Volumen 20 núm. 1 - Junio de 2014

Mamoplastia de reducción dinámica

 

DIEGO VALENCIA, MD*; ANDRÉS OSPINA, MD*; ROSALBA BEJARANO, MD*

 

* Cirujano plástico. Sección de Cirugía Plástica de la Universidad de Valle, Hospital Universitario del Valle - Evaristo Gracia, Cali, Colombia.

 

Palabras clave:

Reducción mamaria, mamoplastia de reducción, pedículo superior.


Key words:

breast reduction, reduction mammoplasty, superior pedicle.

 

Resumen

Las técnicas en mamoplastia de reducción poseen ventajas y desventajas; todas tienen como objetivo la preservación del complejo areola-pezón y su sensibilidad. Buscan resultados estéticos satisfactorios y mejoría de la funcionalidad. Este trabajo muestra una técnica versátil, con una modificación del pedículo superior, por resección del componente adipoglandular y piel de la mama de forma dinámica, permitiendo al cirujano usar su percepción para ajustar el retiro de estos elementos a las necesidades de cada paciente, con efectos reproducibles y duraderos. Se incluyeron 50 pacientes en un periodo de 18 meses. Los resultados arrojados en pacientes entre los 17 y 56 años (promedio 32 años) se presentaron así: el ascenso del complejo areola pezón varió entre 8 y 24 centímetros (promedio de 13 cm); el tejido resecado entre 440 a 1.380 gramos (promedio 860 gramos). Se evaluó la satisfacción de las pacientes, encontrando mejoría de dolor en región cervico-dorsal en el 100% de los casos; preservación de la sensibilidad en el 88%; resultados estéticos buenos y muy buenos en el 88% y mayor tolerancia en la actividad laboral en el 79% de las pacientes. Las complicaciones fueron, la dehiscencia en 23%, necrosis (parcial) del complejo areola pezón en 3% de los casos. La mamoplastia de reducción no solo es para alivio de dolor sino más bien, un evento desencadenante de múltiples cambios en la calidad de vida de las pacientes.


Abstract

Reduction mammaplasty techniques have advantages as well as disadvantages; all share the common goal of preserving the areola and nipple complex and its sensitivity. The techniques seek satisfactory aesthetic and functional improvement. The study presents a versatile and dynamic technique, consisting of a modification of the superior pedicle, through the resection of the adipoglandular component and the breast skin. Allowing the surgeon to use his judgment to tailor the retreat of these components to the necessities of each individual patient, the results are reproducible and long-lasting. Fifty patients were included in a period of 18 months. In women between the ages of 17 and 56, with an average age of 32 years, the ascent of the areola and nipple complex varied between 8 and 24 centimeters with an average of 13 cm The dried-up tissue weight varied between 440 and 1380 grams, with an average of 860 grams. The patient’s satisfaction was evaluated, finding pain improvement in the cervico-dorsal region in 100% of the patients, sensibility preservation in 88%, feedback of good and very good aesthetic results in 88% of the cases, and greater tolerance during work activities in 79% of the patients. The complications were the dehiscence in 23% of the cases, and partial necrosis of the areola nipple complex in 3% of the patients. The reduction mammoplasty is not only for pain relief, but rather an event triggering multiple changes in the quality of life of the patients.

 

