Transferencias nerviosas y aplicación en lesiones de nervio periférico del miembro inferior. - Nerve transference and application in peripheral nerve lesions of the lower limb.

LUIS EDUARDO NIETO, ZAMIR EID PÁEZ, ROLF SMIT, JAIR ANDRÉS MEDINA, JORGE ANDRÉS RUEDA

Resumen

Palabras clave: reparación nerviosa, transferencia nerviosa, pie caído, neurotización.

Key words: nerve repair, berve transfer, foot drop, neurotization.

Las neurotizaciones constituyen una técnica quirúrgica avanzada que permite restaurar la función motora y sensitiva en pacientes que presenten una lesión de nervio periférico. Utilizada inicialmente para lesiones en miembro superior, y recientemente expandida al territorio de las lesiones de nervio periférico en miembro inferior. Se realizó una búsqueda en la literatura de artículos científicos, utilizando como palabras clave: nerve transfer, neurotization y lower limb neurotization; seleccionando 18 artículos que fueron incluidos para la revisión. Numerosos estudios anatómicos y clínicos de neurotizaciones en miembro inferior, demuestran que a nivel de pelvis, existe la posibilidad anatómica de realizar transferencias nerviosas para la recuperación de la función del nervio femoral y del plexo lumbosacro; y a nivel de pierna, recuperar la dorsiflexión del pie y la sensibilidad plantar, entre otras. Las transferencias nerviosas han demostrado ser un procedimiento seguro, efectivo y reproducible para el tratamiento de las lesiones de nervio periférico en miembro inferior.


Abstract

Neurotizations are an advanced surgical technique to restore motor and sensory function in patients with peripheral nerve injury. Initially used for lesions in the upper limb and recently expanded to the territory of peripheral nerve lesions in the lower limb. A literature search was conducted using: nerve transfer, neurotization and lower limb neurotization as keywords; selecting 18 articles that were included for review. Numerous anatomical and clinical studies of lower limb neurotizations demonstrate that at the pelvic level, there is the anatomical possibility of performing nerve transfers for the recovery of femoral nerve and lumbosacral plexus function at the level of the leg, recovery of foot dorsiflexion, and plantar sensitivity, among others. Nerve transference has been shown to be a safe, effective and reproducible procedure for the treatment of peripheral nerve lesions in the lower limb.

Introducción

Para el manejo de lesiones de nervio periférico, existen diferentes alternativas que varían, dependiendo del grado de daño producido, del mecanismo del trauma y de las condiciones del paciente. Cuando una lesión ha sido establecida y correctamente diagnosticada las transferencias nerviosas o neurotizaciones, son una opción, que han demostrado resultados satisfactorios y reproducibles.(1)

Las transferencias nerviosas consisten en la utilización de un nervio donante sano anastomosado al cabo distal del nervio lesionado con el fin de recuperar una función motora o sensitiva de la manera más rápida y completa posible.

Las transferencias nerviosas han sido utilizadas desde principios del siglo XX. Harris en 1921 describió una transferencia del nervio radial al nervio mediano, obteniendo una recuperación de la sensibilidad del paciente en los siguientes tres meses; procedimiento reproducido por Turnbull en 1948, con resultados similares. Posteriormente, Lurje realizó las primeras neurotizaciones aplicadas al tratamiento de lesiones de plexo braquial, específicamente para un paciente con parálisis de Erb, mediante la transferencia del nervio torácico largo al nervio supraescapular; del nervio torácico anterior al nervio musculocutáneo; y del nervio radial al nervio axilar, logrando mejorar la función del músculo tríceps y la estabilización del hombro.(2)

A partir de 1960 con la llegada del microscopio, se desarrollaron múltiples neurotizaciones para la restauración de lesiones en miembro superior. Sin embargo, perdieron gran popularidad frente al desarrollo acelerado que estaban teniendo los injertos nerviosos durante esa época. Fue hasta 1980 cuando se describen múltiples transferencias nerviosas para la restauración de la función del músculo bíceps, entre las cuales se destacan: la transferencia de Oberlin, que consiste en la traspaso de un fascículo del nervio cubital al nervio musculocutáneo; las de Brandt y Mackinon, que consistían en llevar el nervio pectoral medial al nervio musculocutáneo y los fascículos del nervio mediano y cubital, que normalmente contribuyen a la inervación del FCR y FCU, se transfieren a ramas del nervio musculocutáneo, con el fin de restaurar la flexión del codo, logrando resultados superiores en términos de funcionalidad a aquellos obtenidos con el uso de injertos nerviosos

El éxito obtenido generó una gran aceptación en la comunidad médica, y sentó las bases para que las transferencias nerviosas pudieran expandirse a otros campos como parálisis facial y lesiones de nervio periférico en miembro inferior.(3)

 

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de artículos en la base de datos Pubmed/Medline utilizando como criterios: nerve transfer, neurotization y lower limb neurotization, en idioma inglés y español, en humanos y con resumen disponible. Se escogieron 18 artículos, que fueron incluidos para la revisión.

