Volumen 21 núm. 2 Diciembre de 2015

 

Colgajos de perforantes en niños

(2ª Mención de honor en el Concurso Nacional de Residentes. XXXV Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2015)

OSCAR IVÁN BARÓN ESTRADA, MD*; DIANA CAROLINA MARTÍNEZ GUTIÉRREZ, MD*; MARIO CRUZ SÁNCHEZ, MD**; GIOVANNI MONTEALEGRE G., MD***

 

Palabras clave:

Colgajos de perforantes, angiosoma, niños.

 

Keywords:

Perforator flaps, angiosome, children.

 

Resumen

Los defectos de cobertura y secuelas funcionales cicatriciales de origen traumático en niños son frecuentes. La reconstrucción plantea dificultades adicionales con respecto al adulto dada la delicadeza de los tejidos. Los colgajos basados en la vascularización perforante de la pantorrilla  proveen ventajas de calidad tisular, menor daño al área donante y dimensión. El objeto del estudio es mostrar la versatilidad de esta alternativa de cobertura para lesiones de las extremidades en la población pediátrica.

 

Abstract

Defects scar coverage and functional sequelae of traumatic origin in children are common. The reconstruction poses additional difficulties for the adult given the sensitivity of tissues. The flaps based on perforating vascularization calf, provide quality advantages of tissue, less damage to the donor area and dimension. The object of the study is to show the versatility of this alternative coverage for extremity injuries in the pediatric population.

 

Introducción

El trauma y las quemaduras en la población pediátrica son relativamente frecuentes con tasas de incidencia variables de acuerdo al grupo etáreo. Habitualmente afectan las extremidades y de acuerdo a la energía del trauma se asocian a fracturas abiertas, defectos de cobertura de tejidos blandos y pueden dejar secuelas como bridas o cicatrices inestables que limitan el movimiento y la función.

La reconstrucción de defectos complejos de tejidos blandos de las extremidades en los niños, representa un desafío para el cirujano plástico debido al menor tamaño y fragilidad de las estructuras anatómicas, y aunque se han descrito varios colgajos locales para el cubrimiento de estos, la localización, el tamaño y la lesión de los pedículos vasculares limita la selección de las áreas donantes.1-3

Los colgajos de perforantes tienen las ventajas de proporcionar tejido de características similares al sitio del defecto, menor volumen y baja morbilidad del área donante, además de incorporar grandes islas de piel basados en una sola perforante, mediante pre expansión o reclutando un angiosoma adyacente. En los niños existen pocos estudios sobre el tema, sin embargo se ha demostrado que son una opción viable, con bajas tasas de complicaciones y adecuados resultados funcionales y estéticos.4-5

El objetivo del presente estudio es mostrar la versatilidad de los colgajos de perforantes en niños, como una alternativa de cobertura para defectos complejos.

 

Materiales y métodos

En la Fundación Hospital de la Misericordia, desde abril del 2011 hasta diciembre de 2014, 13 niños (11 hombres y 2 mujeres) fueron tratados con colgajos de perforantes para cubrimiento de defectos en extremidades por el mismo grupo quirúrgico, con seguimiento promedio a un año. La edad media fue de 8,6 años (2 a 16 años). De estos, 3 pacientes presentaron defectos de cobertura en la extremidad superior, 9 en la extremidad inferior y 1 paciente secuelas de quemadura en la axila (Tabla 1). Los colgajos usados fueron basados en perforantes de las arterias: radial (1), colateral radial posterior (2), toracodorsal (1), glútea inferior (1), tibial posterior (4), peronea (2) y dorsal pedia (2)(Tabla 1). En todos los casos se realizó identificación de las perforantes mediante Doppler preoperatorio. De acuerdo al tamaño de la perforante y a valoración intraoperatoria en cuatro casos se realizó rotación del colgajo en hélice.

 