Anatomía


La mama es un órgano de configuración triangular, con base inferior que descansa sobre la parte anterior del tórax y se extiende del segundo al sexto espacio intercostal en sentido vertical y de la región paraesternal hasta la línea axilar media en sentido horizontal. Dentro del enfoque quirúrgico de la mamoplastia de reducción es primordial tener en cuenta algunos principios anatómicos. Estos, permiten realizar un procedimiento con mayor seguridad en cuanto a preservación de la viabilidad del complejo areola-pezón (CAP) y la sensibilidad de la mama. Se reconocen cuatro grupos arteriales que se encargan de la perfusión de las mamas los cuales son los de las arterias: torácica lateral, mamaria interna, toraco-acromial e intercostales (Figura 1). Cada una de ellas emite ramas perforantes que se dirigen de forma musculocutánea o septocutánea hacia el integumento realizando interconexiones que dan un rico aporte vascular al tejido ubicado en esta región anatómica1, 6. La sensibilidad se atribuye a ramas cervicales en el polo superior, que rara vez son comprometidas en cirugía. Las ramas de los nervios intercostales denominadas anterolaterales y anteromediales se encargan de la sensibilidad del complejo areola-pezón y específicamente, las ubicadas entre los espacios tercero a sexto. La mayoría de las técnicas consideran que estas últimas deben ser preservadas con el fin de conservar la sensibilidad del complejo.

 

Figura 1. Cuatro principales aportes vasculares de la mama.

 

Fisiopatología


Se denomina hipertrofia mamaria a la alteración que se presenta en la mama cuando hay aumento del tejido graso y estromal. Está catalogada como enfermedad, cuando se acompaña de sintomatología como: dolor en región cervical y en mamas, dermatitis en pliegue infra mamario y marcas de las tiras del sostén en la piel de los hombros7,8. El evento fisiopatológico no está claro, dado que lo estudios muestran que los niveles de hormonas y de receptores permanecen dentro de límites normales7. Por tanto, se podría pensar que se trata más bien, de una respuesta exagerada de estos receptores a un estímulo. Así, se genera un aumento del estroma y por ende, un crecimiento de la mama. Se debe tener en cuenta que este aumento de tamaño se da en el periodo de actividad de la mama comprendido entre los 15 y los 45 años7. Existen otros eventos, más allá de los cambios mencionados, que inciden en el aumento del volumen de la mama. Entre estos se encuentran, el exceso en la ingesta, con el consecuente sobrepeso y acumulación de tejido graso a nivel de la mama, o el cambio de tejido estromal por tejido adiposo, en el periodo de involución que sufre la glándula mamaria9.

 

Materiales y métodos


De un grupo de 90 pacientes sometidas a mamoplastia de reducción, en el servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario del Valle, entre enero de 2011 y julio de 2012, se seleccionaron 50 a quienes se les realizó la técnica dinámica de pedículo superior modificada. La inclusión de pacientes fue de forma aleatoria, teniendo en cuenta que cumplieran criterios como dolor en mamas y región cérvico-dorsal refractaria a manejo médico, marcas profundas de tiras de sostén en la piel de los hombros, IMC menores a 32 kg/m2, valoración por fisiatría con concepto favorable de cirugía y comorbilidades controladas al momento del procedimiento. Esta población fue considerada bajo parámetros prequirúrgicos, transquirúrgicos y posquirúrgicos.


En los prequirúrgicos se realizó primero una caracterización en la que se tuvo en cuenta la edad, medida en número de años cumplidos y el índice de masa corporal, medido a través de la formula peso/talla2. En segundo lugar se midió la distancia entre la horquilla esternal y el CAP en centímetros.


En los parámetros transquirúrgicos se hicieron dos mediciones: los gramos de tejido resecado en cada mama y los centímetros de ascenso del CAP efectuados en cada una. 

 

En los parámetros posquirúrgicos se consideraron cuatro circunstancias: condiciones de la piel, viabilidad del CAP, presencia de hematomas o seromas y la existencia de signos de infección. Además de lo anterior, se desarrolló una encuesta cuyo objetivo fue medir la satisfacción de las pacientes con los resultados del procedimiento. Esta indagó la opinión de la paciente sobre: percepción de cambios en la sensibilidad del CAP; percepción del resultado estético; cambios en la frecuencia de la actividad sexual; cambios en el desempeño de su actividad laboral; percepción de dolor en espalda y mamas. Dado que estos resultados se evidencian más claramente en un tiempo no inferior a 4 meses, la encuesta fue aplicada a 46 pacientes, del total del grupo de 50 que cumplían este parámetro.

