Volumen 20 núm. 1 - Junio de 2014

 

Mastopexia con implante mamario submuscular

 

FERNANDO ORTEGA SOLARTE, MD*; JOÃO PAULO TESSARI, MD**; HUGO AGUILAR VILLA, MD*

 

* Residente. Servicio de Cirugía Plástica. Dr. Ewaldo Bolívar de Souza Pinto, Universidad Santa Cecilia, Santos, São Paulo, Brasil.


** Cirujano plástico. Miembro titular de la Sociedade Brasileira de Cirugía Plástica. Coordinador de los programas de residencia en Cirugía Plástica avalados por la Sociedade Brasileira de Cirugía Plástica, regional São Paulo. Profesor del programa de residencia del servicio de Cirugia Plástica. Dr. Ewaldo Bolívar de Souza Pinto, Universidad Santa Cecilia; Director científico de la Clínica Corpo & Arte, Guarujá, Brasil.

 

Palabras clave:

Mastopexia, implante submuscular.


Key words:

Mastopexy, submuscular implant.

 

Resumen

En pacientes con ptosis moderada a severa, la asociación de mastopexia con inclusión de implante resulta en mamas con efectivo relleno del polo superior, consistencia adecuada y formato armónico. El implante mamario subglandular implica un incremento de peso en una mama cuyo sistema de soporte se encuentra relajado, facilitando así la recidiva precoz de ptosis. Por lo tanto, es necesario garantizar un soporte efectivo del implante, el cual se logra con la colocación del mismo en plano submuscular. El objetivo de este trabajo es mostrar las ventajas del plano submuscular en la asociación de mastopexia con implante mamario, destacando la importancia del peso del implante como factor acelerador en la recidiva de la ptosis mamaria.


Abstract

In patients with moderate to severe ptosis, the association of mastopexy with implant inclusion results in breasts with effective filling of the upper pole, proper consistency and harmonic shape. The subglandular breast implant involves an increase of weight in a breast whose support system is relaxed, thereby facilitating early recurrence of ptosis. Therefore, it is necessary to provide an effective support of the implant, which is achieved by placing it in the submuscular plane. The goal of this work is to show the advantages of submuscular plane in mastopexy associated with breast implant, highlighting the importance of the weight of the implant as accelerating factor in the early recurrence of breast ptosis.

 

Introducción


Ptosis es una palabra de origen griego que significa “caída”. Ptosis Mamaria se refiere a la caída de la mama en consecuencia del relajamiento de los medios de soporte1. Se caracteriza por flacidez de las mamas, debido a una desproporción que resulta del exceso de piel (continente), cuando se compara con el volumen mamario (contenido)1,2.


Existen condiciones que favorecen la ptosis mamaria como involución mamaria pos-lactancia principalmente en multíparas, después de una pérdida acentuada de peso corporal y también en mamas tuberosas2. Evidentemente la hipertrofia mamaria puede provocar ptosis mamaria2.


La mastopexia es un procedimiento quirúrgico que intenta revertir la ptosis mamaria retirando el exceso de piel con reposicionamiento del complejo areolomamilar (CAM) y del parénquima mamario, restaurando así, la forma joven de la mama.  

Golçalves e Ulloa3, en 1960, mencionó el uso de material aloplástico asociado a mastopexia. Posteriormente, en 1966, este concepto fue retomado por Regnault4. Goulian e Conway5, en 1969, recomendaron la mastopexia en un primer lugar, dejando la inclusión de implante de silicona para un segundo tiempo en casos de hipomastia asociada a ptosis.


En pacientes con ptosis mamaria, la asociación de mastopexia con inclusión de implante reposiciona la mama y rellena adecuadamente el polo superior proporcionando una consistencia firme y un formato armónico6. Sin embargo, un implante mamario en plano subglandular implica un incremento de peso en una mama cuyo sistema de soporte se encuentra relajado, facilitando de esta manera la recidiva precoz de la ptosis.


En el plano submuscular, el músculo pectoral mayor proporciona un efectivo y prolongado soporte del implante,disminuyendo la fuerza de su peso sobre un sistema ligamentar debilitado y sobre la piel del polo inferior, proporcionando de esta forma resultados estéticos más duradores. Por lo tanto, es necesario garantizar un soporte efectivo del implante, el cual se logra con la colocación del mismo en plano submuscular.


El objetivo de este trabajo es mostrar las ventajas del plano submuscular en la asociación de mastopexia con implante mamario en pacientes seleccionados, destacando la importancia del peso del implante como factor acelerador en la recidiva de la ptosis mamaria.


Materiales y métodos


Fueron seleccionados 52 casos de pacientes (entre los 26 y 52 años) con ptosis mamaria grado II y III según la clasificación de Regnault7, operadas entre los años 2010 y 2011 en la clínica Corpo & Arte en Guarujá - Brasil, a las que se les realizó mastopexia con implante mamario en plano submuscular. Se colocaron implantes redondos, con superficie microtexturizada y volumen entre 200 y 500 ML.


