Técnica modificada de tensión continua del colgajo abdominal: 29 años de experiencia

AULIO BUSTOS DÍAZ, JORGE TARUD SANTOS, SAMYD BUSTOS HEMER, VALERIA BUSTOS HEMER

Resumen

La abdominoplastia consiste en una resección de colgajo cutáneo abdominal con el fin de reducir el tamaño del abdomen mediante la eliminación de remanentes de grasa y piel. Los cirujanos plásticos han optado durante años por la técnica implementada por Ivo Pitanguy con las modificaciones implementadas por otros autores. Consiste en la implementación de esta técnica modificada, en la cual se liga el neocolgajo a los rectos abdominales con suturas no absorbibles 2-0 a través de la línea media con 3 a 4 puntos simples supraumbilicales y de 3 a 4 puntos simples infraumbilicales. El objetivo de esta investigación es disminuir el porcentaje de complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica. Se concluye que en los pacientes se ha obtenido mejores resultados estéticos y en el posoperatorio, por lo que se sugiere el uso de la técnica de tensión continua del colgajo abdominal modificada en nuestro medio.

Abstract

Abdominoplasty or commonly known as “tummy-tuck” which consists on the resection of a cutaneous abdominal flap, in order to reduce the size of the abdomen due to the elimination of remnants of fatty tissue and excess skin. Plastic surgeons have opted for years for the technique implemented by Ivo Pitanguy with modifications done to this technique by other authors. This modified technique consists on the attachment of the neo-flap to the abdominal rect with nonabsorbent sutures (2-0) through the midline with 3 to 4 supraumbilical sutures and 3-4 infraumbilical sutures. The objective of this investigation is to lower the percentage of complications related to this procedure. In conclusion better esthetical results and a better post operatory recovery, due to this it is recommended the use of the modified technique of continuous tension of the abdominal flap.

Introducción

La cirugía estética cada día es más frecuente en la población mundial, lo que lleva a los cirujanos plásticos a buscar nuevos métodos para mejorar los resultados de cada una de las cirugías estéticas y trazarse nuevos retos. Hoy en día las intervenciones quirúrgicas estéticas no se encuentran catalogadas solo como cirugías superficiales, debido a que tienen implicaciones psicológicas y cuentan como herramienta para mejorar la salud mental y emocional de las personas que se sienten inconformes con su apariencia física y/o esquema corporal. El cirujano plástico es un ser perfeccionista que busca mejorar la calidad en cada acto quirúrgico y, por generaciones, ha buscado la mejor

forma de modificar los procedimientos quirúrgicos con el fin de tener un mejor resultado para los pacientes y reducir las complicaciones posquirúrgicas. La abdominoplastia es un procedimiento que consiste en remover el exceso de piel y grasa del abdomen del paciente, llevando a este a obtener una figura más acorde con lo que desea ver en sí mismo; se obtiene así un abdomen estéticamente plano1. En los colgajos abdominales está propuesto el método clásico para implementar este procedimiento propuesto por Ivo Pitanguy, pero modificaciones a este han buscado reducir complicaciones, como lo hicieron en 1998 Ricardo Baroudi y Carlos Affonso, quienes propusieron la introducción de la su- tura acolchada con el fin de prevenir los seromas2-3; en el año 2004 los médicos Todd Pollock y Harlam Pollock refuerzan el uso de suturas de tensión pro- gresiva4 (figura 1 a, b y c).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en 1060 pacientes femeninos, en quienes se utilizó la técnica de tensión continua del colgajo abdominal modificada desde el año 2012 hasta el 2019. Los pacientes se encontraban en diferentes grupos etarios: 200 entre los 25 y 35 años, 630 en 36 a 45 años y 230 mayores de 45 años. Los pacientes intervenidos tenían índices de masa corporal (IMC) diferentes: 220 (25%+30%) en exceso ponderado, 630 (31%-35%) con obesidad moderada y 230 (36%-45%) en obesidad severa (tabla 1). Más del 90% de los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia peridural y el porcentaje restante bajo anestesia raquídea.

Dentro de los antecedentes se registró que el 10% de las intervenciones fueron posbariátricas; las pacientes con antecedentes patológicos de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 fueron intervenidas con lipectomía sin lipoescultura.

Se realizó control semanal posquirúrgico hasta completar las 4 semanas; luego al mes y a los 6 meses.

