Nueva técnica para corrección de mal unión de radio distal: osteotomía en doble cuña - New technique for correction of bad union in distal radio: osteotomy with double wedge.

CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, LINA PATRICIA FRANCO CHAPARRO, ELKIN MAURICIO SOLER LANDAZÁBAL, DIEGO CASTAÑEDA HERNÁNDEZ

Resumen

Palabras clave: mal unión, fracturas de radio distal, osteotomía de radio, mal alineamiento radiocarpiano, articulación radiocarpiana.

Key words: mal union, radial fractures, radial osteotomy, misalignment, radiocarpal joint.

La mal unión es una complicación frecuente en fracturas extrarticulares de radio distal. El tratamiento consiste en osteotomías para restaurar la anatomía y función. Esta serie de casos describe una nueva técnica quirúrgica denominada osteotomía en doble cuña. Un mismo cirujano aplicó la técnica en 7 pacientes para corrección de mal uniones extrarticulares del radio distal con desplazamiento dorsal. El seguimiento se hizo a los 5 meses con el DASH score y radiografías de muñeca. Se analizaron las medidas angulares del radio, la consolidación ósea y rangos de movilidad. La edad promedio fue de 62.4 años. El análisis radiográfico mostró corrección de la deformidad ósea, recuperando altura radial e inclinación palmar, manteniendo una varianza cubital neutra. La aplicación de la escala para valoración funcional DASH arrojó un promedio total de 8% de discapacidad, por debajo del valor normal para la población sana de 10.1% Está técnica evita el requerimiento de sustituto óseo, al aumentar la superficie de contacto palmar; provee una fuente de autoinjerto óseo sin morbilidad de la zona donante, con una alta estabilidad del constructo al estar sustentada con placas bloqueadas de osteosíntesis. Se encontró esta técnica especialmente útil en pacientes ancianos o con hueso de mala calidad.

 

Abstract

Malunion is a common complication following extra-articular distal radial fractures, the treatment for which is osteotomy to restore anatomical alignment and function. This case series reports on a new double-wedge osteotomy method performed by the same surgeon on 7 patients with extra-articular distal radial fractures with dorsal displacement. Five-month follow-up exam on patients whose average age was 62.4 years included DASH Outcome Measurement; x-ray; and measurements of angles of distal radius, bone consolidation and mobility ranges. Radiographic analysis showed bone deformity correction, radial height recuperation and palmar tilt maintaining neutral ulnar variance. DASH Outcome Measurement revealed an 8% total disability average, below the healthy population´s normal 10.1% score. This surgical method obviates the need for bone substitution through increased palmar surface contact and a selfgrafting osseous source with no donor area morbidity in combination with high construct stability provided by blocked plate osteosynthesis. It was found this method to be especially useful in elderly patients or in those with poor bone quality.

 

Introducción

Cuando las fracturas de radio distal consolidan en una mala posición, producen una alteración anatómica y biomecánica que altera la distribución de las fuerzas axiales produciendo dolor y limitación en los rangos de movimiento. A nivel radiocarpiano se produce un aumento en la inclinación del radio y subluxación. En la articulación radiocubital distal hay incongruencia y el fascículo oblicuo distal de la membrana interósea se tensa disminuyendo en rango de movimiento durante la pronosupinación.

El uso de osteotomías correctivas es un tratamiento que restaura la anatomía, mejorando la función y el dolor en pacientes con secuelas de mal unión. La osteotomía puede complementarse o no con injertos óseos; sin embargo, los autoinjertos tomados de la cresta iliaca tienen altas tasas de complicaciones con reportes en la literatura de hasta un 73% e implican mayor tiempo quirúrgico y morbilidad de la zona donante(3) . En la última década ha cobrado interés en la literatura, el uso de sustitutos óseos osteoconductores con buenos resultados pero con un incremento importante en los costos(1) .

Esta serie de casos muestra los resultados de una nueva técnica quirúrgica desarrollada el Hospital de San José, Bogotá - Colombia, la cual, corrige la mal unión del radio distal con desplazamiento dorsal mediante una osteotomía en doble cuña que logra una adecuada superficie de contacto óseo y provee una fuente de injerto óseo local evitando así la morbilidad de la toma de un injerto de cresta iliaca y los costos adicionales del uso de sustituto oseo.

