Introducción: Debido a la pandemia causada por el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), las comunidades científicas de todo el mundo se han visto enfrentadas a identificar e implementar medidas para adaptarse, brindándole atención segura a los pacientes infectados y dando continuidad a la atención médica del resto de la población.

Objetivo: Describir la percepción de los cirujanos plásticos en Colombia sobre el impacto que podría tener la pandemia en el ejercicio de su profesión.

Métodos: Estudio transversal realizado a través de una encuesta autoaplicada entre el 29 de mayo y el 12 de junio de 2020.

Resultados: Se obtuvo respuesta de 106 cirujanos plásticos en 18 ciudades de Colombia, el 76,4% con más de 10 años de experiencia laboral. Un 26,4% reportó alguna patología de riesgo para gravedad por COVID-19 (enfermedad por coronavirus del 2019). El 71,7% realizaría tanto cirugías plásticas estéticas como reconstructivas durante la pandemia, con previo aval de los entes de salud territorial. Las principales medidas a implementar son la atención de consultas sin acompañante, la disminución de tiempos quirúrgicos y los cambios estructurales en el consultorio. El 86,7% ordenará alguna prueba de laboratorio como tamizaje prequirúrgico. La mayoría de los cirujanos consideran una disminución del 46% de su práctica quirúrgica.

Conclusión: El panorama actual suscita cambios en la práctica médica encaminada a la realización de una medicina segura; los cirujanos plásticos en Colombia tienen una mirada optimista, con confianza y certeza para adaptarse al reto de una nueva normalidad.

ABSTRACT

Introduction: Due to severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2) pandemic, medical communities around the world have been facing the challenge of provide safe attention to infected patients, but at the same time maintain continuity of medical attention to general population.

Objective: To describe the perceptions of plastic surgeons in Colom- bia about the impact of the pandemic in every day’s professional work life.

Methods: Cross-sectional study through a survey applied from May 29^th to June 12^th, 2020.

Results: 106 plastic surgeons in 18 cities in Colombia answered the survey. 76.4% of surgeons reported having more than 10 years of practice. 26.4 % stated to have risk comorbidities for severe COVID- 19 (coronavirus disease from 2019). 71.7% declared they would retake immediately aesthetic as well as reconstructive plastic surgeries after government authorization to reopen surgical services. Main measures to be implemented are medical consultation without a companion, reduction of surgical times and structural changes in the outpatient facility. 86.7% of surgeons will request COVID laboratory test in addition to preoperative routine screening. Most surgeons contemplate a decrease of 46% on their surgical practice.

Conclusion: Current panorama elicits a lot of changes in surgical practice. There will be many adjustments to perform safer procedures. Plastic surgeons from Colombia have an optimist view, with confidence and certainty to get adapted to this new normality.

Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS), el 31 de diciembre de 2019, tuvo conocimiento de algunos casos de neumonía de causa desconocida detectados en la ciudad de Wuhan, China; para el 12 de enero de 2020 se anunció la identificación de un nuevo virus, SARS-CoV-2, y el 11 de marzo se declaró el estado de pandemia por COVID-191. A medida que la enfermedad se ha propagado, las diferentes sociedades médicas a nivel mundial han publicado protocolos de manejo y atención para los pacientes con el fin de disminuir el riesgo de contagio, evitar el colapso del servicio de salud y prevenir el agotamiento de recursos para la atención de pacientes durante el pico de la pandemia, lo que ha llevado a períodos de tiempo con un cese en la realización de cirugías electivas no oncológicas2.

La cirugía plástica, a pesar de tener opciones de atención independiente en cirugía reconstructiva y estética, es una de las especialidades más afectadas por la disminución en el número de procedimientos electivos realizados. El informe de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética (ISAPS, por sus siglas en inglés) estima que durante el año 2018 en Colombia se realizaron 408 789 procedimientos, de los cuales 273 316 fueron quirúrgicos y 135 473, no quirúrgicos; esto representa el 1,8% de todos los procedimientos estéticos realizados en el mundo3. Ahora bien, con la disminución de la realización de este tipo de procedimientos, se han visto afectados los ingresos de los cirujanos, sus familias, y trabajadores asociados como instrumentadoras quirúrgicas, secretarias, enfermeras, proveedores de insumos médicos, entre otros.