Paciente Edad/sexo Localización Causa de la lesión Tipo de colgajo Complicaciones Procedimientos
secundarios
1 16/M Cara palmar pulgar Tenosinovitis piógena PAR    
2 2/M Dorso de pie Quemadura eléctrica PADP   Injertos de piel
3 10/M Cara posterior del talón Trauma por aplastamiento.
Accidente de tránsito
PATP Pérdida de injertos Injertos de piel parcial
4 15/M Luxofractura tobillo izquierdo.
Defecto cobertura tercio distal
de la pierna
Accidente de tránsito PATP fasciograso   Injertos de piel parcial
5 8/M Pliegue antecubital Trauma cortocontundente PACRP   Injertos de piel parcial
6 7/M Cara posterior del talón Accidente de tránsito PAP   Injertos de piel parcial -
lipectomía del colgajo
7 7/M Cara posterior del talón.
Fractura calcaneo
Accidente de tránsito PATP Congestión venosa. Pérdida parcial Desbridamiento -
Pérdida parcial injertos de piel parcial
8 9/F Tercio medio de la pierna -
exposición tibia
Mordedura de perro PAP    
9 8/M Dorso de pie Trauma por aplastamiento.
Accidente de tránsito
PADP   Ingertos de piel parcial
10 7/M Meleolo medial Accidente de tránsito PATP   Ingertos de piel parcial
11 5/F Codo - exposición de tróclea Avulsión tejidos Accidente de tránsito PACRP Congestión venosa - infección por P. aeuriginosa -
dehiscencia
Ingertos de piel parcial
12 6/M Axila - brida cicatricial Quemadura por escaldadura PATCD    
13 13/M Glúteo Úlcera por presión PAGI    

 

Tabla 1. PAR: Perforantes de la arteria radial. PADP: Perforantes de la arteria dorsal pedia. PATP: Perforantes de la arteria tibial posterior. PACRP: Perforantes de la arteria colateral radial posterior. PAP: Perforantes de la arteria peronea. PATCD: Perforantes de la arteria toracodorsal. PAGI: Perforantes de la arteria glútea inferior.

 

Resultados

La tasa de sobrevivencia de los colgajos de perforantes fue del 100 %. La etiología principal fue trauma por avulsión o aplastamiento en accidentes de tránsito. La complicación más frecuente fue congestión venosa en el 15 % de los casos y se produjo pérdida parcial e infección en el 7,7%. En esta serie para la cobertura de defectos en el miembro inferior, el colgajo más usado fue el de perforantes de la arteria tibial posterior (4 casos), y en el miembro superior el colgajo de perforantes de la arteria colateral radial posterior (2 casos). En el 61,5 % de los casos se requirió uso de injertos de piel parcial para cobertura del área donante

 

Reporte de casos

Caso 1

Paciente de 7 años, quien sufre accidente de tránsito en calidad de peatón, con trauma de tejidos blandos y defecto de cobertura de 10 x 8 cm, con exposición ósea del maléolo medial. El paciente se llevó a lavado quirúrgico, desbridamiento y colocación de sistema de presión subatmosférica. El planeamiento quirúrgico incluyó el diseño de un colgajo tipo C de acuerdo a la clasificación de Cormack y Lamberty, basados en la arteria tibial posterior. Se realizó marcación pre operatoria de las perforantes con Doppler en el septum del flexor digitorum longus y el soleo. La disección incluyó la identificación de perforantes y del pedículo de la arteria tibial posterior, y elevación de la isla de piel en plano subfascial. Se realizó sección de pedículo a nivel proximal, y transposición del colgajo al sitio del defecto. El área donante se cubrió con injertos de piel parcial y no hubo complicaciones. Se muestran los resultados del paciente en seguimiento a 3 meses, con buenos resultados funcionales y estéticos (Figuras 1 a 4).

 

Figura 1. Defecto de cobertura en maléolo medial con exposición ósea. Diseño del colgajo con marcación de perforantes.

 

Figura 2. Elevación del colgajo. Se puede observar la perforante entrando a la isla cutánea (rojo), y el borde proximal y distal de la arteria tibial posterior.

 

Figura 3. Elevación del colgajo de perforantes basados en la arteria tibial posterior, y posoperatorio inmediato.

 

Figura 4. Resultado posoperatorio a los 3 meses de seguimiento. Cubrimiento completo del defecto inicial con adecuados resultados funcionales.

 

Caso 2

Paciente de 5 Años de sexo femenino que sufre accidente de tránsito presentando defecto en cara lateral y posterior de codo derecho con exposición ósea, se llevó a desbridamiento y colocación de sistema de presión subatmosférica para optimizar el área cruenta. Se planeó un colgajo en hélice de perforantes de la arteria colateral radial posterior. Se identificaron 3 perforantes con doppler preoperatorio cercanas al defecto en el septum braquial lateral y se elevó el colgajo basado en la perforante más distal cercana al defecto. La paciente presentó sufrimiento del extremo distal de la isla de piel del colgajo e infección por Pseudomona aeruginosa requiriendo desbridamiento, lavado, tratamiento antibiótico y posterior injerto de piel del defecto residual. Finalmente la paciente evolucionó de manera favorable lográndose cobertura completa del defecto inicial (Figuras 5 a 8). 

 

Figura 5. Defecto inicial posterior a lavado más desbridamiento.

