Volumen 21 núm. 1 Julio de 2015

 

Angiosoma de la arteria auricular posterior: en búsqueda de una herramienta de salvamento

(Premio Arcadio Forero al mejor trabajo en el Concurso Nacional de Residentes. XXXV Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2015)

MARIO CRUZ SÁNCHEZ, MD*; OSWALDO GÓMEZ DÍAZ, MD**; MELISA REYES SILVA, MD***

 

Palabras clave:

Reconstrucción auricular, arteria auricular posterior (AAP), fascia retroauricular.

 

Keywords:

Auricular reconstruction, posterior auricular artery, retroauricular fascia.

 

Resumen

Objetivos: estimar el área de irrigación sobre la piel y la fascia retroauricular dependiente de la arteria auricular posterior (AAP) y establecer los márgenes seguros para diseñar un colgajo como alternativa de cobertura en reconstrucción auricular.

Materiales y métodos: en especímenes cadavéricos se realizó un abordaje cervical y disección bajo magnificación 3.5x de la AAP desde su origen en la arteria carótida externa. Inyección de metilmetacrilato como técnica de tinción. Abordaje retroauricular para identificar el territorio de irrigación de la AAP sobre la piel y la fascia retroauricular. Análisis estadístico de las características de la población y área de irrigación. Resultados: en una muestra de 5 especímenes cadavéricos se obtuvo en promedio un área de irrigación en la piel y la fascia retroauricular de 9,7 x 5,8cm equivalente a 46,4 cm² (IC 95% 14,9-77,9), con extensión posterior al conducto auditivo externo de 6,5 cm (IC 95% 3,3-9,7) y superior a la inserción del hélix de 5,3 cm (IC 95% 2,7-7,8).

Conclusiones: el área de irrigación de piel y fascia retroauricular dependiente de la AAP es constante en la población estudiada. Estos hallazgos sugieren que un colgajo fasciocutáneo con las dimensiones reportadas podría ser seguro en la práctica clínica. No obstante aún se requiere de experiencia con pacientes para confirmar esto.

 

Abstract

Objective: estimating irrigation area on the skin and fascia retroauricular dependent posterior auricular artery (PAA) in order to establish safe margins to design a flap to auricular reconstruction.

Materials and methods: dissection under magnification 3.5x of PAA from its origin in the external carotid artery, through a cervical approach. Injection of methylmethacrylate in the PAA as staining technique. A retroauricular approach and a classical approach to temporal fascia flap were
made to identify the territory of irrigation of PAA in the retroauricular skin and fascia. Measuring of stained area. The variables studied correspond to population characteristics (gender, age, laterality of dissection) and irrigation area of PAA. A statistical analysis was performed with 95% CI. Results: in a sample of 5 cadaveric specimens the PAA irrigates an area of the skin and fascia retroauricular of 9.7 x 5.8 cm equivalent to 46.4 cm² on average (95% CI 14.9 to 77.9), with distribution posterior to external ear canal of 6.5 cm (95% CI 3.3 to 9.7) and superior to the helix insertion of 5.3 cm (95% CI 2.7 to 7.8).

Conclusions: the irrigation area of skin and fascia retroauricular dependent PAA is constant in the studied population. These findings suggest that a fasciocutaneous flap with the reported size may be safe in clinical practice. However it still requires experience with patients to confirm this. 

 
Introducción

La región temporal representa una excelente área donante de colgajos fascia en reconstrucción auricular, aunque su uso puede estar limitado en los casos de lesión traumática de la arteria temporal superficial, neoplasias y en el caso de uso previo de la fascia temporal. Diferentes reportes de caso han empleado la piel y la fascia retroauricular con un potencial similar1,2. No obstante las bases anatómicas de la perfusión de este tipo de colgajos y sus dimensiones seguras no han sido ampliamente descritas.