 

Materiales y métodos

En un periodo comprendido entre noviembre del 2016 y julio del 2017 se realizó un estudio tipo serie de casos con seguimiento a 5 meses en pacientes con mal unión extrarticular de radio distal atendidos en el Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Mediante un análisis imagenológico prequirúrgico con radiografía AP y lateral verdadera de la articulación radiocarpiana, dos evaluadores toman las siguientes medidas: inclinación radial en el plano coronal, inclinación palmar en el plano sagital, altura radial y varianza cubital. Los siete pacientes llevados a osteotomía correctiva doble cuña para el tratamiento de mal unión del radio distal fueron intervenidos por el mismo cirujano. Se realizó un seguimiento posoperatorio a 5 meses con radiografías de control, mediciones angulares del radio, DASH score y rangos de movilidad. Para los valores radiográficos y clínicos fueron utilizadas medidas de resumen y dispersión para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado para la realización de este procedimiento y publicación de fotografías.


Población

Criterios inclusión: pacientes mayores de 18 años con mal unión extrarticular de radio distal con desplazamiento dorsal llevados a procedimiento de osteotomía correctiva de radio distal en doble cuña.

Criterios de exclusión: menores de 18 años, mal unión de radio distal con desplazamiento palmar, mal unión con escalones intrarticulares mayores a 2 mm, deformidades complejas no susceptibles de manejo con osteotomías diafisiarias o metafisiarias del radio, defecto oseo resultante de gran tamaño sin contacto óseo entre los fragmentos.


Técnica quirúrgica

Previa colocación de torniquete y mediante un abordaje clásico de Henry, se retrae el FCR y el FPL, protegiendo el nervio mediano. Se incide el músculo pronador cuadrado y se expone la superficie palmar del radio con un elevador de periostio. Bajo asistencia fluoroscópica, se realiza una osteotomía paralela al eje de la superficie articular del radio con una sierra oscilante. Mediante maniobras de tracción se recupera parcialmente la altura radial y la inclinación palmar creando una cuña abierta dorsal. A continuación, se ejecuta una segunda osteotomía en cuña cerrada palmar. Esta se realiza de 4 a 5 mm proximal al borde de la osteotomía inicial, y debe formar un ángulo de aproximadamente 30 grados con respecto a esta. La profundidad de la cuña no debe sobrepasar 2/3 del diámetro anteroposterior del radio. Con la osteotomía en cuña cerrada palmar se obtiene una plataforma ósea de sobre, la cual apoya la porción distal del radio. También se facilita corregir la inclinación dorsal del radio ganando inclinación palmar al formar un ángulo de aproximadamente 30 grados con respecto a la primera osteotomía. Adicionalmente, se obtiene un injerto óseo córtico esponjoso que se usa para rellenar el defecto resultante de la cuña abierta dorsal (Figura 1 y 2).

Figura 1. Diseño de las osteotomías. A. Imagen computarizada de un radio distal en mal unión. Vista lateral. B. Creación de una clásica osteotomía en cuña abierta dorsal paralela a la superficie articular del radio. Esta técnica tiene como desventaja una pobre superficie de contacto óseo palmar C. Realización de una segunda cuña cerrada palmar, que tiene como ventaja proporcionar un buen contacto óseo y un constructo estable. D-E. Fijación con una placa bloqueada de osteosíntesis y colocación del injerto óseo proveniente de la cuña cerrada palmar en el defecto resultante de la cuña abierta dorsal. F. Resultado final manteniendo una varianza cubital neutra.

Figura 2. Técnica quirúrgica. A. Se realiza una osteotomía en cuña cerrada palmar de 4 mm proximal al borde libre del radio. B. La flecha indica el injerto óseo local resultante de la segunda osteotomía. Se aprecia la corrección de la deformidad y fijación mediante una placa bloqueada de osteosíntesis. C. La flecha muestra el sitio de colocación del injerto óseo local en el espacio resultante de la cuña abierta dorsal.

La fijación de los segmentos óseos se realiza mediante placas bloqueadas de osteosíntesis con ángulo variable. El resultado final es un constructo estable, es decir, restablecimiento de la inclinación palmar, recuperación de la altura radial y llenado de la cuña abierta dorsal con autoinjerto (Figura 2). La movilización articular se inicia a los 14 días del posoperatorio y va seguida de fisioterapia. Se realizan controles radiográficos periódicos durante los primeros 5 meses del posoperatorio para verificar la consolidación ósea y las medidas angulares. También se miden los rangos de movilidad radiocarpianos (flexión, extensión, inclinación radial, inclinación cubital) y radiocubitales distales (pronación y supinación).

 

Resultados

Un total de 7 pacientes fueron llevados a osteotomía correctiva en doble cuña del radio distal, de los cuales 6 fueron mujeres, con un promedio de edad de 65.5 años (mínimo 25 años, máximo 84 años) y 1 hombre de 38 años. El resultado de las medidas radiológicas angulares pre y posoperatorias se muestra en las Tablas 1 y 2.

Se hizo un seguimiento radiográfico y clínico a los 5 meses del posoperatorio, evidenciando adecuada consolidación ósea en todos los casos. La medición del rango de movilidad radiocarpiano y radiocubital distal se ilustra en la Tabla 3.