Técnica quirúrgica


1ª. Fase: Colocación del implante en el plano retromuscular Marcación


Con la paciente en pie, se traza una línea desde un punto medioclavicular hasta el pezón. Se continua con la marcación del surco inframamario y el punto A (Figura 1). Este último generalmente dista entre 18 a 21 cm de la clavícula.


Con la paciente anestesiada en la mesa quirúrgica se lleva la mama medialmente y se marca una línea vertical y paralela a la línea media desde el pezón atravesando el surco inframamario. En promedio la distancia entre estas dos líneas es de 10 cm9-11. Posteriormente se marcan los límites de la incisión sobre el surco inframamario a 5 o 6 cm de cada lado de la línea vertical previamente marcada en cada mama, correspondiendo a una línea de incisión entre 10 a 12 cm (Figura 2).

 

Figura 1. Marcación de la línea longitudinal mamaria.

 

Figura 2. Marcación de la linea de incisión y punto A.

 

Cirugía


Se realiza una incisión en el surco inframamario desde la piel hasta identificar la fascia del músculo pectoral mayor. Se continúa seccionando el músculo ligeramente superior a su origen en la aponeurosis del músculo recto abdominal (Figura 3). Se procede con la disección en la elaboración del bolsillo submuscular (Figura 4). Después de una hemostasia rigurosa y colocación de un dren a vacuo, se coloca el implante mamario seleccionado (Figura 5). Se procede a cerrar el bolsillo incluyendo solo parénquima mamario, con mononylon 3-0. A partir de ese momento ya se tiene un nuevo formato de las mamas sobre el cual será realizada la mastopexia (Figura 6 y 7).

 

Figura 3. Sección del Músculo Pectoral Mayor

 

Figura 4. Confección del bolsillo retromuscular.

 

Figura 5. Implante Mamario en posición retromuscular.

 

Figura 6. Aspecto de las mamas, pos-colocación de los implantes, vista frontal.

 

Figura 7. Aspecto de las mamas, pos-colocación de los implantes, vistal lateral.

 

2ª Fase: Mastopexia Marcación


Se procede con la marcación intraoperatoria para mastopexia según la técnica romboide de Arié - Pitanguy8,9. Se marcan los puntos B y C, determinados por el pinzamiento bidigital en las regiones lateral y medial de la mama a 1-2 cm abajo del CAM. La distancia entre B y C dependerá de la cantidad de tejido a resecar (Figura 8 y 9). Después se marca el punto D en la intercepción del surco inframamario y la línea vertical de cada mama. Finalmente se unen los puntos A-B-C-D formando un rombo (Figura 10).

 


Figura 8. Maniobra de pinzamiento bidigital.

 

Figura 9. Marcacion de puntos B y C.

 

Figura 10. Marcación del punto D y unión de los puntos A-B-C y D.

 

Cirugía


Después de la marcación de la areola y maniobra de Schwartzmann, el polo inferior de la mama es resecado (Figura 11). Al final de la resección, cuando el punto D es alcanzado, se forman 2 colgajos, medial y lateral, los cuales son liberados de la fascia pectoral conservando una capa de parénquima mamario en promedio de 1 cm. en la región inferior, cerca del surco para no abrir el bolsillo previamente cerrado (Figura 12).

 

Figura 11. Resección de piel y parénquima mamario excedentes.

 

Figura 12. Liberación de colgajos medial y lateral.

 

Posteriormente, se ruedan los colgajos en sentido inferior llevando los puntos B y C hasta el surco inframamario para ser fijados en el punto D, quedando 2 triángulos excedentes de piel y parénquima mamario que son retirados (Figura 13). Finalmente se realiza el reposicionamiento del CAM y la síntesis por planos anatómicos14-16 (Figuras 14-16).

Figura 13. Retirada de colgajos excedentes.

 

Figura 14. Aspecto de las mamas con y sin mastopexia.

 

Figura 15. Aspecto final, vista frontal.

 

Figura 16. Aspecto final, vista lateral.

 

Casos clínicos (Figuras 17 a 22)

 

Figura 17. Caso clínico 1. Paciente de 34 años. Pre y posoperatorio de dos meses. Implante mamario de 300 mL.​

 

Figura 18. Caso clínico 2. Paciente de 39 años, posbariátrica con mastopexia previa y recidiva de ptose mamaria. Pre y posoperatorio de 14 meses. Implante mamário de 350 ml.


 

Figura 19. Caso clínico 3. Paciente de 35 años. Pre y posoperatorio de 1 año. Implante mamario de 300 mL.


 

Figura 20. Caso clínico 4. Paciente de 37 años. Pre y posoperatorio de 4 meses. Implante mamario de 300 mL.


 

Figura 21. Caso clínico 5. Paciente de 43 años. Pre y posoperatorio de 14 meses. Implante mamario de 300 mL.


 

Figura 22. Caso clínico 6. Paciente de 52 años. Pre y posoperatorio de 7 meses. Implante mamario de 500 mL.