Técnica quirúrgica

En la abdominoplastia asociada a lipedectomía, la técnica más utilizada es con cortes verticales y horizontales. Para este procedimiento específico se usa la técnica de Pitanguy, donde el primer paso es trazar el reparo anatómico con el paciente en bipedestación, el punto medio de la incisión inferior localizado sobre la línea media que une la apófisis xifoides al pubis y 5 a 7 centímetros por encima del límite superior del vello pubiano. A partir de este punto se marca un ángulo de 120° y sus lados se proyectan hacia el pliegue inguinal. La longitud de ese trazo puede variar de 7 a 10 cm, dependiendo de la estatura del paciente; una vez en el pliegue inguinal, paralelo a él y de 1 o 2 cm por encima, se continúa con el trazo hasta llevarlo de 3 a 5 cm por debajo y en posición lateral a la espina iliaca anterosuperior de cada lado. Esta medida oscila generalmente entre los 14 y los 20 cm, elaborando un trazo de la misma longitud en el lado opuesto. Se verifica la línea media xifoides-pubis y se localiza el punto medio sobre el ombligo. Sumando a esto un trazo corto y otro largo y a partir del punto medio supraumbilical se marca esta longitud hasta donde se corta con el trazo inicial, procediendo de la misma manera en el lado opuesto. A partir del punto supraumbilical y sobre la línea anteriormente trazada se marca un punto que tenga la misma longitud del lado corto. Esto servirá para fijar posteriormente el borde superior al inferior en forma simétrica. Las espinas iliacas anterosuperiores quedan dentro del área demarcada. Con estos reparos procedemos a realizar las incisiones con disección cortante hasta encontrar el plano aponeurótico. Se realiza una cuidadosa hemostasia.

Es recomendable, que al hacer la disección se deje una pequeña porción de grasa en forma de triángulo, al que se ha denominado «triángulo de seguridad», por encima del punto medio del pubis; sobre esta zona descansará la piel supraumbilical al descender el colgajo superior, siendo esta piel generalmente delgada en esta zona.

Una vez ha llegado la disección al plano aponeurótico, es preferible continuar la disección en forma roma, ya sea con digitodisección o con tijera. El levantamiento de este colgajo no es dificultoso, ya que entre el plano aponeurótico y el graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. Es importante, al hacer el despegamiento, ir realizando una perfecta hemostasia. Se recomienda electrocoagulación para los pequeños vasos y ligadura para los grandes vasos o perforantes. Cuando la disección ha llegado a la altura del ombligo, este se separa del colgajo haciendo una incisión triangular alrededor de él (se deja el ombligo fijo al plano aponeurótico). También se puede hacer una incisión circular alrededor del ombligo.

Libre el colgajo del ombligo, la disección se continúa hasta la apófisis xifoides y, por el lado, hasta el reborde de la costilla. Es importante llevar la disección hasta la apófisis xifoides y ligeramente por dentro del reborde del arco costal para obtener un mejor resultado cuando se haga descender el colgajo. Igualmente la hemostasia debe ser muy cuidadosa, ya que cualquier colección puede dañar un buen resultado y en algunas ocasiones puede complicar el estado posoperatorio. Realizada la hemostasia, se procede a corregir los problemas que existan en el plano aponeurótico, ya sea diástasis de los rectos abdominales, eventraciones o hernias.

La plicatura del plano aponeurótico se realiza con material no absorbible y en puntos separados infra y supraumbilicalmente. En ciertas ocasiones de gran distensión es necesario hacer plicaturas en las aponeurosis a nivel de los flancos; corregido el plano aponeurótico y con la paciente derecha, se procede a traccionar el colgajo fijando el punto supraumbilical a la línea media suprapúbica, sobre el ángulo inicial. Fijo el colgajo, se calcula y marca en donde se cruza con el borde inferior, resecando posteriormente el exceso de piel y grasa. Anclado por varios puntos el colgajo al borde suprapúbico e inguinal, se localiza el sitio de la fijación del ombligo sobre la línea media. Se coloca una pinza hemostática al ombligo, por debajo del colgajo y por palpación digital se estima el nuevo sitio: una escisión de más o menos 1,5 cm horizontal o ligeramente cóncava en forma de ojal es suficiente para extraer el ombligo, aunque es aceptada la incisión de forma vertical de 2 cm.

Una vez colocado el paciente en posición de «gatillo», doblada en ángulo la mesa quirúrgica y con el fin de realizar una sutura sin tensión, se colocan puntos profundos en material absorbible. En la piel se recomienda usar una sutura subcuticular continua con material no absorbible monofilamentoso 3-03.

