Volumen 20 núm. 1 - Junio de 2014

 

Versatilidad del colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal para la cobertura de la mano

 

RICARDO GALÁN S*, MD, PhD; ELIANA GARCÉS G**, MD

 

Palabras clave:

colgajo, Cerf Volant, arteria metacarpiana.

 

Key words:

flap, Cerf Volant, metacarpal artery.

 

Resumen

El colgajo Cerf Volant o colgajo en cometa de la primera arteria metacarpiana dorsal, es un colgajo fasciocutáneo versátil utilizado para la cobertura de defectos de espesor total en la mano. Su pedículo está basado en la primera arteria metacarpiana dorsal y usualmente se utiliza para la cobertura de defectos en el primer dedo.

 

Se hizo la revisión de la literatura y se describe el uso del colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal en coberturas de mano secundarias a heridas por trauma en el Hospital Militar Central de Bogotá; se presenta un caso en el cual se utilizó el colgajo para cobertura de un defecto proximal en el dorso de la mano, secundario a una herida por arma de fuego, caso que no ha sido descrito hasta el momento en la literatura mundial.

 

Abstract

The Cerf Volant Flap or Kite Flap based on the First Dorsal Metacarpal Artery is a versatile fasciocutaneous flap, usually used for coverage of cutaneous defects of the hand. The pedicle of this flap is the First Dorsal Metacarpal Artery and is often used for coverage of cutaneous defects of the thumb.

 

The literature review was conducted and the use of the flap Cerf Volant of the first dorsal metacarpal artery in secondary coverages hand trauma injuries in the Central Military Hospital of Bogotá is described; a case in which the flap for coverage of a proximal defect in the back of the hand, secondary to a gunshot wound, if that has not been described so far in the literature was used is presented.

 

Historia del colgajo Cerf Volant

El colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD) fue descrito desde 1960 por Kuhn y Holevitch, quienes utilizaron la piel del dorso de la falange proximal del dedo índice como área donante de colgajos fasciocutáneos1.

 

Coleman y Anson (1961) publicaron el resultado de un estudio anatómico en 650 manos y describieron la anatomía de la primera arteria metacarpiana dorsal como rama de la arteria radial y sus anastomosis con la red vascular palmar2,3.

 

Foucher y Braun (1979), realizaron la disección de un colgajo pediculado con isla de piel del dorso del segundo dedo ehicieron la descripción del “colgajo en cometa” por su parecido a una cometa. La publicación original fue realizada en los idiomas francés e inglés y por tal motivo el colgajo es conocido como colgajo Cerf Volant, que traduce cometa en francés y como Kite Flap en el idioma Inglés4.

 

En las comunidades hispanas se hace referencia a colgajo en cometa, Cerf Volant o kite flap a cualquiera de los colgajos cuyos pedículos sean las arterias metacarpianas dorsales. Está bien descrito en la literatura, que las arterias metacarpianas dorsales del primer y segundo espacio digital son las más constantes y que el colgajo más utilizado universalmente es el colgajo de la PAMD5,6,13.

 

Este colgajo fue descrito por Foucher incluyendo ramas superficiales sensitivas terminales del nervio radial. Por lo tanto, ha sido especialmente utilizado para cobertura del pulpejo del primer dedo por el aporte sensitivo que ofrece5.

 

Early y Milner (1987), realizan por primera vez el uso del colgajos de arterias metacarpianas dorsales de flujo reverso basado en perforantes2  y en 1990, Quaba y Davison7 describen y publican el uso del colgajo metacarpiano dorsal de flujo reverso. Quaba realizó la utilización de este colgajo basado en perforantes del plexo palmar profundo que se encuentra a nivel de la comisura en los espacios interdigitales5-7. Mientras Maruyama describe la utilización del mismo colgajo de flujo reverso incluyendo la fascia, el vientre muscular y dos venas concomitantes dentro del pedículo y cuyo eje de rotación es la también comisura, en donde se encuentran las perforantes que comunican el sistema palmar profundo y las arterias dorsales .

 

Dautel y Merle (1991), describen la necesidad de incluir la fascia del músculo interóseo dorsal del segundo dedo para garantizar la inclusión del pedículo al realizar la disección del colgajo2.

 

Yang y Morris (2001), realizaron estudios con angiografías de la circulación de la mano y establecieron que existen conexiones entre las arterias dorsales y las arterias digitales palmares, lo cual permitió que se utilizara con más frecuencia el colgajo de la primera metacarpiana dorsal de flujo reverso, localizando el punto de pivote para el arco de rotación en el tercio medio de las falanges proximales8.

