La fístula palatina es una de las secuelas más importantes de la palatorrafia, y representa muchas veces un reto quirúrgico para el cirujano por procesos cicatrizales, fibrosis, y escasez de tejido perilesional. Describimos la experiencia del servicio en corrección de fístula palatina mayor a 2 cm con colgajo de lengua de pedículo anterior como alternativa quirúrgica para cobertura del defecto. Se evidenció que el colgajo de lengua es una técnica reproducible, segu- ra, eficaz y definitiva para la corrección de fístula palatina.

Abstract
Palatal fistula is one of the most important sequelae of palatorraphy, being often a surgical challenge for the surgeon due to scarring processes, fibrosis, and scarcity of perilesional tissue. We describe the experience of the service in correction of palatal fistula greater than 2 cm with anterior pedicle tongue flap as a surgical alternative to cover the defect. It was evidenced that the tongue flap is a reproducible, safe, effective and definitive technique for the correction of palatal fistula.

Introducción
Los colgajos pediculados de lengua se vienen utilizando desde hace más de 100 años. En 1956, Klopp y Schurter los utilizaron para la reconstrucción del paladar blando1. Conley, en 1957, realizó cobertura temporal de heridas o reconstrucciones definitivas2. En 1963 Guerrero Santos reportó el uso de colgajos de lengua para corregir defectos labiales3 y en 1966 describió el uso de estos colgajos para el cierre de fístulas palatinas de di- versas causas, siendo las secuelas de paladar hendido una de ellas4. Jackson publicó modificaciones para el uso de los colgajos linguales en el cierre de fístulas y la corrección de defectos labiales y empezó a utilizarlos para la cobertura de injertos óseos en zonas de hendiduras alveolares residuales5; de igual forma, en 1973, Guerrero Santos describió el uso de colgajos linguales para la cobertura de injertos óseos6. Hockstein en 1977 y Carreirao y Lessa en 1980 reportaron el uso de largos colgajos de lengua de espesor completo con resultados favorables. Busic en 1989 y Assuncao en 1992 utiliza- ron colgajos delgados, demostrando su versatilidad y seguridad para el cierre de fístulas palatinas7.

La fístula palatina es una de las secuelas más comunes de la reparación quirúrgica del paladar hendido; la podemos definir como una comunicación anormal entre la cavidad oral y la nasal, consecutiva a la reparación quirúrgica del paladar hendido. En esta forma, se pro- pone un reto significativo para la cirugía reconstructiva, ya que en muchos casos la fístula puede resultar refractaria a la terapia quirúrgica inicial, debido al tamaño del defecto o a la falta de tejido blando local.

El tamaño de la fístula es un determinante importante a la hora de elegir un tratamiento; defectos pequeños a menudo pueden ser cerrados con la rotación o el avance del tejido circundante, mientras que fístulas más grandes pueden tener menos opciones debido a la escasez de tejido que rodea el defecto.

La lengua, al ser un órgano móvil y tener un rico su- ministro vascular, permite la obtención de colgajos sin alterar su funcionalidad; el aporte vascular de este tipo de colgajos es proporcionado por las arterias linguales, sus ramas y el arco de las raninas hacia la punta de la lengua8.
Existen básicamente dos técnicas para obtener colgajos dorsales de lengua: de pedículo anterior y de pedículo posterior. Los colgajos de pedículo anterior están indicados para defectos del paladar duro, la mucosa bucal anterior, el piso anterior de la boca y los labios; los de pedículo posterior, para defectos de paladar blando, área retromolar y mucosa bucal posterior9.
La longitud del colgajo debe ser la suficiente para cubrir el defecto, permitir movimiento de la lengua y evitar las fuerzas de tensión en el pedículo. El espesor del colgajo debe incluir cierta cantidad de músculo, garantizando un óptimo aporte vascular; se consideran espeso- res adecuados desde 0,3 cm hasta 1 cm10.
Las principales complicaciones asociadas a la realización de colgajos de lengua incluyen sangrado, epistaxis, hematomas, infección, dehiscencia y necrosis11.
La pérdida temporal de la sensibilidad y el gusto, las alteraciones en el habla, en la articulación de palabras, y la dificultad en los movimientos de la lengua son complicaciones raras que, en caso de presentarse, generalmente son de tipo transitorio12.

Objetivo
Corregir fístula palatina anterior mediante el uso del colgajo de lengua de pedículo anterior.