 

Resultados

Las lesiones de nervio periférico en miembro inferior pueden ser producidas por diversas etiologías, las cuales varían en frecuencia, dependiendo del nervio lesionado, entre ellas se encuentran: las asociadas a un traumatismo abierto, como la sección del nervio debido a un agente externo o fracturas; las relacionadas con un traumatismo cerrado, como las heridas por tracción, compresión externa o contusiones; las no asociadas a trauma, como masas que generen efecto compresivo y condiciones sistémicas como diabetes mellitus o enfermedades vasculares.

El diagnóstico de la lesión de nervio periférico se realiza mediante evaluación clínica, exploración quirúrgica y estudios electromiográficos. Se debe lograr localizar el nivel exacto en el cual se presenta la lesión, esclarecer su causa, establecer el pronóstico y la necesidad de intervención quirúrgica.(4)

Con el fin de llevar a cabo el proceso de neurotización es fundamental contar con un nervio sano, el cual es seccionado para realizar una anastomosis termino-terminal al extremo distal del nervio denervado, o una anastomosis termino-lateral al tronco del nervio lesionado. El nervio que se va a utilizar como donante debe ser escogido teniendo en cuenta la función que se espera suplir, es decir, si se quiere restaurar una función motora el nervio donante debe ser puramente motor y lo mismo aplica para una sensitiva. Adicionalmente, el nervio donante debe contar con una longitud suficiente que garantice una anastomosis sin tensión; existir una similitud en el calibre del nervio donante y receptor, especialmente para las transferencias termino-terminales. Finalmente, la función ganada con la transferencia, debe ser más valiosa que aquella que se pierde al seccionar el nervio donante.(5)

Las ventajas de las transferencias nerviosas incluyen, la disminución significativa del tiempo de recuperación, debido a la distancia más corta entre el sitio de la anastomosis y la placa neuromotora a reinervar, una sola neurorrafia que asegura que lleguen al órgano blanco, una mayor cantidad de axones, factores neurotróficos provenientes del nervio donante y la posibilidad de seleccionar nervios donantes puramente motores o sensitivos, mejorando considerablemente el pronóstico de la lesión.(6)

La plasticidad neuronal que ocurre en la corteza motora y la reorganización del mapa somatosensorial a nivel cortical, permite a los pacientes recuperar la habilidad de ejercer control sobre los movimientos voluntarios de los músculos afectados, así como recuperar la habilidad de discriminar y localizar varios estímulos sensitivos adecuadamente.(7)

Región pélvica Gang et. al. demostró la posibilidad anatómica de realizar transferencias nerviosas para reparar daños a nivel del plexo lumbosacro, específicamente para el nervio femoral o crural, por medio de la neurotización con el nervio obturador contralateral atravesando el componente vertebral y peritoneal (Figura 1), sin afectar la aducción del muslo, así como los nervios obturador y genitofemoral para las raíces nerviosas S1 y S2 respectivamente (Figura 2), con el fin de recuperar la función del nervio ciático mayor.(8)

Figura 1. Transferencia del nervio obturador izquierdo al nervio femoral derecho. ON, Nervio Obturador. FN, Nervio Femoral.

Figura 2. Transferencia del nervio genitofemoral derecho a la raíz nerviosa de S2 derecha. ON, Nervio Obturador. GN, Nervio genitofemoral. S1, raíz nerviosa S1. S2, raíz nerviosa S2.

 

Región del muslo

Se ha encontrado un patrón consistente de distribución del nervio femoral o crural, el cual se divide en dos ramas mixtas (nervios musculocutáneo externo e interno), una rama motora (nervio del cuadriceps crural) y una rama sensitiva (nervio safeno interno). Esta última, la más medial, se encuentra más superficial que las otras ramas, penetrando la fascia muscular y entrando a nivel del punto medio del muslo al plano subcutáneo. La rama media, nervio del cuadriceps crural, se divide a su vez en cuatro ramas para inervar de manera individual a los músculos Vastus Medialis (m. Vasto interno), con una longitud promedio de 11.3 +- 3.1 cm; al músculo Vastus Intermedius (m. Crural), con una longitud promedio de 6.7 +- 2.3 cm; al músculo Rectus Femoris (m. Recto anterior), con una longitud promedio de 4.94 +- 0.9 cm; y al músculo Vastus Lateralis (m. Vasto externo), con una longitud promedio de 10.3 +- 4.9 cm.

La rama anterior del nervio obturador inerva al músculo Gracilis (m. Recto interno), con una longitud promedio 7.6 +- 0-5 cm y al Adductor Longus (m. Aductor mediano), con una longitud promedio 3.8 +- 1.1 cm. Al realizar una disección cuidadosa proximal hasta el foramen obturador, se puede obtener una longitud extra de 4 cm.(9)

La rama terminal del nervio glúteo superior, inerva el músculo Tensor Fascia Latae, es el más corto 3.2 +- 0.8 cm, encontrándose muy profundo y siendo el de mayor dificultad para disecar.

