Volumen 20 núm. 1 - Junio de 2014

Rotación del plano oclusal en cirugía ortognática. Experiencia clínica en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.* Caracas, Venezuela

 

N. GARCÍA, MD**; J. MELILLO, MD***; H. HERRERA, MD**; D. SIERRA, MD**; L. MEJÍA, MD**

 

* Departamento de Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva y Maxilofacial.


** Residente de II año de posgrado.


*** Adjunto, Departamento Cirugía Plástica.

 

Palabras clave:

plano oclusal, modificación del plano oclusal, plano de Frankfort, cirugía ortognática.


Keywords:

occlusal plane, occlusal plane change, Frankfort plane, orthognathic surgery.

 

Resumen

El plano oclusal ha sido un elemento importante en cirugía ortognática. Las investigaciones demuestran que las características faciales están
altamente asociadas a la posición mandibular y del maxilar; la rotación del plano oclusal es una técnica quirúrgica versátil y estable que permite
modificar la relación de oclusión con respecto al plano de Frankfort, obteniendo resultados favorables en términos de estética y proporciones
faciales tanto en la relación facial vertical como anteroposterior. El objetivo de este estudio es demostrar la experiencia clínica y los resultados
posoperatorios de seis pacientes femeninas, con edades comprendidas entre los 25 y 37 años, quienes se sometieron a un protocolo quirúrgico de
disminución o aumento del plano oclusal obteniéndose resultados satisfactorios. Presentamos ventajas y desventajas de esta técnica, en donde la
planificación quirúrgica y los estudios cefalométricos son claves que determinan un resultado posoperatorio estéticamente aceptable.


Abstract

The occlusal plane has been an important element in orthognathic surgery. Research shows that facial features are highly associated with maxillary
and mandibular position; rotation of the occlusal plane is a stable and versatile surgical technique to modify the occlusal relationship to the
Frankfort plane, obtaining favorable results in terms of aesthetics and facial proportions in both the anteroposterior and vertical facial relationship.
The objective of this study is to demonstrate the clinical experience and postoperative results 6 female patients aged between 25 and 37 years who
underwent a surgical protocol decreased or increased occlusal plane satisfactory results, we present the advantages and disadvantages of this
technique, where surgical planning and cephalometric studies are the keys that determine an aesthetically acceptable postoperative outcome.

 

 

Introducción


La cirugía ortognática ha ganado aceptación en el medio científico como un procedimiento estable y seguro (Proffit et al., 1996; Bailey et al., 2004). Las técnicas quirúrgicas utilizadas tanto en maxila como en mandíbula han sido consagradas como predecibles y versátiles siendo ejecutadas comúnmente por cirujanos maxilofaciales. El abordaje en maxila, claramente establecida por la osteotomía LeFort I, permite una adecuada movilización de los elementos óseos tanto en los movimientos de reposición anterior, inferior y superior. La osteotomía sagital de rama mandibular (OSRM), por otra parte, también permite movimientos tridimensionales, tanto en reposición antero- posterior y superoinferior. Otras osteotomías mandibulares no son tan versátiles como la OSRM, requiriendo en algunos casos accesos extraorales y en otros casos injertos óseos para estabilizar el movimiento y optimizar la reparación de las osteotomías (Trauner y Obwergeser, 1957; Bell et al., 1975; Bell y Schendel, 1977; Drommer, 1986; Turvey y Schardt-Sacco, 2000; Lupori et al., 2000).


En este sentido, la cirugía bimaxilar, empleando la osteo tomía LeFort I y la OSRM, permite correcciones funcionales y estéticas con gran impacto en el complejo facial, determinando resultados en el sentido antero-posterior y en el sentido vertical que permite cubrir una parte importante de las demandas del paciente1.

 

La situación anteroposterior (AP) en la evaluación facial del paciente es claramente influenciada por el perfil facial cóncavo o convexo, relacionados con los patrones oclusales clase II y clase III de Angle2. A pesar de que recientes estudios han demostrado limitadas diferencias proporcionales en morfometría mandibular en pacientes del biotipo clase II y clase III o entre diferentes géneros3,4, cuando el patrón AP es analizado junto al patrón facial vertical, es posible obtener situaciones clínicas variadas y de complejo análisis. Estos patrones faciales fueron clasificados entonces como síndromes faciales cortos y largos.


Los pacientes con síndrome facial corto, históricamente fueron caracterizados por una dimensión vertical facial disminuida junto a una sobremordida (overbite) aumentada en gran parte de los casos; el estudio de Opdebeeck y Bell (1978) estableció las bases morfométricas de estos pacientes, demostrando con cefalometrías que efectivamente existía una dimensión vertical facial total (distancia entre puntos nasion y mentón, N-Me) disminuida junto a una dimensión vertical facial superior normal (distancia entre puntos nasion y espina nasal anterior, NENA). Los autores determinaron una dimensión vertical dentoalveolar reducida con aumento vertical de la rama mandibular y un ángulo mandibular (del punto gonion) reducido; sin embargo, el ángulo entre el plano craneal (silla turcanasion) y el plano mandibular (SN:PM) no siempre fue disminuido. Fue posible establecer relaciones donde la dimensión vertical facial disminuida sería asociada con aumento vertical de la rama mandibular.