 

Técnica quirúrgica


Con la paciente de pie se realiza la marcación. Se traza la línea media, surco inframamario y línea axilar anterior. Luego se marca una línea perpendicular a la línea media a partir de la horquilla esternal de 6 cm a cada lado. Desde ese punto se marca el meridiano de la mama. Hecha esta marcación se proyecta el punto A, sobre el meridiano de la mama, y se confirma la simetría mediante la medición de la distancia de la horquilla al nuevo complejo. Se marcan los puntos B y C mediante la maniobra de pinzamiento y se trazan líneas que unan los puntos A, B, y C. Por último, se marcan líneas que unan los puntos B y C con la proyección del meridiano de la mama sobre el surco inframamario, y sobre las líneas A-C y A-B se marcan 7 centímetros (Figura 2). En quirófano con la paciente en decúbito supino y los miembros superiores aducidos se infiltra la región a desepitelizar y las incisiones con SSN 0,9% y adrenalina 1:1000. Con maniobra de Schwarzmann se desepiteliza hasta 2 cm por debajo del CAP (Figura 3). Luego, se hace disección desde la marca a 7 cm del punto A hasta el surco inframamario, dirigiéndose hacia la región lateral y medial de la mama, teniendo como límites la línea axilar anterior y 2 cm antes de la línea media respectivamente (Figura 3). A continuación se eleva todo el bloque hasta el segundo espacio intercostal por encima de la fascia del pectoral mayor.


Así, se obtienen dos colgajos cutáneos de más o menos 1.5 cm de grosor y el tejido adipoglandular correspondiente al polo inferior que se va a resecar (Figura 4). Luego de la remoción en bloque de este tejido, se lleva a cabo el ascenso del CAP hasta el punto A con una sutura de vicryl 3-0, y se determina por medio de pinzamiento la cantidad de piel sobrante en el componente horizontal y vertical, para terminar con un patrón en T invertida (Figura 5). El cierre se hace en tres planos con vicryl 2-0, 3-0 y prolene 3 - 0. Para el CAP se utiliza vicryl 3 - 0 y prolene 4 - 0. No se colocan drenes en ningún caso. Se deja una curación básica y sostén posquirúrgico.

 

Figura 2. A la izquierda se observan las marcas iniciales de referencia. En la imangen de la derecha se observa la marcación final, en donde los números en verde corresponden a las distancias horquilla – complejo, y las líneas rojas al meridiano de la mama trazado desde el punto más lateral de la línea de 6 cm ubicada en la horquilla esternal, perpendicular a la línea media.

 

Figura 3. A la Izquierda polo superior de la mama desepitelizado hasta 2 cm por debajo del CAP. A la derecha se observa la disección hacia medial, dejando un colgajo fasciocutáneo de 1,5 cm de grosor. El límite medial de disección esta a 2 cm laterales a la línea media.

 

Figura 4. A la izquierda se aprecian los colgajos lateral y medial y el tejido adipoglandular con el CAP en su parte central. A la derecha en la parte superior se observa marcado con azul de metileno el límite de resección de tejido en la cara anterior. Abajo a la derecha se ve el diseño de resección en la cara posterior.

 

Figura 5. A la izquierda se observa la maniobra de pinzamiento que permite determinar la cantidad de piel a resecar teniendo el punto más inferior de la maniobra una distancia de 11 cm medidos hasta el punto A, 4 cm del CAP y 7 cm restantes para la vertical. A la derecha se aprecia el resultado final.

 

Resultados


Los resultados de las variables pre y transoperatorias, se ven representados en la Tabla 1. La edad de las pacientes osciló entre los 17 y 56 años. Todas referían dolor en región cervical y mamas de más de 1 año de evolución, los cuales mejoraron en la totalidad del grupo, los IMC variaron entre 20 y 31 kg/m2 con promedio de 25. Las distancias horquilla - complejo se reportaron entre 27 y 44 cm y el ascenso del CAP tuvo como promedio 13 cm con un rango de 8 a 24 cm La cantidad de tejido resecado fue de 860 grs. en promedio con valores entre 440 y 1.380 grs. La encuesta realizada arrojó que la sensibilidad del CAP mejoró en el 63% de los casos, se mantuvo igual en 25% y empeoró en un 12% (Figura 6). La satisfacción de las pacientes referente a apariencia se catalogó en 4 grupos, ubicando en las categorías de muy bueno y bueno al 75% y 13% respectivamente (Figura 7).