 

Figura 6. Diseño del colgajo y marcación de perforantes con doppler pre operatorio.

 

Figura 7. Elevación del colgajo e identificación de perforante.

 

 

Figura 8. Cobertura completa del defecto. Resultado postoperatorio a los 2 meses de seguimiento.

 

Caso 3

Paciente de 6 años con antecedente de quemadura en axila izquierda quien presentaba brida cicatricial que limitaba la abducción del miembro superior izquierdo. Se planea un colgajo de perforantes de la arteria toracodorsal para cobertura cutánea posterior a la resección de la brida cicatricial. En el preoperatorio se realizó doppler identificando 2 perforantes en el borde anterior del músculo dorsal ancho en el territorio de la arteria toracodorsal cercanas al defecto potencial. Se llevó el paciente al colgajo en hélice planeado que fue basado en la perforante dominante, previo test de perfusión con clamp microvascular sobre las 2 perforantes encontradas. Se cubrió completamente el defecto en la axila con el colgajo sin necesidad de injertos de piel. En el postoperatorio se dejó por 3 días una férula con el miembro superior a 90 grados con respecto al tórax. El paciente evolucionó de forma adecuada y recuperó de manera completa la abducción del miembro superior izquierdo (Figuras 9 a 14).

 

Figura 9. Brida cicatricial en axila izquierda por secuela de quemadura, que limita la abducción del miembro superior izquierdo.

 

Figura 10. Diseño del colgajo de perforantes de la arteria toracodorsal. Marcación de perforantes con doppler preoperatoria e identificación del borde anterior del músculo dorsal ancho.

 

Figura 11. Defecto de cobertura, posterior a resección de brida cicatricial e Identificación de perforantes.

 

Figura 12. Test de perfusión con clamp microvascular sobre las 2 perforantes encontradas.

 

Figura 13. Transposición del colgajo sobre defecto.

 

Figura 14. Posoperatorio al mes de seguimiento. Excelentes resultados funcionales y estéticos, con restauración completa del movimiento.

 

Discusión

Existe una gran variedad de procedimientos reconstructivos como colgajos locales, pediculados, de perforantes y transferencias libres con técnica microquirúrgica, cada uno con sus propias ventajas y desventajas, dado los requerimientos técnicos, el tamaño del colgajo, la longitud de los pedículos vasculares y las limitaciones generales de cada paciente; sin embargo en niños la morbilidad es una consideración importante a tener en cuenta en la reconstrucción de defectos de cobertura dado los picos de crecimiento y el delicado desarrollo psicosocial1-4.

Los colgajos de perforantes han sido bien estudiados en adultos, y en niños se ha demostrado sus beneficios como una opción viable y con bajas tasas de complicaciones (1). Estos han ganado popularidad en la última década, dada su versatilidad y la incorporación de grandes islas de piel, de tamaño y forma variable debido a un mayor conocimiento de los pedículos, las perforantes y los territorios vasculares (2).

Los defectos de cobertura en miembros inferiores en donde suele haber exposición de estructuras óseas, tendinosas o neurovasculares, las contracturas cicatriciales en región axilar y los defectos postraumáticos son las indicaciones más frecuentes
de colgajos de perforantes reportadas en esta serie, en concordancia con lo descrito en la literatura6-9.

Dentro de las mayores ventajas de los colgajos de perforantes se encuentra la reducción de la morbilidad del área donante, ya que la disección permite conservar tejido muscular sin alterar la función, como en los colgajos de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) o el de la arteria toracodorsal (TAD), además de permitir un cierre del área donante por primera intención, de acuerdo al tamaño de la isla cutánea2.

Así mismo, los colgajos de perforantes pediculados permiten la movilización de segmentos cutáneos de características similares al sitio del defecto, lo cual permite en la mayoría de los casos un mejor resultado estético (9). Se ha descrito también el uso de colgajos libres de perforantes, cuando las alternativas regionales no son suficientes para la cobertura de los defectos1,9,10.

Los requerimientos técnicos de los colgajos de perforantes en niños, dado el menor calibre de los vasos sanguíneos, hacen que la viabilidad y el éxito de estos colgajos dependan de la experiencia del cirujano, así como de una técnica quirúrgica detallada que debe realizarse bajo magnificación11,12. Pese al tamaño de los vasos, en la población pediátrica las islas de piel irrigadas por una perforante permiten realizar elevación de islas de mayor tamaño que en los adultos2,9.