Posteriormente, un nuevo artículo publicado por Opdebeeck et al. En 19785 estableció las diferencias morfométricas y anatómicas mediante cefalometrías entre pacientes con síndrome facial corto y largo. La principal diferencia morfológica se asoció a la rotación mandibular, donde los pacientes con síndrome facial largo presentaban rotación mandibular hacia inferior y posterior (sentido horario) y en pacientes con síndrome facial corto con dirección anterior y superior (sentido Anti horario); también se observaron cambios de la posición condilar, posiblemente asociados a la rotación mandibular. Esta rotación estaba acompañada por diferentes posiciones del hueso hioides y consecuentemente con diferentes posiciones de la lengua; la orofaringe también presentaba posiciones asociadas al hueso hioides y la mandíbula, con una significativa disminución en los pacientes con síndrome facial largo. Interesantemente, no existieron diferencias en las mediciones del tercio medio facial expresadas por dimensiones asociadas a SN, espina nasal posterior (ENP), nasion (N) y espina nasal anterior (ENA).


La posición de la mandíbula gobernaría una parte importante de las deformidades faciales, permitiendo que (Wolford et al.)6-8 definiera la deficiencia anteroposterior de mandíbula como un síndrome, caracterizado también por 3 subtipos donde el tipo I presentaría un bajo ángulo del plano mandibular, el tipo II un ángulo medio de plano mandibular y el tipo III un elevado ángulo de plano mandibular. En gran parte de estas incipientes investigaciones, el plano oclusal no era un elemento gravitante en las evaluaciones, no obstante era evidente que si se realizaba algún movimiento vertical o rotacional era altamente probable realizar modificaciones del plano oclusal, debido a la reposición mandibular.


El tratamiento de los pacientes con deformidades dentofaciales (DDF) asociadas a síndromes faciales cortos y largos fue entonces abordado con osteotomía LeFort I tanto para reposición superior o inferior de maxila; la mandíbula, por su parte, también presentaría algún movimiento rotacional, ya sea por autogiro o por osteotomía mandibular9.


Plano Oclusal (PO): línea que intercepta el punto de contacto de molares y el punto medio del overbite o la mordida abierta del paciente. El PO para pacientes clase I sin DDF según Ricketts10 está en una relación de 8º ± 5º con el plano de Frankfort y según Steiner11, 14º cuando se relaciona con la base de cráneo.

 

Objetivo general


Demostrar la experiencia clínica y resultados posoperatorios de pacientes con deformidad dentofacial (DDF) sometidos a un protocolo quirúrgico de disminución o aumento del plano oclusal para buscar una mejoría del perfil facial estéticamente aceptable.


Objetivos específicos


Realizar un diagnóstico acertado a través de perfilometrías de la clase de DDF en pacientes compensados con ortodoncia previa. En pacientes con la angulación del plano oclusal (Figuras 1 a 5) disminuido los objetivos quirúrgicos son:

 

1. Aumento del plano oclusal.

 

2. Aumento del plano mandibular.


3. Disminución ángulo incisivo maxilar.


4. Rotación posterior del mentón con relación al incisal de incisivo mandibular.


5. Disminución posterior de la altura facial.


6. Avance de las estructuras óseas paranasales. 

 

En pacientes con la angulación del plano oclusal aumentado los objetivos quirúrgicos son:


1. Disminución del plano oclusal.


2. Disminución del plano mandibular.


3. Aumento de la angulación de incisivo maxilar.


4. Disminución de la angulación incisivo mandibular.


5. Aumento de la proyección AP del mentón con relación al incisivo mandibular.


6. Aumento del ángulo mandibular.


7. Establecimiento de guía incisal.


8. Aumento de la altura facial posterior.

 

 

 

 

 

 

 

Población


Pacientes que acuden a la consulta externa de Maxilofacial del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Maxilofacial del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” , durante el período enero de 2011 a julio de 2012.


Pacientes y métodos


Se intervinieron seis pacientes femeninas cuyas edades oscilaban entre los 25 y 37 años con deformidades dentofaciales (DDF), compensadas con tratamiento de ortodoncia y que presentaban Figura 5. Punto de rotación del complejo maxilomandibular. aumento o disminución del plano oclusal demostrado por estudios radiológicos tipo perfilometrías, el resto del examen físico y las pruebas de laboratorio eran normales. Las indicaciones quirúrgicas fueron: DDF clase II de Angle, DDF clase III de Angle, exceso vertical maxilar. Pacientes compensados con ortodoncia, pero con mordidas profundas. La secuencia quirúrgica fue en todos los casos: osteotomía del mentón, osteotomía mandibular, fijación mandibular, osteotomía maxilar, fijación maxilar, fijación del mentón; previa cirugía sobre modelos y confección de férula quirúrgica en acrílico para uso transoperatorio.