 

A través de los años el colgajo Cerf Volant de la PAMD, ha sido utilizado con gran versatilidad sobre todo para la cobertura de defectos del pulpejo del primer dedo, defectos del dorso del primer dedo, de la primera comisura en la mano, así como para cobertura de defectos más adyacentes sobre la segunda comisura. En la literatura mundial no ha sido descrito o reportado el uso del colgajo Cerf Volant de la PAMD para cobertura de defectos más proximales sobre el dorso de la mano1-8,11,12.

 

En este artículo se hace énfasis en el uso de colgajo Cerf Volant de la PAMD y su versatilidad para defectos de cobertura secundarios a traumatismos de la mano; se hace la descripción y presentación de casos de pacientes del Hospital Militar en los cuales se han realizado procedimientos reconstructivos de la mano utilizando este colgajo. Se reporta y se describe por primera vez un caso en el cual fue utilizado el colgajo CCerf Volant de la PAMD para la cobertura de un defecto proximal en el dorso de la mano.

 

Anatomía

El colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD), es un colgajo fasciocutáneo en el que se utiliza la piel dorsal del segundo dedo sobre la falange proximal, cuya isla de piel usualmente mide entre 2 - 3 x 5 - 8 cms.5,6,13. El pedículo está formado por la primera arteria metacarpiana dorsal la cual tiende a ser una rama terminal de la arteria radial5,6,9,10 y va desde el vértice del primer espacio interóseo y se dirige por el borde radial del segundo metacarpiano, sobre el vientre muscular del interóseo2,5.

 

La PAMD irriga el dorso del primer dedo y la cara radial del segundo dedo, terminando en ramas terminales hasta el dorso de la articulación interfalángica proximal del segundo dedo.

 

Las arterias metacarpianas dorsales consiguen bifurcarse y dar origen a las arterias digitales dorsales o pueden anastomosarse con las arterias digitales palmares y llegar hasta la falange media o distal2. Dautel, Merle y cols. describen en un estudio la anatomía de la red vascular dorsal del primer espacio interdigital y explican que existen tres patrones anatómicos de la primera arteria metacarpiana dorsal: el primero, una arteria que pasa superficial a la fascia del primer músculo interóseo; el segundo, una arteria que pasa profunda debajo de la fascia del músculo interóseo y el tercero, una arteria metacarpiana dorsal que cursa en la mitad del primer espacio comisural.

 

En el transcurso por la primera comisura, esta arteria da ramas para la fascia y el periostio del segundo metacarpiano y también para el peritenon del tendón extensor común del índice.2,5,9,10

 

Con base en estos hallazgos anatómicos, se realiza la disección del colgajo incluyendo la fascia sobre el primer músculo interóseo dorsal y en algunas ocasiones se utiliza el músculo y el tendón extensor para asegurar la vascularidad del colgajo.3

 

El drenaje venoso del colgajo está dado por venas concomitantes que también varían su localización. Lo usual es encontrar dos venas concomitantes que van superficiales entre la fascia y se acompañan de los ramos terminales superficiales del nervio radial.

 

La inervación del colgajo está dada por estas ramas dorsales sensitivas del nervio radial y son estas las que se incluyen dentro de la isla de piel y pedículo para asegurar la recuperación de la sensibilidad en la reconstrucción del pulpejo del primer dedo.1-7

 

Disección del colgajo

El colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal se eleva de la siguiente forma según la disección convencional en su versión de flujo anterógrado descrito inicialmente por Foucher, así:

 

1. Se realiza el diseño del colgajo dibujando la isla de piel sobre el dorso de la falange proximal del segundo dedo o dedo índice, incluyendo hasta la articulación metacarpofalángica; se dibuja el pedículo en forma de (s) o como línea recta sobre el segundo metacarpiano desde la cabeza hasta la base de este.

 

2. Con la utilización de torniquete braquial, se diseca la isla de piel por encima del peritenon del tendón extensor del índice, utilizando la mayor cantidad de tejido celular subcutáneo de la falange proximal del segundo dedo a partir de la articulación metacarpofalángica y hasta la base del segundo metacarpiano.