La irrigación de la piel y la fascia retroauricular está dada por ramas de la arteria auricular posterior (AAP) y la arteria occipital. La AAP, tercer rama posterior de la arteria carótida externa, con un calibre estimado en 0,7 - 1,0 mm, presenta un curso anterior a la apófisis mastoides y posterior al pabellón auricular dando irrigación a la aurícula y a la región retroauricular. En el 93% de los casos representa la arteria dominante que irriga esta zona y en el 7% está dado por la arteria occipital3.

Con esta investigación se pretende cuantificar el área de irrigación en la piel y la fascia retroauricular dada por la arteria auricular posterior en una muestra de especímenes cadavéricos, con el objetivo de establecer los límites seguros para la disección de un colgajo fasciocutáneo retroauricular y dar una base anatómica para la irrigación de este tipo de colgajo.

 

Materiales y métodos

La disección de la AAP de 5 especímenes cadavéricos humanos fue realizada entre junio de 2014 y diciembre de 2014. Se incluyeron cadáveres de individuos adultos mayores de 18 años sin trauma previo de cabeza y/o cuello.

 

Técnica de disección

Abordaje a través de cervicotomía transversa, 2 cm inferior al ángulo mandibular de 7 cm aproximadamente de longitud. Disección cuidadosa por planos, con ligadura de estructuras vasculares, sección del músculo digástrico y del nervio hipogloso e identificación de la arteria carótida externa. Disección bajo magnificación 3.5x de todas las ramas de la arteria carótida externa incluyendo AAP desde su origen. Ligadura de la carótida externa distal al origen de la AAP, 4 cm proximal al origen de la AAP y ligadura de todas las ramas que se originan en este segmento de la carótida externa exceptuando la AAP.

 

Técnica de inyección vascular

Metilmetacrilato, una resina sintética susceptible a polimerizar, asociado a tinta china en una proporción de 3:1 con relación al polimerizante fue utilizado para la inyección. Una vez se logró la identificación de la AAP y la ligadura de las ramas arteriales de menor resistencia, la arteria carótida externa es canalizada más o menos 4 cm con una sonda de polietileno de 5- French a través de la cual se inyectan aproximadamente 10 cc de metilmetacrilato inmediatamente después de su preparación. Posterior a la inyección es visualizada el área de piel retroauricular dependiente del territorio de irrigación de la AAP.

Después de 15 minutos, se realiza un abordaje retroauricular más abordaje clásico de colgajo de fascia temporal para identificar el territorio de irrigación de la AAP sobre la fascia retroauricular.

Las variables a estudiar correspondieron a las características de la población (género, edad, lateralidad de la disección), área de irrigación en centímetros cuadrados de la AAP sobre la piel y la fascia retroauricular y variaciones anatómicas en recorrido, ramificación o territorio de irrigación propias de nuestra población. Para la descripción del angiosoma se marcan 3 puntos de referencia anatómicos designados como A, B y C, que corresponden en su orden a la inserción del hélix, el conducto auditivo externo y la apófisis mastoides, a partir de los cuales se establecen las distancias AD, AE, BF, CG y CH, que identifican la distancia superior a la inserción del hélix, posterior a la inserción del hélix, al conducto auditivo externo, a la apófisis mastoides e inferior a la apófisis mastoides, respectivamente.

Los datos fueron comparados estadísticamente con test de chi-cuadrado y reconstruidos en un modelo matemático usando Adobe Photoshop CS6. Todos los casos fueron documentados mediante fotografía digital.

 

Resultados

Se realizó la disección en 5 especímenes cadavéricos de género masculino de 57,2 años de edad en promedio (23 a 77 años). En todos los casos se identificó la AAP como la tercera rama posterior de la arteria carótida externa con un curso anterior a la apófisis mastoides (Figura 1).

La Tabla 1 presenta el área y las dimensiones estimadas en cada uno de los casos. El promedio del área documentada presenta una dimensión de 9,7 x 5,8 cm, lo que equivale a un área de 46,4 cm² (IC 95% 14,9 - 77,9).