Materiales y métodos
El presente trabajo se llevó a cabo en las instalaciones de la Clínica Reina Catalina, Barranquilla, Colom- bia, en pacientes con antecedentes de fisura palatina, las cuales fueron corregidas quirúrgicamente, con posterior fístula palatina mayor a 2 cm de diámetro.
Se realizó la revisión y el seguimiento de tres casos de pacientes de sexo femenino con edades de 10, 12 y 13 años, quienes fueron tratadas por un equipo multidisciplinario (cirugía plástica, odontología, ortodoncia, psicología, nutrición, fonoaudiología y enfermería, entre otras). Después de una evaluación minuciosa de las pacientes, se determinó la realización del colgajo de lengua de pedículo anterior, previo consentimiento informado y una adecuada educación sobre el procedimiento a las pacientes y sus familiares.

Técnica quirúrgica
La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general; dos pacientes con intubación nasotraqueal (imagen 1) y una con intubación orotraqueal. Utilizamos separador de Dingman; se realizó marcación con azul de metileno a lo largo de la fístula palatina anterior (imagen 2), se infiltró la fístula con lidocaína 2% más epinefrina para favorecer la hemostasia y la hidrodisección. Se realizó disección por planos, se levantó colgajo local, y se afrontaron los bordes con vicryl 4-0 sin tensión, conformando de esta manera el plano nasal (imagen 3). Los puntos de suturas de vicryl 3-0 fueron ubicados en los márgenes posteriores de la fístula sin retirar las agujas, para facilitar posteriormente una adecuada sutura del colgajo de lengua.
Los puntos de suturas fueron colocados en la punta de la lengua para traccionarla y conseguir una manipula- ción de la cara dorsal de esta. Se realizó diseño y mar- cación con azul de metileno del colgajo de pedículo anterior (imagen 4), y se infiltró con lidocaína al 2% con epinefrina en el sitio donante.
Se realizó incisión, disección y elevación del colgajo (imagen 5); el sitio donante fue cerrado directamente con vicryl 3-0 (imagen 6).
Se estableció la posición del colgajo, y los puntos de suturas previamente colocados a nivel del borde posterior de la fístula se suturaron al colgajo de lengua (imagen 7); se realizó la ubicación del colgajo y se anudaron las suturas (imagen 8); los márgenes restantes fueron cerrados mediante puntos simples de vicryl 3-0; se verificó que no hubiera signos de isquemia en el colgajo o sangrado del sitio donante. Finalmente, fijamos la lengua mediante puntos de sutura a las paredes laterales de la cavidad bucal, esto con el fin de dar una mayor estabilidad del colgajo y evitar desgarros y/o dehiscencia de sutura. A los 21 días, posterior a la automatización del colgajo, se realizó la sección del colgajo en un segundo tiempo quirúrgico bajo anestesia general.

Reporte de casos

Caso 1
Paciente femenina de 12 años de edad, con secuelas de labio y paladar hendido, presenta fístula palatina an- terior de 2 X 3 cm (imagen 9). Se hace manejo multidisci- plinario según los protocolos de la institución y se programa para cirugía de colgajo de lengua de pedículo Preoperatorio anterior. Se realiza procedimiento sin complicaciones. Se le hacen controles periódicos a las 24 horas, a las 48 horas y cada 5 días; en este periodo posoperatorio la paciente mantiene una dieta líquida y una estricta higiene oral, y manifiesta dificultad para la alimentación y la pér- dida de peso esperada. El día 21 se realiza la liberación del colgajo y el cierre de defecto donante bajo anestesia general. Se hace seguimiento, evidenciándose buena evo- lución del colgajo (imagen 10).

Caso 2
Paciente femenina de 13 años de edad, quien presenta secuela de labio y paladar hendido y corrección de fisura palatina extrainstitucional con dos intentos fallidos; ingresa por consulta externa al servicio de Cirugía Plástica de la Clínica Reina Catalina a valoración por presentar fístula palatina anterior de 2 cm de diámetro (imagen 11). Se realiza manejo multidisciplinario según los protocolos y se programa para cirugía de colgajo de lengua de pedículo anterior. Se hace el procedimiento quirúrgico sin complicaciones, y controles periódicos a las 24 horas, a las 48 horas y cada 5 días (imagen 12). En el periodo posoperatorio la paciente mantiene una dieta líquida y una estricta higiene oral, y refiere pérdida de peso. El día 21 se realiza la liberación del colgajo bajo anestesia general, y se continúan controles, evidenciando adecuada integridad de aquel.