Para asegurar la viabilidad del colgajo se debe seleccionar la perforante más gruesa y cercana al defecto, si es posible con pulso palpable y estar acompañada preferiblemente por dos venas concomitantes. Es de utilidad realizar un test de perfusión intraoperatoria con clamps microvasculares que permitan seleccionar el mejor vaso, para observar el llenado capilar y el sangrado de los bordes. La disección intramuscular de la perforante no debe aumentar las complicaciones, en la serie descrita por Chiang et al se reportan 23 casos de colgajos libres con 96% de éxito1.

La congestión venosa es la complicación más frecuente de los colgajos de perforantes debido al calibre de las venas, la torsión del pedículo durante la transposición para la cobertura del defecto y la elongación de las mismas que disminuye el retorno venoso. La compresión se debe prevenir asegurando un túnel amplio o incidiendo la piel entre el área donante y el defecto4,12. A pesar de la congestión venosa, en esta serie de casos, la necrosis parcial de los colgajos es baja, y no hubo pérdidas. Otras complicaciones como el sangrado o la infección tienen una incidencia similar a otros tipos de colgajos.

 

Conclusión

Los colgajos de perforantes permiten reclutar grandes islas de piel al incluir más de un perforosoma y territorios vasculares adyacentes, como también la disección de pedículos más largos y causar menor morbilidad en el área donante. Los colgajosde perforantes se disecan con técnicas microquirúgicas, sin embargo a pesar de los requerimientos técnicos y del menor tamaño de los vasos sanguíneos, son una opción segura en niños y en en algunos pacientes remplazan la opción de un colgajo libre, técnicamente más complicado y con tiempos quirúrgicos más prolongados. Por lo anterior, se recomienda el uso de colgajos de perforantes como primera opción reconstructiva para el cubrimiento de defectos mayores en el paciente pediátrico.

 

Referencias

1. Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S. Free perforator flaps in children. Plast Reconstr Surg. 2005 Jul;116(1):159-69. 

2. Tang J, Fang T, Song D, Liang J, Yu F, Wang C. Free deep inferior epigastric artery perforator flap for reconstruction of soft-tissue defects in extremities of children. Microsurgery. 2013 Jul 11. doi: 10.1002/micr.22127. 

3. R.T. Dolan, F. O’Duffy, D.M. Seoighe, A. Dias, M.J. Earley, T. O’Dwyer. Novel use of a supraclavicular transverse cervical artery customised perforator flap: A paediatric emergency. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2013; 66:1138e1141.

4. Chang SM1, Wang X, Huang YG, Zhu XZ, Tao YL, Zhang YQ. Distally based perforator propeller sural flap for foot and ankle reconstruction: a modified flap dissection technique. Ann Plast Surg. 2014 Mar;72(3):340-5. 

5. Yang LC, Wang XC, Bentz ML, Fang BR, Xiong X, Li XF, Lu Q, Wu Q, Wang RF, Feng W, He JY, Wang YY. Clinical application of the thoracodorsal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Feb;66(2):193-200. 

6. Dong ZG1, Wei JW, Ni JD, Liu LH, Luo ZB, Zheng L, He AY. Anterograde-retrograde method for harvest of distally based sural fasciocutaneous flap: report of results from 154 patients. Microsurgery. 2012 Nov;32(8):611-6. 

7. Lifeng Liu, Lin Zou, Xuecheng Cao, Jinfang Cai. Two different flaps for reconstruction of gunshot wounds to the foot and ankle in a child. Journal of Pediatric Surgery. 2012;47:E13–E17.

8. Kim SE, Rhyou IH, Suh BG, Chung KC. Use of thoracodorsal artery perforator flap for soft tissue reconstruction in children. Ann Plast Surg. 2006 Apr;56(4):451-4.

9. Hocaoðlu E, Aydin H. Preexpanded Perforator Flaps of the Dorsolateral Trunk in Pediatric Patients. Plast Reconstr Surg. 2013 May;131(5):1077-86.

10. Minetti C, Colson T, Gisquet H, Pujo J, Brix M, Simon E. Thoracodorsal pedicled perforator flap for chest wall and breast reconstruction in children: Illustration with two clinical cases. Ann Chir Plast Esthet. 2014 Feb;59(1):61-4.

11. Calonge WM, Blanco Bruned JL, Martínez Martínez L, Sinna R, Llop Adrián M. Radial artery perforator flap and external fixation after gunshot injuries in a 10-year-old boy. J Pediatr Surg. 2013 Jan;48(1):e13-5.

12. Duffy FJ Jr, Weprin BE, Swift DM. A New Approach to Closure of Large Lumbosacral Myelomeningoceles: The Superior Gluteal Artery Perforator Flap. Plast Reconstr Surg. 2004 Dec;114(7):1864-8; discussion 1869-70.