 

3. En un plano más superficial, se realiza la incisión para la exposición del pedículo, realizando la disección en un plano subdérmico amplio, en el que se separa la piel y se expone el tejido celular subcutáneo que contiene las venas concomitantes y los ramos sensitivos superficiales terminales del nervio radial. La primera arteria metacarpiana dorsal discurre en este tejido y puede ir superficial o profunda unida a la fascia del músculo interóseo dorsal.

 

4. Posteriormente, en un plano más profundo, se realiza la disección, separando este tejido que contiene la arteria, venas y nervios del tendón extensor, tomando la fascia del músculo interóseo. Se detiene la disección hasta 1 cm. distal a la base del segundo metacarpiano el cual es el eje de rotación del colgajo.

 

5. El área donante del colgajo correspondiente a la isla de piel se incrusta usualmente utilizando injertos de piel de espesor total y se realiza cierre primario de la piel donde se encontraba el pedículo, la primera arte- ria metacarpiana dorsal.5,6,13

 

El colgajo de flujo reverso o de base distal se diseca utilizando como isla, la piel y tejido celular subcutáneo proximal del primer espacio interdigital, identificando proximalmente la primera arteria metacarpiana dorsal y ligándola a este nivel. Se diseca entonces un pedículo subcutáneo-fascial hasta el punto de pivote en el cuello del segundo metacarpiano en donde se encuentran las perforantes provenientes del arco palmar profundo5,7,8 o justo distal a este. Este colgajo es especialmente útil en la cobertura del aspecto volar de la falange proximal del segundo dedo cuando no es posible realizar un colgajo cruzado de dedo.5,13

 

El colgajo ha sido utilizado de forma compuesta incluyendo tejidos tendinosos y óseos para reconstrucciones más complejas de la mano.5 

 

 

Reporte de casos


Caso 1


Paciente de 27 años con antecedente de herida por arma de fuego por proyectil de alta velocidad. Presenta lesión a nivel de la cara volar de la falange proximal del primer dedo de la mano derecha con compromiso de la primera comisura. Al examen físico presenta un área cruenta en la cara volar del primer dedo a nivel de la falange proximal con exposición tendinosa del primer dedo. Se realiza colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal para la cobertura del defecto de espesor total (Figura 1).

 

Figura 1 A. Área cruenta primer dedo.

 

Figura 1 B. Diseño del colgajo Cerf Volant.

 

Figura 1 C. Levantamiento del colgajo.

 

Figura 1 D. Cobertura del área cruenta primer dedo.

 

Figura 1 E. Injerto de piel en sitio donante, segundo dedo de la mano, cara dorsal.

 

Figura 1 F. Integración injerto de piel.

 

Figura 1 G. Resultado a los seis meses posoperatorio.

 

Caso 2


Paciente de 35 años con antecedente de accidente de tránsito. Presenta área cruenta a nivel de la cara volar del primer dedo que compromete el pulpejo y toda la cara volar correspondiente a la falange proximal con exposición tendinosa. No hubo lesión del lecho ungueal ni de la matriz. Se realiza cobertura con colgajo Cerf Volant de la PAMD (Figura 2).

 

Figura 2 A. Área cruenta cara volar primer dedo.

 

Figura 2 B. Planeamiento colgajo Cerf volant.

 

Figura 2 C. Disección y levantamiento del colgajo.

 

Figura 2 D. Cobertura del area cruenta con colgajo.

 

Caso 3


Paciente de 33 años con antecedente de herida por arma de fuego por proyectil de alta velocidad. Presenta fractura a nivel de la falange proximal del primer dedo de la mano izquierda con pérdida ósea y defecto de cobertura circunferencial. Se realizan inicialmente lavados quirúrgicos y colocación de un tutor externo. Posteriormente se hace la reconstrucción con injerto de cresta ilíaca para reemplazar la falange proximal y se realiza la cobertura del injerto óseo con un colgajo Cerf Volant de la PAMD (Figura 3).

 

Figura 3 A. Radiografía POP, colocación fijador externo - pérdida de falange proximal primer dedo.

 

Figura 3 B. Diseño colgajo Cerf Volant – pop injerto oseo cresta iliaca fijacion externa.

 

Figura 3 C. Pop cobertura de injerto oseo con colgajo.

 

Figura 3 D. Radiografia postoperatoria.

 

Figura 3 E. Postoperatorio 6 semanas.

 

Figura 3 F. Control posoperatorio a seis meses.