Caso 3
Paciente femenina de 10 años de edad, con antecedente de queiloplastia y palatorrafia, quien presenta se- cuela de fístula palatina anterior de 2 cm de diámetro (imagen 13). Se realiza manejo multidisciplinario según los protocolos y se programa para cirugía de colgajo de lengua de pedículo anterior. Se hace el procedimiento quirúrgico sin complicaciones, y controles periódicos a las 24 horas, a las 48 horas y cada 5 días (imagen 14). En el periodo posoperatorio la paciente mantiene una dieta líquida y una estricta higiene oral, y refiere pérdida de peso. El día 21 se comprueba vascularidad del colgajo y se realiza la liberación de este bajo anestesia general (imagen 15); se continúan controles, observándose adecuada integridad del colgajo (imágenes 16 y 17).

Resultados
El colgajo de la lengua de pedículo anterior se mostró como un tratamiento eficaz para el cierre definitivo de fístulas palatinas anteriores mayores de 2 cm; no se pre- sentó ningún tipo de complicación. Durante los controles posoperatorios las pacientes manifestaron dificultades con la alimentación y el habla, además de pérdida de peso, como consecuencias esperadas de manera posterior a la cirugía. Las pacientes, después de la liberación del colgajo de lengua, no presentaron alteraciones en el movimiento, el gusto o la sensibilidad de la lengua.
El colgajo de lengua se liberó a los 21 días, observándose adecuada vascularidad e integridad posterior; se obtuvo un cierre completo de la fístula palatina anterior.
Se manifestó en las pacientes un alto grado de satis- facción; de igual forma, en los controles posoperatorios no se evidenció paso de líquidos o sólidos de la cavidad oral a la cavidad nasal, lo cual se demostró, además, con una mejoría en la fonación. Por lo que consideramos que es una técnica efectiva, segura, reproducible, de corto tiempo quirúrgico y sin recidivas.

Discusión
La fístula palatina anterior es una de las secuelas más frecuentes de la reparación quirúrgica del paladar hendido, la cual puede formarse en el paladar blando y/o en el paladar duro, aunque con más frecuencia aparecen fístulas a nivel de la unión4.
Las fístulas palatinas causan problemas al paciente debido al paso de líquidos y sólidos de la cavidad oral a la cavidad nasal; de hecho, pueden presentarse episodios de broncoaspiración y, de igual manera, problemas de fonación, lo que las convierte en un problema de salud para el paciente.
Fístulas pequeñas pueden ser corregidas con colgajos mucoperiósticos locales en turnover o en bisagra; pero en aquellas fístulas de gran tamaño con escasez de tejido local por cicatrices, el colgajo de lengua es una opción de tratamiento segura y efectiva. La planificación del colgajo de lengua en dos tiempos, la necesidad de un equipo multidisciplinario y los cuidados posoperatorios son importantes y claves para el éxito de esta cirugía.
Por otro lado, la desventaja es la dificultad del paciente para la ingesta de alimentos entre el primer y el segundo tiempo quirúrgico; en efecto, se advirtió una pérdida de peso, aunque no significativa, en las pacientes a quienes se les realizó la intervención.

Conclusiones
El colgajo de lengua de pedículo anterior mostró ser una opción segura y efectiva para el cierre de fístula palatina anterior mayor de 2 cm. Pero en pacientes con intentos fallidos de cierre de fístula palatina anterior, debido al gran tamaño de la fístula o a la falta de tejido local suficiente por múltiples cicatrices, se dificulta diseñar colgajos de avance o rotación. No obstante, los colgajos de lengua pueden ser una opción eficaz, pues tienen como ventaja ofrecer abundante tejido con un excelente aporte vascular, con facilidad de rotación y mínimas complicaciones del sitio donante.
El éxito de los colgajos de lengua, de acuerdo con nuestra experiencia, depende de una adecuada dimensión del colgajo, un ancho equivalente a un 20% mayor al de la fístula que permita una adecuada cobertura de los márgenes, y un espesor promedio de 3 a 5 mm que asegure un óptimo aporte vascular. El cierre en dos planos de la fístula provee mejor soporte y estabilidad, disminuyendo el riesgo de fracaso. El manejo ambulatorio por parte del paciente, los familiares y el equipo multidisciplinario en detalles como una estricta higiene oral y los cuidados del colgajo fueron pilares fundamentales para alcanzar los resultados obtenidos.

Agradecimiento
Un especial agradecimiento al profesor Ricardo Manzur Ayala, jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética de la Clínica Reina Catalina en la ciudad de Barranquilla, Colombia, por su tutoría y supervisión en el trabajo presentado.
Este trabajo fue presentado en el XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Santa Marta, 2019. Con- curso de Residentes Arcadio Forero.

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