 

 

Figura 6. Resultados en sensibilidad del CAP, por lo menos 6 meses después de cirugía.

Figura 7. Resultados de satisfacción estética de pacientes.

 

También se evaluó el cambio en la frecuencia de la actividad sexual, en las pacientes con pareja sexual estable, lo que mostró que aumentó en el 42%, se mantuvo igual en el 50%, y empeoró en el 8% (Figura 8).

 

Figura 8. Percepción de cambio en la frecuencia de actividad sexual posterior a cirugía.

 

El 79% reportó mejoría en el desempeño de su labor diaria y el 21% restante no manifestó cambios (Figura 9). El seguimiento a las pacientes estuvo entre 4 y 22 meses y reportó como complicación más frecuente la dehiscencia de sutura con un 23%. Se consideró dehiscencia a cualquier separación de la piel de las heridas sin importar la longitud. Estos casos fueron catalogados como mayores, si se llevaban a quirófano para cierre, de los cuales solo se presentaron tres casos (6%), o menores si se manejaron con curaciones seriadas (Figura 10). En segundo lugar se encontró la necrosis de piel con un 4%, seguida de la necrosis parcial del CAP con un 3%, y la infección del sitio operatorio en un 2%. No se reportaron casos de seroma o hematoma.

 

Figura 9. Tolerancia a actividad laboral luego de cirugía.

 

Figura 10. Resultados de la complicación más frecuente. El 100% de las dehiscencias menores mejoraron con curaciones por menos de 3 semanas.

 

Discusión


La cirugía para reducción de la mama continúa siendo unreto, con múltiples modificaciones y gran variedad de estrategias. Este artículo resalta la técnica mostrada como una herramienta quirúrgica que logra muy buenos resultados estéticos y funcionales, bajo parámetros de seguridad relevantes. En el procedimiento descrito, se realiza infiltración con solución de 200 cc., SSN 0,9%, más 0,2 mg de adrenalina, para lograr un plano adecuado de desepitelización, disminución del sangrado operatorio y necesidad de transfusiones10. La libertad de elegir un pedículo superior sin importar las distancias de horquilla a complejo se basa en los estudios mostrados por autores como Pitanguy, con casi 7000 casos, que proponen a esta como una técnica segura y de resultados duraderos2; cabe resaltar que el 3% reportado en el estudio con necrosis parcial del CAP, corresponden a distancias del CAP a la horquilla menores a 35 cm La resección dinámica del tejido adipoglandular y piel permite hacer una aproximación más acorde a cada paciente, lo que con patrones fijos como el de Wise no es posible modificar. Los resultados obtenidos en lo referente a mejoría de cervicalgia y mastalgia, los cuales son el objetivo principal de la cirugía, son equiparables a los obtenidos con otras técnicas, sin que exista una diferencia significativa relacionada con la técnica utilizada11, Brown y cols. reportaron mejoría de dolor en región cervical con un incremento hasta el 76% en la funcionalidad posquirúrgica12. Lo que sí es claro es el evento dinámico que produce el gran peso de las mamas sobre el centro de gravedad, desplazándolo y generando un desbalance en las fuerzas posturales. Tenna y cols. encontraron que posterior a la mamoplastia de reducción, el centro de gravedad retornó parcial o totalmente a su posición normal, con mejoría de síntomas a 6 meses después del procedimiento. Además dentro de sus resultados mostraron que las distancias horquilla - complejo mayores a 30 cm, parecen tener más influencia sobre los cambios posturales13.


