Ganglión intratendinoso del tendón extensor común del segundo dedo de la mano, una patología inusual

Resumen

Los gangliones corresponden a los tumores más frecuentes de la muñeca y la mano, con un pico de presentación entre la segunda y cuarta década de la vida. Su localización principal es en la superficie dorsal de la mano a nivel del ligamento escafolunar, siendo poco frecuente su ubicación intratendinosa. En general su diagnóstico es clínico y puede estar apoyado por imágenes diagnósticas como la ultrasonografía y la resonancia magnética; sin embargo, cuando se trata de un ganglión intratendinoso el diagnóstico se dificulta. La escisión en bloque del tumor junto con el tendón comprometido y la reconstrucción del tendón restante corresponde al tratamiento de elección cuando se trata de un ganglión intratendinoso. Se reporta el caso clínico de una paciente de 54 años, quien asiste programada para resección de ganglión dorsal en la mano derecha; intraoperatoriamente se evidencia localización intratendinosa del mismo, a nivel del extensor común del segundo dedo; se realiza resección en bloque del tumor más reconstrucción del tendón mediante avanzamiento en Z; la patología reporta quiste sinovial sin evidencia de cambios desmoplásicos en los tejidos blandos del segundo dedo de la mano derecha.

Abstract

The most frequent tumors of the wrist and hand are ganglions, most commonly presented between the second and fourth decade of life. Their main location is on the dorsal surface of the hand at the level of the scapholunar ligament, being rare in a intratendinous location. In general, its diagnosis is clinical and may be supported by images such as ultrasound and magnetic resonance, however, intratendinous ganglion is difficult to diagnose. The en-bloc excision of the tumor with the compromised tendon and the reconstruction of the remaining tendon correspond to the treatment of choice. We report the clinical case of a patient of 54 years old who is scheduled for a dorsal ganglion resection in the right hand, intraoperatively we evidence intratendinous location of the tumor at the level of the common ex- tensor of the second finger, block resection of the tumor was performed with simultaneous reconstruction of the residual tendon with a Z advance, the pathology reports synovial cyst without evidence of desmoplastic changes in the soft tissues of the second finger of the right hand.

Introducción

Los gangliones corresponden a las masas más frecuentes de la muñeca y la mano, representando en esta localización el 60% de los todos los casos. Tienen un pico de presentación entre la segunda y cuarta década de la vida, afectando con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres1,2.

Dentro de las principales etiologías se encuentran el aumento en la presión del líquido sinovial que genera a través de una pequeña perforación en la vaina del tendón una hernia sinovial, la degeneración mucoide y los traumatismos en el 30% de los casos3,4.

El 70% de los gangliones se ubican en la superficie dorsal de la muñeca a nivel del ligamento escafolunar, en un 5-16% a nivel de la vaina del tendón del flexor, y 10- 20% en la superficie volar sobre la articulación radiocarpal, escafo-trapecio-trapezoidal, a nivel del tendón flexor radial del carpo, la polea A1, o en la cara dorsal de las articulaciones interfalángicas distales3,4. No es frecuente la localización intratendinosa de estas lesiones1. En la literatura hay muy pocos casos reportados a la fecha.

Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran el manejo expectante, la aspiración del contenido del quiste y la inyección de sustancias esclerosantes, opciones que presentan altas tasas de recurrencia, razón por la cual el tratamiento de elección es la resección quirúrgica3,5.

Materiales y métodos

Se reporta el caso clínico de una paciente femenina de 54 años, ama de casa, sin antecedentes de importancia, con un cuadro clínico de un año de evolución consistente en aparición de masa en el dorso de su mano derecha, la cual corresponde a la mano dominante de la paciente. Al examen físico con evidencia de masa indurada de 3x3 cm, móvil en zona VI-VII extensora de mano derecha, la cual se moviliza con la flexión y extensión de los dedos 2 y 3 de la mano sin producir limitación en la movilidad de los mismos, asociada a dolor local, sin alteraciones en la sensibilidad (figura 1). Cuenta con ecografía de tejidos blandos que re- porta ganglión en muñeca derecha de 1,5x0,7 cm. La paciente es llevada a procedimiento quirúrgico en el cual se evidencia masa tumoral intratendinosa de 3x2 cm de diámetro, con líquido sinovial y tejido fibroso amarillento en su contenido, que compromete totalmente el tendón extensor común del segundo dedo, generando distorsión en su anatomía normal desde su origen dado por desgarros en algunas de las fibras tendinosas contiguas a la lesión y tenosinovitis; no se evidencia relación alguna u origen aparente en articulaciones aledañas (figura 2).