 

Caso 4


Paciente de 28 años, quien presenta herida por arma de fragmentación con fracturas múltiples diafisiarias conminutas del tercer, cuarto y quinto metacarpianos de la mano derecha. La fractura del cuarto y quinto metacarpianos son abiertas, con un defecto de cobertura sobre la diáfisis del cuarto metacarpiano que expone el foco de fractura. Presenta otra herida con área cruenta en la región hipotenar de la misma mano, sin exposición ósea a ese nivel (Figura 4).

 

Figura 4 A. Radiografia preoperatoria fracturas conminutas 3, 4, y 5 metacarpianos.

 

Figura 4 B. Area cruenta dorso de mano y cara cubital.

 

Figura 4 C. Postoperatorio reduccion y fijacion interna y externa de fracturas de Metacarpianos.

 

Figura 4 D. Radiografia postoperatoria primer tiempo quirurgico.

 

La fractura del cuarto metacarpiano requiere para su reducción y fijación, injerto de cresta ilíaca, por lo cual se debepensar en cobertura estable del foco de la fractura con un colgajo fasciocutáneo.

 

Se efectúa en un primer tiempo fijación de la fractura diafisiaria del tercer metacarpiano con reducción abierta y fijación interna rígida con placa. Se realizó un abordaje dorsal a nivel del segundo espacio interdigital y en ese mismo tiempo se hizo la reducción y fijación de las fracturas del cuarto y quinto metacarpianos mediante fijadores externos. En un segundo tiempo se hace la reducción abierta manteniendo la fijación externa y se coloca un injerto de cresta ilíaca para reponer el defecto óseo del cuarto metacarpiano y se realiza la cobertura del área cruenta dorsal con un colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal de la misma mano.

 

El paciente evoluciona satisfactoriamente, lográndose una adecuada cobertura con el colgajo Cerf Volant, la integración del injerto óseo de cresta ilíaca y un proceso de rehabilitación adecuado.

 

Figura 4 E. Levantamiento colgajo Cerf Volant

 

Figura 4 F. Cobertura area cruenta en dorso de la mano

 

Figura 4 G. Postoperatorio inmediato colgajo Cerf Volant

 

Figura 4 H. Postoperatorio 3 semanas colgajo cubriendo el dorso de la mano.

 

 

Discusión


El colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal, es un colgajo que desde sus primeras descripciones ha sido utilizado para cobertura de defectos en el primer dedo, propuesto inicialmente como la mejor opción de cobertura, debido a sus características anatómicas que le permiten ser un colgajo sensitivo.11,12 

 

Este colgajo cuenta con un pedículo vascular constante, la primera arteria metacarpiana dorsal que varía anatómicamente entre individuos en cuanto a sus ramas terminales y al curso sobre la primera comisura en la mano, pero que esta presente en el 100% de los individuos.1-3 Además de ofrecer la ventaja de la inervación sensitiva por los ramos terminales superficiales del nervio radial, brinda ventajas en cuanto a la forma de utilización bien sea de flujo anterógrado o de flujo reverso, lo cual le permite ser un colgajo versátil al momento de pensar en resolver problemas de cobertura en la mano.


En el transcurso de la historia ha sido descrito para la cobertura de defectos del pulpejo del primer dedo, defectos del dorso del primer y tercer dedo logrando coberturas distales hasta la articulación metacarpofalángica del tercer dedo. Sin embargo, en la literatura no hay casos descritos sobre la utilización de este colgajo para la cobertura de defectos más proximales en el dorso de la mano.


También se describe la utilización del colgajo Cerf Volant de la arteria primera metacarpiana dorsal para la cobertura de defectos en el dorso y la cara volar del primer dedo, y para un defecto en el dorso de la mano sobre el cuarto metacarpiano, secundaria a una herida por arma de fuego, con exposición del foco de la fractura conminuta diafisiaria, en la cual las opciones de cobertura requerían la utilización de un colgajo fasciocutáneo.


A pesar de los múltiples traumatismos a nivel de la mano y de una cirugía previa para la reducción abierta con fijación interna y externa de las múltiples fracturas concomitantes, se observó que el área potencial donante del colgajo sobre el dorso del segundo dedo, se encontraba completamente intacta desde el carpo hasta la articulación interfalángica proximal; teniendo en cuenta el punto pivote de rotación sobre la base del segundo metacarpiano, se realiza una medición desde dicho punto pivote hasta el área cruenta a cubrir, como también que el pedículo debe tunelizarse por debajo de una cicatriz previa de abordaje para la reducción de una fractura. La isla de piel que provee el dorso de la falange proximal del segundo dedo del paciente es suficiente para lograr la cobertura total del defecto.