 

Resultados


Los resultados estéticos fueron considerados satisfactorios en 49 de 52 pacientes operados. La asimetría en el polo superior fue motivo de insatisfacción en 3 pacientes.


Por otro lado, hubo 4 casos de parestesia del CAM, 1 caso de contractura capsular unilateral y 1 caso de hematoma unilateral.


El tiempo de acompañamiento pos-operatorio fue variable con un máximo de 14 meses, observando preservación de los resultados estéticos en todos los casos.


Discusión


Debemos partir del hecho de que una mama ptósica es una mama flácida cuyos tejidos ligamentares de soporte están relajados2.


Cuando indicamos una mastopexia con uso de implante mamario, debemos pensar también en el peso que estaríamos incrementando a dicha mama. Por lo tanto, consideramos necesario un soporte efectivo y prolongado para el implante mamario.


En el plano subglandular, debido al efecto de la fuerza de gravedad, el implante con el tiempo experimenta una reacomodación con distintos grados de caída. Consecuentemente el peso del implante se concentra en el polo inferior de la mama adicionándose al peso del parénquima mamario, y por lo tanto, ejerciendo una fuerza mayor que expande la piel-10. Este proceso es más rápido en mamas con falla en su sistema de soporte, predisponiendo a una recidiva precoz de ptosis mamaria.


Por principio, entre mayor es la resistencia del sistema de soporte al peso, menor y más lenta sería la caída del tejido soportado. Teniendo en cuenta lo anterior, en la localización submuscular, el músculo pectoral mayor proporciona un soporte adecuado, resistente y prolongado del implante mamario, logrando así resultados estéticos más duraderos.


Por lo anterior, el plano submuscular da la opción de colocar inclusive, volúmenes generosos cuando asociamos mastopexia con implante mamario, sin que el peso del implante constituya un factor acelerador de la recidiva.

 

Por otro lado, en pacientes con gran flacidez y poco tejido mamario, el implante en plano submuscular rellena adecuadamente el polo superior, con un aspecto visual natural.


Conclusión


Combinar implantes mamarios con mastopexia resulta una efectiva recuperación del polo superior, consistencia firme y formato armónico de las mamas. Sin embargo, adicionar peso en mamas con falla en las estructuras de soporte constituye un importante factor acelerador de la recidiva de ptosis mamaria. Por lo tanto, el plano submuscular se torna en una opción interesante para garantizar un efectivo y prologado soporte del implante, lo cual dependería ya del músculo pectoral mayor y no de la fallida estructura de soporte mamario, logrando así resultados estéticos satisfactorios y más duraderos.

 

Referencias


1. De Souza SC. Graduações de Ptose Mamária. Arquivos Catarinenses de Medicina 2008;37(3):66-71.


2. Tariki J. Ptose Mamaria. In: Melega J. Cirurgia Plástica Fundamento e Arte: Cirurgia Estética. Vol. III. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2003; p. 547.


3. Gonzales-Ulloa M. Correction of hypotrophy of the breast by means of exogenous material. Plast Reconstr Surg. 1960;25(1):15-40.


4. Regnault P. The hypoplastic and ptotic breast: a combined operation with prosthetic augmentation. Plast Reconstr Surg. 1966;37(1):31-7.


5. Gouiian DJr., Conway H. Correction of the moderately ptotic breast. Plast Reconstr Surg. 1969;43(5):478-80.


6. Saldanha OR. Uso de prótese em mamoplastia redutora. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25(2):317-24.


7. Regnault P. Breast ptosis. Definition and treatment. Clin Plast Surg. 1976;3(3):193-203, Philadelphia.


8. Ariê G. Nova técnica em mamaplastia. Rev Latin Amer Cir Plast. 1957;3:28.


9. Pitanguy I. Breast hypertrophy. In: Transactions of International Society of Plastic Surgeons. 2nd Congress. Edinburg: E&S. Livingstone 1960; p. 509.


10. Ventura O, Marino H, Marcello G, et al. Un zócalo como soporte del implante mamario. Cir. Plas. Iberolatinoam. 2007;33 (1):31-36.


11. Hedén P. Mastopexy Augmentation with Form Stable Breast Implants. Clin Plastic Surg. 2009;36:91-104.


12. Spear S, Dayan J, Clemens M. Augmentation Mastopexy. Clin Plastic Surg 2009;36: 105-115.


13. Carramaschi F, Tanaka M. Mastopexia Associada a Inclusão de Prótese Mamaria. Rev. Soc. Bras. Cir. Plast. 2003;18(1):25-36. Sao Paulo.


14. Owaley Jr J. Simultaneous mastopexy and augmentation for correction of the small, ptotic breast. Ann. Plastic Surg. 1979;2(3):195-200.


15. Spear SL, Pelletiere CV, Menon N, et al. One-stage augmentation combined with mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(5):259-67.

 

Datos de contacto del autor

Fernando Ortega Solarte, MD
Correo electrónico: ferortega.md@hotmail.com

 

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