Materiales y métodos
Se trata de un estudio transversal que tiene como objetivo principal dar a conocer la percepción de los cirujanos plásticos en Colombia para el ejercicio de la especialidad durante la pandemia por SARS-CoV-2/ COVID-19. El criterio de inclusión fue ser cirujano plástico graduado de una universidad nacional o extranjera y realizar procedimientos en el territorio colombiano; se excluyeron médicos generales realizando especialización en cirugía plástica y cirujanos en proceso de convalidación del título en Colombia.
Se definió como muestra accesible los cirujanos plásticos que ejercen su profesión en Colombia con cuenta de correo electrónico registrado en la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, en la Corporación de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano de Antioquia o en el Sindicato Colombiano de Cirujanos Plásticos. Así, previa autorización de cada entidad, por medio de correo electrónico fue enviada una encuesta autoaplicada realizada a través de la plataforma de Google Forms (www.docs.google.com/ forms), desde el correo institucional de uno de los investigadores del estudio. Se envió la encuesta a 1100 cirujanos, y se determinó que para realizar inferencia sobre la población general se requerían como mínimo 89 respuestas. Este valor se calculó con un nivel de confianza de 95% y un margen de error del 10%; se obtuvieron 106 respuestas. Con esta información fue creada una base de datos unificada, utilizando Microsoft Excel de Microsoft Office 365 ProPlus. A dicha base tuvieron acceso solo los tres investigadores del proyecto y un profesional en estadística, haciendo uso de la información de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 sobre la protección de datos personales. Se realizó un análisis descriptivo a través de gráficos de frecuencias, sin pérdidas de datos.
El periodo de observación fue entre el 29 de mayo y el 12 de junio de 2020, momento en el cual el país se encontraba en confinamiento con ascenso de casos de COVID-19, sin llegar al pico de la pandemia. Para entonces, las normas gubernamentales dadas desde el Ministerio de Salud y Protección Social aplicaban para todo el territorio nacional, incluyendo la restricción de los procedimientos electivos no oncológicos.
El estudio fue aprobado el 21 de mayo del 2020 por el Comité de Ética del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Resultados
Se analizaron las respuestas de 106 cirujanos plásticos de 18 ciudades de Colombia (figura 1), 46,2% ubi- cados en la ciudad de Medellín y 22,6% en Bogotá. El 81,1% de los encuestados fueron hombres. El 52,8% de los cirujanos se encontraban en un rango de edad entre 45 y 59 años y el 17% fueron mayores de 60 años. El 26,4% la población encuestada reportó alguna enfermedad de riesgo para gravedad por COVID-19; la afección más común fue la hipertensión arterial, con una prevalencia del 12,3% (figura 2).
El 76,4% de los cirujanos encuestados reportó más de 10 años de experiencia laboral, 38,7% más de 20 años y el 37,7% entre 10 y 20 años. El 8,3% de los cirujanos declaró que en su práctica habitual realizaba cirugías estéticas y cirugías reconstructivas en la misma proporción, el 50% principalmente cirugías estéticas (más del 70% de su práctica) y el 41,7% mayoritariamente cirugías reconstructivas.

Figura 1. Distribución geográfica de los cirujanos plásticos participantes del estudio.

Teniendo en cuenta las orientaciones gubernamentales para la reactivación de los servicios, el 71,7% de los cirujanos manifestó estar dispuesto a realizar tanto cirugías plásticas estéticas como reconstructivas, el 14,2% solo cirugías estéticas y 12,3% solo cirugías recons- tructivas; solo un cirujano plástico no estaría dispuesto en reiniciar el ejercicio de la especialidad (figura 3.). Entre los procedimientos no quirúrgicos, el 67,9% y 65,1% los cirujanos realizarían toxina botulínica y ácido hialurónico, respectivamente. Los procedimientos quirúrgicos que estarían dispuestos a retomar son mamoplastia de aumento el 73,6%, blefaroplastia el 68,9%, mastopexia el 67,9%, procedimientos reconstructivos el 61,3% y liposucción mayor de 3 litros el 58,5% (figura 4). El 74,5% de los cirujanos (79) piensa que su práctica disminuirá al menos en un 46% debido a la pandemia, durante el primer año del brote.

 Figura 2. Enfermedades de riesgo para complicación por COVID-19 presentes en la población del estudio.

Figura 3. Disposición y tipo de cirugía que realizaría en los 3 meses iniciales de la reactivación de sus servicios.

Figura 4. Distribución en grupos según años de experiencia del cirujano plástico y el tipo de procedimientos que estarían dispuestos a realizar.