Se decide entonces, previo planeamiento quirúrgico, realizar un colgado Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal para la cobertura del defecto sobre el dorso de la mano en el cuarto metacarpiano, tunelizando el pedículo y lográndose
la cobertura adecuada del defecto.

 

La seguridad de este colgajo está dada por la disección del pedículo en la cual incluimos la fascia del músculo interóseo del segundo metacarpiano. Describen Maruyama, Coleman, Dautel y Merle, que la inclusión de dicha fascia garantiza la supervivencia del colgajo al incluir la primera arteria metacarpiana dorsal dentro de esta.2,3,5,6


Consideramos que es mínima la morbilidad de área donante para este paciente, teniendo en cuenta el trauma severo presentado y la complejidad del caso. Se consideró como posibles opciones de cobertura además de esta, la realización de un colgajo interóseo posterior, un colgajo neurovenocutáneo del antebrazo o un colgajo radial, pero pensando en el pronóstico y la posibilidad de rehabilitación del paciente, se concluyó que era menos mórbida la utilización del colgajo Cerf Volant para cobertura de este defecto. Es el primer reporte de un caso en el que se ha utilizado el colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal para cobertura de un defecto de esta complejidad en el dorso de la mano. 

 

Conclusiones 

 

El colgajo Cerf Volant de la primera arteria metacarpiana dorsal es un colgajo versátil que puede ser útil para resolver problemas de cobertura de la mano, especialmente para el primer dedo. Es un colgajo que además de ofrecer una isla de piel con sensibilidad, brinda la opción de utilizarse con flujo anterógrado y flujo reverso de acuerdo a la necesidad del defecto a cubrir. Produce una morbilidad mínima y puede ser utilizado como opción de cobertura para defectos más proximales en la mano; puede reemplazar el uso de colgajos fasciocutáneos regionales como el interóseo posterior, el colgajo radial y el neurovenocutáneo del antebrazo cuando el paciente presenta defectos pequeños y proximales en el dorso de la mano. 

 

Referencias

 

1. Iselin f, Sedel L, Thevenin R. Resensitization of the thumb with the Kuhn-Holevitch flap. Ann Chir Plast. 1971;16(4):295-298.


2. Dautel G, Borrelly J, Merle M, Michon M. Dorsal vascular network of the first web space. Anatomical bases of the kite flap. Journal of Clinical
Anatomy 1989;109-111.


3. Coleman S, Anson B, Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg. Gynecol. obstet. 1961;113:409-424.


4. Foucher G , Braun J, A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb . Plastic. Reconst. Surg. 1979;62(3):344-349.


5. Zenn, Michael, Glyn, Jones: Reconstructive Surgery: Anatomy, Technique and Clinical Applications, St Louis Missouri Sección 9E, 2012; pp.1013-1045.


6. Green D, Pedereon, W, Hotchkins R, Wolfe S, Green’s Operative Hand Surgery. 5 ed. Philadepphia: churchill livingstone; 2005;2(53): 1865- 1883.


7. Quaba A, Davison P, The distally - based dorsal hand flap. Br. J. Plast. Surgery, 1990;43(1):28-39.


8. Yang D, Morris Sf. Vascular Basis Of Dorsal Digital And Metacarpal Skin Flaps, J Hand Surg. 2011;26(1):142-146.


9. Williams P, Warwick R, Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (40th ed.), Churchill - Livingstone, Elsevier, 2008.


10. Testut L, Latarjert A. Tratado de anatomía humana, 9a. edición. Barcelona : Salvat Editores 1981.


11. Chen C, Chang H, Yang Y, Et. al.: Combined first dorsal metacarpal artery flap and dorsal transposition flap for correction of extensive first web space contracture. A Case Report and review of literature. Ann. Plast. Surg. 2011;67:364-366.


12. Chen C, Chang X, Shao X, Et. al. Treatment of thumb tip degloving injury using the modified first dorsal metacarpal artery flap. J Hand Surg. Am. 2010;35:1663-1670.


13. Masquelet A, Gilbert, A. An atlas of flaps of the musculoskeletal system. Transfers from the upper limb. 2001; pp. 111-122.

 

Datos de contacto del autor

Ricardo Galán Suarez, MD
Correo electrónico ricgalan@gmail.com

 

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