Se han descrito transferencias de la rama anterior del nervio obturador para los nervios de los músculos Rectus Femoris y Vastus Medialis y de la rama del músculo Tensor Fascia Latae al Vastus Lateralis, con buenos resultados.(10) Campbell et. al., lograron adecuados resultados realizando transferencia nerviosa de la rama anterior del nervio obturador al nervio femoral,(11) mientras que Siliopoulos y Williams, realizaron transferencia nerviosa de una rama motora del nervio femoral al nervio obturador, con aducción de 5/5 de la pierna.(12)

 

Región de la pierna

El nervio ciático está compuesto por dos divisiones independientes, con una envoltura común, las cuales son denominadas nervio tibial y nervio peroneo común. La lesión del nervio peroneo común produce pérdida de la sensibilidad del dorso del pie y pie caído, como consecuencia de la parálisis de los músculos peroneos (Fibularis Longus y Brevis) y del músculo Tibialis Anterior (m. Tibial anterior).(13)

La mayoría de los pacientes con trauma cerrado del nervio ciático presentan una recuperación temprana de la división tibial. Sin embargo, se observa lo contrario con el nervio peroneo común, en estos casos y en casos de lesiones aisladas de este, ramas motoras del nervio tibial, pueden ser usadas para reinervar los músculos del compartimiento anterior de la pierna.(14)

La longitud de la rama para el músculo Gastrocnemius laterale es de 41 a 50 mm (promedio de 43 mm) y la rama para el músculo Gastrocnemius mediale tiene una longitud de 22 a 48 mm (promedio de 35 mm), con dirección oblicua a sus respectivos músculos. La rama para el músculo Soleus asume un curso paralelo al nervio Tibial hasta alcanzar el músculo, con longitudes de 60 a 72 mm (promedio 65 mm).(15)

Con el fin de comprobar la posibilidad de las transferencias nerviosas, es importante conocer la relación topográfica entre ambos nervios, encontrándose que la distancia entre el nervio peroneo profundo (n. Tibial anterior) y el nervio tibial (n. Ciatico popliteo interno) a nivel del cuello del peroné es de 33 a 55 mm (promedio 37 mm) y entre el sitio de la primera rama muscular del nervio tibial (rama para el músculo Gastrocnemius mediale) al sitio de la bifurcación del nervio peroneo común es de 89 a 101 mm (promedio 92 mm). (Figura 3).(16)

Figura 3. Vista posterior de pierna izquierda donde se muestra las ramas para los músculos Gastrocnemius mediale, Gastrocnemius laterale y Soleus, así como su relación con el nervio Peroneo Común.

Otra opción es el uso de los nervios para los músculos Flexor Hallucis Longus y Flexor Digitorum Longus al nervio peroneo común (n. Ciático poplíteo externo) en su punto de bifurcación o distal a ella (Figura 4) atravesando la membrana interósea para evitar el uso de injertos nerviosos (Figura 5).(17)

Flores et al, realizó transferencias nerviosas a partir de la rama del nervio tibial para el músculo Soleus hacia el nervio peroneo profundo encontrando buenos resultados en un 60% de los pacientes (Figura 6).(18)

Figura 4 Vista posterior de la pierna, esquematizando la posibilidad de transferir los nervios de los músculos Flexor hallucis longus y Flexor digitorum longus para los nervios peroneo prfundo y peroneo superficial.

Figura 5. Sección de nervio peroneo profundo a nivel proximal previo a transposición a compartimiento posterior a través de membrana interósea para ser neurotizado con los nervios de los músculos Flexor hallucis longus y Flexor digitorum longus ramas del nervio tibial posterior.

Figura 6. Demostración esquemática de técnica de Flores et. al., las divisiones profunda y superficial del nervio peroneo común son separada a nivel intraneural, desde la cabeza del peroné hasta la fosa poplítea. El nervio del músculo soleus fue seccionado distalmente y movilizado hacia el nervio peroneo profundo.

 

Conclusiones

A partir de los resultados obtenidos en las transferencias nerviosas en miembro superior y el gran beneficio que ha otorgado a los pacientes con una lesión nerviosa, se abre una nueva posibilidad para el tratamiento de lesiones nerviosas en miembros inferiores. Es así como las transferencias nerviosas del nervio tibial al nervio peroneo profundo pueden convertirse en el tratamiento para pacientes con pie caído, teniendo otra opción aparte de las trasferencias tendinosas y el uso de ortesis.

Se encuentra que existe la posibilidad de la neurotización sin requerir el uso de injertos nerviosos que podrían afectar considerablemente los resultados de función motora de los músculos comprometidos en el miembro inferior, recuperándose la placa motora a partir de la reinervación de axones motores funcionales.

 

Datos de contacto del autor

Luis Eduardo Nieto Ramírez, MD Correo electrónico:lenietor@gmail.com

Palabras clave

reparación nerviosa, transferencia nerviosa, pie caído, neurotización, nerve repair, berve transfer, foot drop, neurotization.

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Referencias

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