 

Bajo torniquete braquial se procede a realizar resección de la masa en bloque incluyendo una porción del tendón sano como margen lesional, posterior a la cual, se evidencia gap de 3 cm entre cabos proximal y distal del tendón impidiendo la realización de una tenorrafia primaria. Se decide realizar entonces una técnica de avanzamiento en Z del tendón tomando como eje de la intervención el tendón proximal, mediante la cual se logra el avance necesario para la tenorrafia primaria, la cual es realizada con sutura no absorbible 4-0 (figura 3). Se comprueba adecuada excursión tendinosa y posición extensora sin tensión y finalmente se realiza cierre de la piel con sutura no absorbible 4,0, curación e inmovilización de la mano con férula digito-antebraquial palmar, terminando procedimiento sin complicaciones.

La paciente asiste a control un mes posterior a procedimiento con resultado de patología, la cual reporta quiste sinovial sin evidencia de cambios desmoplásicos en los tejidos blandos del segundo dedo de la mano derecha, al examen físico con extensión completa de segundo dedo.

Discusión

Los gangliones son lesiones quísticas, benignas, con contenido mucinoso altamente viscoso, rico en ácido hialurónico, glicosamina, albúmina y globulina, rodeado por una capa de células pseudosinoviales aplanadas y tejido fibroso2

Los gangliones intratendinosos corresponden a una patología poco frecuente con muy pocos reportes en la literatura1,6. Fue descrita por primera vez en 1927 a nivel del tendón extensor común del tercer dedo7  Kwon C. et al. en 2014 describieron dos casos de ganglión intratendinoso a nivel del tendón común del segundo y cuarto dedos, y adicionalmente documentaron 10 casos reportados en artículos en inglés y 7 casos reportados en artículos domésticos desde 19851.

Esta patología corresponde a lesiones que se originan dentro de la sustancia tendinosa, los cuales se encuentran delimitados por los márgenes del tendón, el paratenon o la vaina tendinosa, sin presentar conexión con la misma o la cápsula articular adyacente. La etiología específica de este tipo de lesión es incierta, aunque se ha visto que los traumas repetitivos sobre el tendón con posterior degeneración quística pueden jugar un papel importante1,8; igualmente, Seidman y Margles reportaron la tenosinovitis asociada como una posible causa9.

La localización más frecuente de los gangliones intratendinosos es la mano, a nivel del tendón extensor común de los dedos, el extensor corto y largo del pulgar, y el extensor propio del índice, seguido por el tobillo y el hombro10-12.

Clínicamente, los gangliones se presentan como masas palpables de consistencia blanda, que pueden estar asociados a síntomas inespecíficos como dolor local, limitación en la movilidad articular y, dependiendo de su tamaño y ubicación, síntomas neurológicos o isquémicos por el efecto de masa en los tejidos circundantes. Algunas veces los gangliones pueden ser asintomáticos y pueden ser diagnosticados incidentalmente2. En el caso de los gangliones intratendinosos un signo clínico que permite la sospecha es el movimiento del tumor al momento de la flexión y extensión de los dedos1,12. Dentro de los estudios imagenológicos que ayudan al diagnóstico se encuentran la ultrasonografía y la resonancia magnética por su alta especificidad y sensibilidad para identificar la naturaleza, la localización y el tamaño de la lesión1.

Debido a la rara frecuencia de presentación de los gangliones intratendinosos, su diagnóstico es difícil, y aunque en algunos casos las imágenes diagnósticas pueden ayudar, en muchas ocasiones estos son evidenciados en el intraoperatorio1

Dentro de las posibilidades de tratamiento de los gangliones se encuentra la aspiración con aguja del con- tenido, la inyección intralesional de sustancias como hialuronidasa o corticoides, con alta tasa de recurrencia, la cual está entre el 5 y el 78%3,5; igualmente la escisión quirúrgica es una opción que reduce la tasa de recurrencia.

en un 7,9%13,14. En cuanto al tratamiento del ganglión intratendinoso, este puede ser expectante; sin embargo, dado que esta lesión puede llegar a causar alteraciones en la funcionalidad del tendón, se recomienda la escisión en bloque del tumor asociada a reparación del tendón en el mismo tiempo quirúrgico1

Conclusiones

Los gangliones intratendinosos son una patología poco frecuente, de difícil diagnóstico, que debe ser sospechada ante la presencia de movimiento de la masa asociada a los movimientos de flexo-extensión de los dedos; es una lesión que debe ser resecada en bloque con el fin de disminuir la recurrencia, y requiere reconstrucción inme- diata del tendón involucrado con el fin de evitar alteraciones funcionales a nivel de la movilidad de la mano.