Las Figuras 2A, 2B y 2C muestran el área de perfusión en la piel, la disección de la fascia retroauricular posterior a la inyección de metilmetacrilato y un modelo de reconstrucción del área obtenida en uno de los casos evaluados.

 


Figura 1. Disección de la AAP desde su origen en la arteria carótida externa. Se evidencian las diferentes ramas anteriores y posteriores con ligadura de seda y la AAP sobre el contraste azul más cefálico. El diámetro de la AAP es de aproximadamente 1,0 mm en los casos evaluados.

 

Figura 2A. Marcación del angiosoma posterior a la inyección de metilmetacrilato. Se evidencia el área de irrigación en la piel y cuero cabelludo en el área delimitada.

 

Figura 2B. Disección de la fascia en el área delimitada posterior a la inyección de metilmetacrilato. Se evidencia el cambio en el color de la fascia según la tinción empleada, demostrando el angiosoma dependiente de la AAP.

 

Figura 2C. Modelo hecho por software Adobe Photoshop CS6 de reconstrucción del área irrigada dependiente de la AAP. En el protocolo, la dimensión estimada es de 13,8 x 8,5 cm con un área calculada de 88,4 cm². Las dimensiones AD, AE, BF y CG son, respectivamente, 9,0 cm, 8,0 cm, 8,6 cm y 6,0 cm.

 

Número Edad (años) Lateralidad de la disección(cm2) Área del angiosoma(cm) Dimensión del angiosoma
1 23 Izquierdo 8.2 4,5 x 2,7
2 77 Izquierdo 10.3 5,7 x 3,6
3 64 Derecho 54.6 10,8 x 5,2
4 50 Derecho 88.4 13,8 x 8,5
5 72 Izquierdo 70.4 13,8 x 9,2

La tabla presenta la edad y lateralidad de la disección en cada uno de los especímenes cadavéricos empleados en el estudio. Se indica el área del angiosoma en cm² en cada caso y las dimensiones mayores del angiosoma en cm en los planos superoinferior y anteroposterior, respectivamente.

 

Las dimensiones del angiosoma se presentan en la Tabla 2. La distancia estimada superior a la inserción del hélix es de 5,3 cm (IC 95% 2,7 - 7,8), la extensión posterior al conducto auditivo externo de 6,5 cm (IC 95% 3,3 - 9,7) y posterior a la apófisis mastoides de 3,6 cm (IC 95% 1,93 - 5,3). La Figura 3 presenta la transposición de las áreas de los 5 casos evaluados y la Figura 4 el área promedio calculada.

 

Discusión

La fascia retroauricular representa una excelente opción para reconstrucción auricular que debe ser estudiada para determinar su potencial en la práctica clínica.

Wang et al.3 describe un procedimiento para reconstrucción auricular en dos tiempos quirúrgicos usando cartílago costal autógeno y fascia neurovascular retroauricular, encontrando que para la cobertura del marco auricular un colgajo de 7 cm x 4,5 cm ha demostrado ser suficiente, con  esultados posoperatorios favorables.

Sharma et al.4 publica el caso de un defecto de cobertura de 5 x 8 cm en la región temporoparietal secundario a resección de una lesión neoplásica manejado con un colgajo basado en la arteria auricular posterior en un estadio y con cierre en V-Y del área donante.

Varios autores han reportado usos diversos de la fascia retroauricular desde reconstrucción posterior a trauma del pabellón auricular5 hasta uso en otoplastia6. No obstante las dimensiones seguras de este tipo de colgajos no han sido establecidas claramente por estudios anatómicos.

En un estudio básico con especímenes cadavéricos publicado por McKinnon et al.7, se hace una primera aproximación a este interrogante describiendo un angiosoma en la región retroauricular dependiente de la AAP medido desde la porción superior del trago de 6,88 cm al borde superior, ,31 cm al borde posterior y 7,59 cm al borde inferior. La arteria presenta un curso predecible en esta área con inclusión del angiosoma de las superficies anterior y posterior de la aurícula y la piel periauricular superior, posterior e inferior.