Los pacientes son sometidos a la técnica de manejo de tensión continua modificada, la cual consiste en ligar el neocolgajo a los rectos abdominales con suturas no absorbibles 2-0 a través de la línea media con 3 a 4 puntos simples supraumbilicales y de 3 a 4 puntos simples infraumbilicales (figuras 2 y 3).

Para el manejo en caso de complicaciones por un seroma, se usa drenaje, antibióticos y polidocanol 0,5%. En caso de que se presente sufrimiento tisular de la cicatriz, se implementan cremas cicatrizantes o en algunos casos se recurre a plastia de la cicatriz; y si se produce eritema periumbilical y cicatriz, se opta por el uso de cremas con corticoides y antibióticos.

Resultados

Todos los casos fueron intervenidos quirúrgicamente utilizando la técnica de tensión continua del colgajo abdominal modificada (TCCA). Los pacientes sometidos al procedimiento de técnica modificada no presentaron ninguna complicación significativa, ni diferencia significativa en el resultado final al utilizar esta técnica. De todos los casos estudiados, el 80% de las complicaciones fueron presentadas en pacientes con índice de masa corporal entre 35 y 45. El único factor incidente para presentarse complicaciones fue la relación de los pacientes con un IMC de 35 a 45 ; dichas complicaciones fueron en un 10% seromas, en el 10% sufrimiento de la cicatriz, y en el 5% eritema periumbilical y cicatriz; ningún paciente presentó necrosis (tabla 2). En la figura 4 se observan casos escogidos de manera aleatoria con la técnica modificada de tensión continua del colgajo abdominal con resultados de antes y des- pués del procedimiento quirúrgico.

Discusión

Estos pacientes fueron comparados con resultados previos sin utilización de este nuevo método en pacientes durante los años 1991 a 2012 antes de ser implementado este método modificado donde se pre- sentaban diferentes compleciones comunes para este proceso con mayor incidencia.

En la figura 5 Ay B se identifica la diferencia entre el resultado al utilizar la técnica no modificada y al emplear la técnica de tensión continua, comparadas lado y lado; del mismo modo, se aprecia la diferencia entre los dos métodos, pues en el método tradicional se presenta más 

palidez a nivel de la piel del paciente, el área del pubis es sometida a tensión significativa y pierde su anatomía natural, y además habrá mucho más tensión en los puntos, incrementando el porcentaje de incidencia del sufrimiento de la cicatriz, la cual se redujo en un 100% en todos los casos estudiados. En todos los casos hubo una presencia del 0% de necrosis, independientemente de la edad o el IMC. Se alcanzó una disminución de los seromas en un 90% al no tener necesidad de usar drenes, ya que estos están asociados a la formación de aquellos; en efecto, los seromas se evitan principalmente porque el concepto de esta técnica es reducir el espacio muerto entre el neocolgajo y la pared abdominal.

Conclusión

En los pacientes se obtuvieron mejores resultados estéticos y en el posoperatorio con el uso de la técnica TCCA modificada que con la técnica e intervención tradicional, encontrándose factores como los siguientes:

  1. No hay utilización de drenes.
  2. Disminución del 90% de los seromas en todos los pacientes.
  3. Ausencia del 100% de necrosis en el colgajo abdominal
  4. Se conserva la arquitectura anatómica de la región pubiana.
  5. Ausencia de secuela cicatrizante en la región pubiana.

Por lo anterior, se sugiere el uso de la técnica de tensión continua del colgajo abdominal modificada en nuestro medio debido a que es un método con mejores resultados en abdominoplastia asociada a lipedectomía al reducir el porcentaje de complicaciones y llegando a un excelente resultado desde el punto de vista estético, con lo cual se incrementa la satisfacción de los pacientes. No obstante, se debe resaltar que todo paciente comienza a tener incidencia de complicación con índice de masa corporal superior a 35, independientemente de la técnica utilizada.

 

Palabras clave

abdominoplastia, colgajo abdominal, Pitanguy, técnicas.

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Referencias

1. Llamil Kauak K. Abdominoplastia. Rev Med Clin Condes.

;15(1):32-37.

2. Pitanguy VO. Abdominal Lipectomy: An Approach to It through an Plastic and Analysis of 300 Consecutive Cases. Plast Reconstr Surg. 1967;40:384-391.

3. Pintaguy I. Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. Berlin: Springer-Verlag, Heidelberg; 1981. 102-115.

4. Pollock TA, Pollock H. Progressive tension sutures in abdominoplasty: a review of 597 consecutive cases. Aesthet Surg J. 2012;32(6):729-742.

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