Las principales medidas que considerarían implementar durante la pandemia son la atención de consultas sin acompañante el 81,7%, disminución del tiempo quirúrgico de los procedimientos el 60,4% y cambios estructurales en su consultorio en el 50,9% (figura 5). La práctica de telemedicina solo fue considerada para ser implementada en la valoración inicial y en las citas de seguimiento después de la segunda revisión posquirúrgica; no fue considerada una estrategia viable para la consulta prequirúrgica ni para las dos primeras revisiones posquirúrgicas. En cuanto a estrategias de tamizaje, el 81,1% de los cirujanos aplicará un cuestionario de riesgo epidemiológico, un 86,7% implementará alguna prueba de laboratorio como tamizaje para SARS-CoV-2/CO- VID-19 (el 34,9% PCR al paciente, 44,3% PCR, IgM e IgG) y 53,8%
de los cirujanos recomendaría aislamiento preventivo durante 7 días previos al procedimiento (figura 6).
Frente a las pólizas de seguro para cirugías plásticas el 71,7% de los cirujanos concordaron al considerar que estas deberían amparar un posible contagio perioperatorio por SARS-CoV-2/COVID-19 en un paciente de cirugía estética.
El 47% manifestó ansiedad por definir cómo se podrá continuar ejerciendo la especialidad; el 38%, confianza en la certeza del quehacer profesional, y el 36%, optimismo creando estrategias para adaptar los nuevos servicios; y 32% de los cirujanos siente miedo de contagiarse y contagiar a su familia o a los pacientes (figura 7).

Figura. 5. Estrategias a implementar para adaptarse a la práctica de la especialidad en pandemia.

Figura. 6. Estrategias consideradas para el tamizaje de SARS-CoV-2/COVID-19 en los pacientes durante pandemia.

Figura 7. Emociones que despierta la pandemia en la población encuestada.

Discusión
El desafiante panorama que ha suscitado la pandemia producida por SARS-CoV-2/COVID-19, ha traído inevitables consecuencias en la atención médica. En los países afectados por el virus, se ha documentado una disminución en el volumen de consultas, cancelación de miles de procedimientos quirúrgicos electivos, dificultad para seguimiento y tratamiento de enfermedades crónicas, desabastecimiento de insumos médicos, cambios logísticos, y reubicación del personal, sin dejar atrás que esta situación ha despertado diversas respuestas emocionales en el personal de salud4.

Los servicios quirúrgicos se han adaptado a los retos actuales, con el fin de reducir el riesgo de transmisión, prevenir la escasez de los recursos y reactivar de manera segura el ejercicio de las especialidades5. En la literatura se han documentado algunas estrategias como lo demuestra una experiencia de un grupo de cirujanos de mano que migraron hacia la práctica de procedimientos con anestesia local sin torniquete, con los beneficios de reducir la cantidad de personal en el quirófano, obviar los riesgos de anestesia general, disminuir la generación de aerosoles, y habilitar la redistribución de personal y equipo de anestesia a zonas más críticas del hospital6; otras estrategias incluyen el uso de elementos de protección personal, atención de pacientes sin acompañante, estrategias educativas virtuales, aplicación de listas de chequeo epidemiológicas, aislamientos preventivos, entre otros⁷.

En concordancia, en este estudio se evidenció que la mayoría de los cirujanos plásticos encuestados realizarán algún tipo de cambio en su práctica profesional, ya sea adecuaciones estructurales en el consultorio, con- sultas sin acompañante, disminución de los tiempos qui- rúrgicos programados o aumento en la programación de procedimientos con anestesia local. Una anotación importante es que, a pesar de las repercusiones económicas generadas por la pandemia, cuando se inquirió por la opción de disminuir honorarios o invertir en mercadeo digital y publicidad, pocos cirujanos lo harían, lo que demuestra por parte de los encuestados una práctica quirúrgica consolidada y bien posicionada, o bien una previsión de posible aumento de la demanda quirúrgica pospandemia. Es posible que en la actualidad la mayoría de los cirujanos estén aplicando estas medidas, además de las ordenadas en la Resolución 666 de 2020 de protocolo general de Bioseguridad regulado por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia8.

