesting the versatility and simplicity given by the performan- ce of this flap, acknowledging the great therapeutic option this flap provides for thumb tip coverage.

 

Introducción
Las amputaciones de punta de dedo son el tipo de amputación más común de la extremidad superior y ocupan una gran incidencia en el departamento de urgencias a nivel mundial1. La porción más distal del pulgar es denominada como punta del pulgar y es una estructura ricamente vascularizada e inervada, compuesta por el complejo ungueal, el pulpejo, y la falange distal2,3. Una lesión del pulgar puede llegar a comprometer de manera importante la funcionalidad de la mano limitándola hasta un 50% y disminuyendo su fuerza de puño y pinza en un 20%4, por lo cual las metas principales para la reconstrucción del pulgar deben incluir la preservación máxima de la longitud para obtener una Introducción
Las amputaciones de punta de dedo son el tipo de amputación más común de la extremidad superior y ocupan una gran incidencia en el departamento de urgencias a nivel mundial1. La porción más distal del pulgar es denominada como punta del pulgar y es una estructura ricamente vascularizada e inervada, compuesta por el complejo ungueal, el pulpejo, y la falange distal2,3. Una lesión del pulgar puede llegar a comprometer de manera importante la funcionalidad de la mano limitándola hasta un 50% y disminuyendo su fuerza de puño y pinza en un 20%4, por lo cual las metas principales para la reconstrucción del pulgar deben incluir la preservación máxima de la longitud para obtener unamos una diseccion inicial a nivel de los márgenes laterales liberando el colgajo de su componente trabecular-fibroso en un plano de tejido celular subcutáneo, sin comprometer el periostio. Utilizando una técnica poco traumática de disección con bisturí frío y al mismo tiempo realizando una tracción de avance a través de un gancho de piel, se va disecando el colgajo en sentido proximal a distal, y posteriormente se libera el tejido celular subcutáneo y el tejido trabecular de la vaina del flexor largo, teniendo cuidado de no comprometerlo.


El colgajo se avanza y se fija con una aguja hipodérmica número 23 al hueso remanente para dar soporte al colgajo y lograr una fijación transósea que permitirá una integración de la base del colgajo al defecto óseo a cubrir (figura 2a, 2b y 2c). Se sutura el borde de la base del colgajo al lecho ungueal utilizando una sutura absorbible 5-0, y el área donante del colgajo es cerrada de forma primaria en su totalidad con sutura no absorbible 4-0 (figura 3a y 3b).
Finalmente se recoloca la uña o se coloca una lámina de acetato sobre la matriz ungueal para direccionar el crecimiento de la uña (figura 3c). Se retira el torniquete digital, y se verifica hemostasia y llenado capilar; aunque es de anotar que el colgajo suele evidenciarse pálido inicialmente en su posoperatorio inmediato, pues este suele retornar a su llenado capilar en menos de 24 horas. Se realiza curación oclusiva, y el paciente es dado de alta para seguimiento ambulatorio.

Cuidados postoperatorios y seguimiento
El paciente debe acudir a los 5 días después del procedimiento para curación y retiro de la aguja hipodérmica. Se realiza nueva curación con retiro de punto de la placa ungueal o de la lámina de acetato a los 10 días y retiro de puntos del colgajo a los 14 días posteriores a la cirugía. En este momento el paciente regresa a sus actividades normales.

Resultados
Los 10 pacientes a quienes se les realizó el colgajo fueron citados un mes después del retiro de puntos, y se observó que con el uso del colgajo se cumplieron las metas reconstructivas del pulgar, preservando una bue- na longitud para poder hacer pinza y agarre. Ningún paciente presentó deformidad en pico de loro. Los movimientos de flexión y extensión de la falange distal del pulgar estaban conservados. Ningún paciente pre- sentó alteraciones en la sensibilidad, dehiscencias o necrosis de colgajo (figuras 4, 5 y 6).



Discusión
Las amputaciones de punta de dedo son las más frecuentes de la extremidad superior y representan motivo de consulta importante en los servicios de urgencias1. Las amputaciones del pulgar deben ser abordadas de manera particular para lograr preservar la máxima longitud del dedo y que el paciente pueda realizar pinza y agarre con la mayor preservación de sensibilidad posible5.

Se han descrito diversas alternativas para reconstrucción del pulgar como son colgajos en isla neurovasculares, colgajos en isla de flujo reverso, colgajos neurovasculares heterodigitales en isla y colgajos libres; sin embargo, es- tos colgajos requieren disección neurovascular y presentan una complejidad mayor que los colgaos locales de avance8.

Cada colgajo que se utiliza para la reconstrucción de pulgar tiene ciertas ventajas y limitantes frente a sus capacidades de cobertura. Para tomar la decisión del tipo de colgajo a utilizar en el pulgar, se deben tomar en cuenta factores como el tamaño del defecto, el tipo de tejido a cubrir, si se desea recuperar cobertura o sensibilidad, la función necesitada y la preservación de la longitud.

El colgajo de avance en V-Y para cobertura de amputación de punta de dedo fue descrito por primera vez en el año 1935 por el doctor Tranquilli-Leali y posteriormente fue modificado y popularizado por Atasoy en 19709,10. Este colgajo de fácil ejecución y mínima morbilidad está indicado en amputaciones transversales u oblicuas dorsales distales al surco ungueal con exposición ósea.

Existe una amplia literatura acerca del uso de este colgajo como reconstrucción para amputaciones de punta de segundo, tercer, cuarto y quinto dedo; sin embargo, así como Atasoy y colaboradores10 excluyeron en su artículo inicial al pulgar, existe muy poca información acerca del uso de este colgajo de avance para cobertura de punta de este primer dedo.

La importancia de lograr una adecuada cobertura digital no solo se fundamenta en evitar una cicatrización por segunda intensión, donde esta forme un tejido cicatricial restringiendo la movilidad y la sensibilidad táctil, sino en recuperar la altura digital con un tejido similar, preservando la sensibilidad y manteniendo un tejido no doloroso con un crecimiento ungueal adecua- do11, así como recuperando la pinza completa pluridigital terminoterminal4.
A pesar de que existe literatura que no recomienda el colgajo de Atasoy para el pulgar por la poca flexibilidad que tienen los tejidos del pulpejo, nuestra experiencia demuestra que este colgajo es seguro, que no requiere una disección demandante y que permite brindar cobertura preservando longitud del pulgar y sensibilidad en su mayoría, con lo que cumple con las metas para reconstrucción del pulgar2,5.

Conclusiones
Las amputaciones traumáticas de punta de pulgar deben ser individualizadas para realizar una reconstrucción que permita preservar longitud, sensibilidad, pinza y agarre. El colgajo de Atasoy no ha sido popularizado para uso en el pulgar; sin embargo, hemos constatado que es una buena opción terapéutica para la cobertura de este, que puede ser realizada de manera sencilla y cumpliendo con las metas de reconstrucción del pulgar.

Palabras clave

amputación traumática, pulgar, colgajo, reconstrucción, traumatic amputation, thumb, flap, reconstruction.

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Referencias

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