 

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, cuyos datos
se recogieron de la experiencia clínica en el manejo pre trans y
posoperatorio de los pacientes que acudieron a consulta externa
de maxilofacial del servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva,
Estética y Maxilofacial del Hospital Militar “Dr. Carlos
Arvelo”, durante el período de enero de 2011 a julio de 2012 y
que cumplían con los criterios de ingreso al estudio.


Resultados


En las seis pacientes los resultados posoperatorios fueron satisfactorios, obteniéndose un cambio del perfil facial estéticamente aceptable sin modificar la normoclusión previa de cada una de las pacientes incluidas en el estudio.


Discusión


Los primeros trabajos de Wolford et al.6-8 con relación al manejo del plano oclusal, señalan la importancia de reconocerlo correctamente. La situación clínica muchas veces muestra un paciente con una posición maxilar adecuada y significativa deficiencia mandibular y a la hora de realizar el análisis cefalométrico, las observaciones de profundidad maxilar y profundidad mandibular invierten los análisis clínicos. Esta situación, según Wolford hace necesario corregir la posición del plano de Frankfort, ya que la posición diseñada sobre la radiografía lateral puede estar alterada por la incorrecta elección de los puntos infraorbitario, porion y nasion; es decir, el análisis cefalométrico se debería adaptar al análisis facial. En nuestra experiencia se pudo comprobar que en todas las pacientes a pesar de estar en normoclusión era necesaria la corrección del plano oclusal movilizando tanto la maxila como la mandíbula a pesar de que clínicamente no pareciera presentar alteración de la posición.

 

En el mismo trabajo, Wolford señala que los tres elementos más importantes en el análisis cefalométrico lateral son: 1. posición vertical del incisivo central, 2. posición AP de maxila e incisivo y 3. angulación del plano oclusal; sin duda, estos tres elementos son gravitantes para determinar la rotación del plano oclusal, que finalmente sería guiado por las necesidades faciales y oclusales del paciente.


Conclusiones


La manipulación del PO exige una cirugía bimaxilar y la elección de un punto de rotación reproducible en los trazados cefalométricos y en la cirugía de modelos; el eje de rotación y el movimiento del CMM se encuentra dentro del triangulo producido por los puntos de la ENP, ENA y el pogonion (Pg) donde la elección del punto de rotación dependerá de los resultados deseados. Los movimientos útiles para la rotación pueden tener un sentido horario como Anti horario, según las necesidades en cada paciente.


Ventajas del procedimiento quirúrgico: permite aumentar el rango de corrección; mejora las relaciones músculo esqueléticas; es una técnica versátil; aumenta la estabilidad; disminuye la recidiva.


Desventajas: implica cirugía bimaxilar; hay que familiarizarse con la técnica; la predicción quirúrgica es muy exigente.


Resultados del aumento del plano oclusal: retrusión mandibular; proyecta las áreas paranasales.


Resultados de la disminución del plano oclusal: aumenta la proyección del mentón; perfiles más rectos; cambia el plano mandibular; aumenta la vía área.


La rotación del plano oclusal en cirugía ortognática, es una técnica altamente predecible y estable en aquellos casos en que se requiere mayor movilización de los maxilares que en las técnicas convencionales.

 

Casos clínicos

 

Caso clínico 1.

 

 

Caso clínico 2.

 

 

Caso clínico 3.

 

 

Caso clínico 4.

 

 

Caso clínico 5.

 

 

Caso clínico 6.

 

 

Referencias


1. Van Sickels JE y D´Addario M. Esthetic Options with Two Jaw Surgery. Oral Maxillofac. Clin. N.Am. 2007;19:423-433.


2. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent. Cosmos. Jul 1899;41:248-26.


3. Olate S, Chaves N. Manipulación del plano oclusal en cirugía ortognática: consideraciones faciales. Int. J. Odontostomat. 2010; 4(1):23-32.


4. Pozzer L, Olate S, Asprino L, De Moraes M. ¿Existen diferencias en la morfometría mandibular de pacientes candidatos a cirugía ortognática? Parte I: influencias da la clase facial. Int. J. Morphol. 2009;27(3):751-756.


5. Opdebeeck H, Bell WH. The short face syndrome. Am. J. Orthod. 1978;73:499-511.


6. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FD. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. Jul 1993;51(7):730-740.


7. Chemello PD, Wolford LM, Buschang PH. Occlusal plane alteration in orthognathicsurgery - Part II: Long-term stability of results. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Oct 1994;106(4):434-440.


8. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FD. Occlusal plane alteration in orthognathicsurgery - Part I: Effects on function and esthetics. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Sept 1994;106(3):304-316.


9. Bell WH. Correction of the short-face syndrome - vertical maxillary deficiency: a preliminary report. J. Oral Surg. 1977;35(2):110-120.


10. Ricektts RM. Perspectives in the clinical application of cephalometrics. The first fifty years. Angle Orthod. 1981;51:115-150.


11. Steiner CC. Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthod. 1959;8:29-33.

 

Datos de contacto del autor

N. García, MD
Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, Venezuela.

 

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