Al-Jbir y colaboradores idearon unas recomendaciones para el uso de telemedicina efectiva con el fin de amoldar los servicios de salud a la nueva realidad9. En 2019 en Estados Unidos se publicó un estudio sobre la percepción de los pacientes en cirugía plástica que asistieron a consultas de seguimiento con telemedicina; las encuestas preoperatorias revelaron que el 73% preferían las consultas presenciales, sin embargo después del seguimiento posoperatorio a través de telemedicina y tras una segunda encuesta, cerca del 100% estaban satisfe- chos con la experiencia y 97% estarían dispuestos al utilizar este recurso en el futuro10. Liverneaux y colaboradores encuestaron a 47 cirujanos de mano alrededor del mundo e identificaron que el 89% adoptaron medidas para el funcionamiento de las consultas durante la pandemia, pero no se consideró el uso de telemedicina¹¹.

En este estudio se encontró que los cirujanos plásticos considerarían el uso de la telemedicina en la valoración inicial y las citas de seguimiento; sin embargo, la presencialidad se hace necesaria en la cita prequirúrgica y en la primera y segunda consulta de revisión, lo cual evidencia que, a pesar de ser flexibles al captar pacientes y para el seguimiento tardío, en la práctica de la cirugía plástica se consolida la importancia de la presencialidad tanto para planeación quirúrgica, como en el seguimiento temprano posquirúrgico, posiblemente con el objetivo de diagnosticar e identificar complicaciones, así como robustecer la relación médico-paciente.

Es un hecho que en la actualidad muchas instituciones de salud se han adaptado y migrado a la telemedicina como mecanismo de prevención para mitigar la transmisión de la enfermedad, respaldados por las directrices gubernamentales12. De la misma forma, es posible que en el momento muchos cirujanos hayan adoptado esta estrategia en su práctica privada, aunque se requieren otros estudios para documentar la inserción de la telemedicina en la práctica de la cirugía plástica estética y reconstructiva.

Según cifras de la ISAPS en 2018 y el Aesthetic Plastic Surgery National Databank para el 2019 en Estados Unidos, entre los procedimientos quirúrgicos más populares se encuentran el aumento de mamas en mujeres, la corrección de ginecomastia y la liposucción; y en cuanto a los no quirúrgicos, la administración de toxina botulínica y de ácido hialurónico13. Todos estos procedimientos fueron reportados como realizables por los cirujanos encuestados, una vez pase el pico de la pandemia y se reactiven las cirugías electivas. El grupo de cirujanos con mayor experiencia (más de 20 años) manifestó estar dispuesto a realizar incluso liposucciones con volúmenes mayores de 3 litros, abdominoplastias y procedimientos estéticos combinados. A pesar de la dificultad para la interpretación de estos hallazgos, se considera que la consolidación de la práctica quirúrgica y los años de experiencia podrían generarles mayor seguridad a los cirujanos para la realización de estos procedimientos, con la confianza de tener menores tasas de complicaciones. Es de anotar que la encuesta fue realizada durante el período de confinamiento inicial, lo cual permite tener uniformidad en cuanto a esta percepción, considerando la restricción general en la práctica de procedimientos no urgentes que regía en el momento. En la actualidad, las variaciones regionales en el comportamiento de la pandemia determinan igualmente variantes en la posibilidad de practicar procedimientos electivos en diversas regiones del país.

La recomendación del uso de pruebas de tamizaje previo a los procedimientos electivos ha cambiado con la evolución del conocimiento de la enfermedad. Existen algoritmos de tamización de pacientes, donde se sugiere aislamiento preventivo, realización de imágenes como rayos X y/o TAC (tomografía axial computalizada) y pruebas de laboratorio como RT-PCR (reacción en cadena de polimeraza con transcripción reversa), anticuerpos IgM (inmunoglobulina M) e IgG (inmunoglobulina G)5. En mayo del 2020, la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica (SCCP) recomendó realizar RT-PCR máximo siete días antes de la cirugía electiva y posponer el procedimiento en caso de sospecha de contacto epidemiológico en la semana previa a intervención14. El 41,4% de los encuestados adoptarían estas recomendaciones, aunque el 86,7% realizarán algún tipo de prueba para detección de la infección por SARS-CoV-2 previo a la cirugía. Esta respuesta fue heterogénea y debe interpretarse teniendo presente el conocimiento en relación con la tamización preoperatoria al momento de la encuesta, que dependía de la prevalen- cia de la enfermedad. Todas las medidas enunciadas bus- can una práctica segura, aunque conllevan el aumento de los costos de las cirugías para los pacientes.