La preservación y en algunos casos la mejoría de la sensibilidad después de la cirugía y su relación con la elección de la técnica ha sido evaluada por Spear y cols. En su estudio prospectivo comparan las técnicas de pedículos superior, inferior, vertical e injerto de CAP, mostrando a un año, resultados similares excepto en la última, en donde se muestra menor recuperación de la sensibilidad14. Es de resaltar algunos beneficios extras que se obtienen con la reducción mamaria15,16. Elhusseiny y cols. muestran mediante pruebas de función pulmonar, cómo los picos espiratorios e inspiratorios al igual que la capacidad vital forzada aumentan, con lo que la calidad del sueño y el desempeño en el ejercicio mejoran17. En cuanto a los trastornos psiquiátricos, algunos autores como Kriepe y Losee reportan que la cirugía se relaciona directamente con el control de la bulimia específicamente18, 19. Saariniemi y cols. por su parte expresan en un estudio de 82 pacientes con seguimiento a 6 meses, cómo posterior a la cirugía se presenta una mejoría en la autoestima al igual que menor ocurrencia de trastornos depresivos20. En nuestro servicio se tiene como requisito para llevar a mamoplastia de reducción, una disminución significativa del peso, para llegar a IMC mínimo de 32, con el objetivo de disminuir complicaciones21, 22.

 

Conclusiones


La mamoplastia de reducción es un procedimiento que no solo se limita al alivio del dolor en la región cervical y mamas, sino que conlleva a una serie de eventos que logran una mejoría en la calidad de vida de la paciente, generando impacto a todo nivel. La técnica dinámica de pedículo superior presentada, muestra cifras similares en seguridad y ausencia de complicaciones a las reportadas con otras técnicas y una alta tasa de satisfacción de las pacientes con el resultado estético y funcional obtenido. Las modificaciones presentadas permiten realizar el ascenso del CAP de forma segura sin importar la ptosis del mismo y la resección dinámica de la piel y el tejido adipoglandular, dan al cirujano la opción de usar su percepción en el intraquirúrgico para lograr dar un contorno mejor a la mama con resultados duraderos. Encontramos que el manejo dinámico de la mama permite ajustar la técnica a los requerimientos que se tengan en cada caso y no limita al cirujano a trazos preestablecidos, que en ocasiones no permiten optimizar el resultado estético deseado.

 

Casos.

 

Caso 1. Paciente de 38 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 37 y 34 cm y de surco inframamario a CAP de 18 y 16 cm a la derecha e izquierda respectivamente. Se resecaron 950 gramos en mama derecha y 800 gramos en mama izquierda. Se muestra el resultado a 18 meses.

 


 

Caso 2. Paciente de 30 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 29 y 31 cm y de surco inframamario a CAP de 19 y 18 cm a la derecha e izquierda respectivamente. Se resecaron 700 gramos bilateralmente. Se muestra el resultado a 14 meses.

 

 

Caso 3. Paciente de 27 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 37 y 35 cm y de surco inframamario a CAP de 21 y 19 cm a la derecha e izquierda respectivamente. Se resecaron 1.350 gramos en mama derecha y 1.220 gramos en mama izquierda. Resultado a 5 meses.

 

 

Caso 4. Paciente de 18 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 33 y 32 cm y de surco inframamario a CAP de 15 y 16 cm a la derecha e izquierda respectivamente. Se resecaron 800 gramos en mama derecha y 750 gramos en mama izquierda. Se muestra el resultado a 4 meses.

 

 

Caso 5. Paciente de 24 años, con distancias de horquilla esternal a CAP de 28 y 26 cm y de surco inframamario a CAP de 11 y 12 cm a la derecha e izquierda respectivamente. Se resecaron 480 gramos en mama derecha y 440 gramos en mama izquierda. Se muestra el resultado a 14 meses

 

 

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Datos de contacto del autor
Andrés Ospina, MD
Correo electrónico: afom03@gmail.com

 

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