 

Descripción Promedio (cm) DE (cm) IC 95% (cm)
AD Distancia superior a la inserción del hélix 5.3 2.6 2.7 - 7.8
AE Distancia posterior a la inserción del hélix 6.7 2.5 4.2 - 9.1
BF Distancia posterior al conducto auditivo externo 6.5 3.7 3.3 - 9.7
CG Distancia posterior a la mastoides 3.6 1.7 1.93 - 5.3
CH Distancia inferior a la mastoides 1.7 1.7 0 - 3.6

Tabla 2. Medidas de referencia anatómicas del angiosoma de la AAP. 

 

La tabla muestra las medidas de referencia anatómicas del angiosoma de la AAP posterior a la inyección de metilmetacrilato. Se presenta el promedio, la desviación estándar (DE) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de cada una de las medidas obtenidas.

 

Figura 3. Modelo hecho por software Adobe Photoshop CS6 de transposición delas áreas calculadas para los 5 casos estudiados.

 

Figura 4. Modelo de reconstrucción del área irrigada promedio dependiente de la AAP basado en el análisis estadístico de los resultados obtenidos en los 5 casos evaluados. En el modelo, las dimensiones AD, AE, BF, CG y CH son, respectivamente, 5,3 cm, 6,7 cm, 6,5 cm, 3,6 cm y 1,7 cm.

 

Basados en este estudio se concluye que el área de irrigación de piel y fascia retroauricular dependiente de la AAP es constante en la población estudiada. El angiosoma estimado presenta una dimensión de 9,7 x 5,8 cm lo que equivale a un área de 46,4 cm², con una distribución posterior al conducto auditivo externo en promedio de 6,5 cm.

Estos hallazgos sugieren que un colgajo fasciocutáneo con las dimensiones reportadas podría ser seguro en la práctica clínica. No obstante aún se requiere de experiencia con pacientes para confirmarlo.

 

Referencias bibliográficas

1. Özerdem ÖR, Anlatici R, Sen O, Yildirim T, et al. Prefabricated Galeal Flap Based on Superficial Temporal and Posterior Auricular Vessels. Plast. Reconstr. Surg. 2013;111:2166-2175. Figura 3. Modelo hecho por software Adobe Photoshop CS6 de transposición de las áreas calculadas para los 5 casos estudiados. Figura 4. Modelo de reconstrucción del área irrigada promedio dependiente de la AAP basado en el análisis estadístico de los resultados obtenidos en los 5 casos evaluados. En el modelo, las dimensiones AD, AE, BF, CG y CH son, respectivamente 5,3 cm, 6,7 cm, 6,5 cm, 3,6 cm y 1,7 cm.

2. Schonauer F, Vuppalapati G, Marlino S, Santorelli A, et al. Versatility of the Posterior Auricular Flap in Partial Ear Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2010;126:1213-1221. 

3. Wang Y, Zhuang X, Jiang H, Yang Q, et al. The anatomy and application of the postauricular fascia flap in auricular reconstruction for congenital microtia. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2008;61:S70e-S76. 

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5. Xiaobo YU, Haiyue JI, Hongxing ZH. Post-traumatic ear reconstruction using postauricular fascial flap combined with expanded skin flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2011;64:1145-1151 

6. Sinha MA, Richar BR.Postauricular fascial flap and suture otoplasty: A prospective outcome study of 227 patients. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2012;65:367-371. 

7. McKinnon BJ, Wall MP, Karakla DW. The Vascular Anatomy and Angiosome of the Posterior Auricular Artery. A Cadaver Study. Arch Facial Plast Surg. 1999;1:101-104.

 

Datos de contacto del autor

Mario Cruz Sánchez, MD
Correo electrónico: mdcruzs@unal.edu.co