Casi la totalidad de los cirujanos que participaron en la encuesta están dispuestos a operar durante la pandemia. Sin embargo, ante el miedo de contraer la enfermedad, el aumento de los costos y la crisis econó- mica global, la mayoría cree que existirá una disminución cercana al 50% de los procedimientos, al menos durante el primer año. La disminucion de procedimientos pue- de ser consecuencia de los cierres intermitentes impuestos por entes gubernamentales. Un precedente fue el brote por coronavirus tipo 1 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) entre 2002 y 2004 en el sudeste asiático, en donde algunos servicios de cirugía ortopédica ambulatorios fueron muy afectados y no se habían aún recuperado a los 4 años, con un promedio de consultas ambulatorias del 84% con relación a la etapa previa. Por el contrario, la SCCP referencia un posible aumento de la demanda de servicios en la época posterior a la pandemia, secundario al cierre temporal de servicios de cirugía electiva no esencial durante la fase de expansión de la infección por SARS-CoV-214, posibilidad que no tuvieron presente los encuestados. De igual manera, en la época de la encuesta no existía la perspectiva de va- cuna contra el SARS-CoV-2, por lo que la reactivación completa de los servicios quirúrgicos electivos podría plantearse antes de lo esperado, dependiendo de la certidumbre en cuanto a los planes de vacunación masiva en el país.

Se identificó que en Colombia la mayoría de los cirujanos plásticos piensan que ante una eventual infección por SARS-CoV-2 durante un procedimiento estético, esta y sus complicaciones deberían ser cubiertas por las pólizas de seguro de complicaciones para cirugía estética. Sobre este punto no existe literatura disponible. En la actualidad algunas pólizas han modificado los parámetros para la asegurabilidad de los pacientes que se practican cirugía estética, además de supeditar la cobertura a los decretos y alertas hospitalarias, posible- mente estimando un mayor riesgo de complicaciones. Jianbo Lai y colaboradores, en un estudio transversal en donde encuestaron 1257 trabajadores de la salud de la ciudad de Wuhan, China, encontraron síntomas de depresión en un 50,4%, ansiedad en el 44,6%, insomnio en el 34% y angustia en un 71,5% 15. El Dr. Hollier Jr y colaboradores insisten en que los cirujanos plásticos enfrenten la realidad con seguridad y ayuden activamente a solucionar la crisis16. Aunque la presente encuesta reveló ansiedad entre los cirujanos por continuar su actividad profesional y miedo del contagio, la percepción de más del 70% de los cirujanos plásticos fue optimista, con confianza y certeza para adaptarse a la nueva normalidad y ejercer la práctica de forma responsable con los cambios necesarios.

Limitantes
La evolución de la pandemia es dinámica; a medida que avanzamos en el conocimiento de la enfermedad, se adoptan medidas y posturas que permiten afrontar la situación. Esta encuesta fue realizada durante fase de mi- tigación, por lo que la percepción del cirujano plástico ha podido cambiar en la medida que ha transcurrido la pandemia. Se obtuvo respuesta de 18 ciudades de Colombia y no de la totalidad de regiones en las que ejercen cirujanos plásticos en el país.

Conclusiones
El panorama actual suscita cambios en la práctica médica de los cirujanos plásticos en todo el mundo; este es el primer estudio que describe la percepción que tienen estos profesionales sobre la influencia de la pandemia por el SARS-CoV-2/COVID-19 en Améri- ca. No obstante, estos resultados pueden extrapolarse a otras latitudes.

 Es evidente que para el ejercicio de la profesión en la situación de pandemia, los mecanismos de adaptación y las medidas tomadas por los cirujanos plásticos permiten predecir una disminución en el número de procedimientos, prefiriéndose aquellos que tienen menores tasas de complicaciones, pero con aumento en los costos para los pacientes.

La telemedicina tiende a ser parte de la práctica de los cirujanos plásticos durante la pandemia, pero nunca será una estrategia que reemplace la consulta prequirúrgica y las dos primeras revisiones posquirúrgicas, importantes para la planeación, la identificación y la prevención de complicaciones. A futuro, podría haber mejoras en las herramientas de realidad mixta, que permitirían considerar el uso de la telemedicina en otros momentos de la atención.
A pesar de que la práctica de la especialidad se ve afectada en gran medida por la situación actual y que como ser humano se tenga temor al contagio, la percepción de los encuestados es optimista, con confianza y certeza para adaptarse a la nueva normalidad y ejercer de forma responsable con los cambios necesarios, lo que denota gran capacidad de resiliencia por parte de los cirujanos plásticos en Colombia.
Se requieren nuevos estudios para determinar la evolución de la percepción de los cirujanos, las medidas implementadas y la efectividad de las mismas.

Conflictos de interés
Los autores del trabajo declaran no tener conflictos de interés.

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