La medición de la recuperación funcional se realizó mediante el cuestionario DASH Score. Se obtuvo en promedio un puntaje de 8% de discapacidad (Tabla 4). Los 7 pacientes a quienes se les realizó el procedimiento quirúrgico fueron evaluados a los 5 meses del posoperatorio, ejecutando la medición descrita. Un paciente requirió reintervención en el posoperatorio inmediato por hipertensión arterial y hematoma. Ningún paciente tuvo alteraciones en la consolidación ósea ni pinzamiento cúbito carpiano. El paciente con el mayor puntaje en el DASH Score no recibió fisioterapia posoperatoria por problemas administrativos con su EPS.

Se aprecia mejoría en la altura radial, inclinación radial e inclinación palmar del radio manteniendo una varianza cubital neutra.

 

Discusión

La osteotomía en doble cuña del radio distal al ser una combinación de una cuña abierta dorsal y una cuña cerrada palmar, potencia las ventajas y minimiza las desventajas de cada técnica. El análisis de las medidas angulares pre y posoperatorias muestra la corrección satisfactoria de la deformidad ósea, reestableciendo la altura radial, la inclinación palmar en el plano sagital y la inclinación radial en el plano coronal. Se logró mantener una varianza cubital aceptable a pesar de hacer una cuña cerrada palmar. Esto se debe a que la altura de la cuña es de máximo 5 mm y no sobrepasa más de 2/3 de la dimensión anteroposterior del radio, produciendo un acortamiento óseo no significativo (Gráfico 1).

Gráfico 1. Medidas radiográficas del radio en el pre y posoperatorio

La osteotomía en doble cuña para mal unión extrarticular del radio distal disminuye el requerimiento de sustituto óseo al aumentar la superficie de contacto palmar, provee una fuente de autoinjerto óseo sin morbilidad de la zona donante con alta estabilidad del constructo al estar sustentada con placas bloqueadas de osteosíntesis. En pacientes con tiempos de evolución prolongados ocurre una remodelación de los bordes óseos con formación de un callo óseo prominente, lo cual en esta técnica se usó como injerto óseo local.

Los abordajes pueden ser dorsales, palmares y combinados para el manejo quirúrgico de estas deformidades. El abordaje palmar es de nuestra preferencia. Tiene como ventaja el uso de una placa anatómica premoldeada que al ser colocada correctamente restaura la inclinación palmar del radio. Las placas palmares no tienen riesgo de sinovitis de los tendones extensores si los tornillos no sobrepasan la cortical dorsal del radio, y en pacientes con hueso de buena calidad el segmento óseo distal puede ser movilizado en bloque.

Se han descrito varios tipos de osteotomías para la corrección de mal uniones extrarticulares del radio distal, entre las cuales se encuentran: la técnica de cuña abierta dorsal y la cuña cerrada palmar. La técnica de cuña abierta dorsal crea un defecto óseo mediante una osteotomía paralela a la superficie articular del radio. La superficie articular radiocarpiana es reorientada mejorando la distribución de las cargas axiales y las relaciones articulares de la articulación radiocarpiana y radiocubital distal. Mediante manipulación de los fragmentos óseos se gana altura radial, se recuperar la inclinación palmar en el plano sagital y la inclinación radial en el plano coronal. No obstante, esta maniobra puede resultar técnicamente difícil ya que hay una retracción importante de los tejidos blandos y el contacto óseo palmar es escaso (Figura 1b). También se ha notado que en los pacientes ancianos o con hueso de mala calidad, se puede presentar subsidencia de los tornillos cuando se realiza una movilización en bloque del fragmento óseo distal con una placa anatómica de osteosíntesis. Esto dificulta enormemente una fijación estable aumentando el riesgo de no unión, por lo cual al hacer una segunda cuña cerrada palmar se facilita la movilización y ascenso de los segmentos óseos sin tener que realizar una fijación asistida con una placa palmar.

La osteotomía en cuña cerrada palmar tiene como ventaja proporcionar un buen contacto óseo y un constructo estable. La extracción de un fragmento óseo palmar produce un acortamiento del radio, siendo esta su principal desventaja. Esta técnica al producir una incongruencia de la articulación radiocubital distal, con frecuencia requiere del manejo quirúrgico del cubito mediante osteotomías de acortamiento cubital, procedimiento de Darrach o reemplazos articulares.

La selección adecuada de materiales de osteosíntesis es primordial en el éxito del procedimiento. Los sistemas modernos de osteosíntesis cuentan con placas de bloqueo que dan mayor estabilidad bajo el principio de tutor interno por lo que son la elección. Se ha reportado consolidación ósea satisfactoria en osteotomías en cuña abierta dorsal siempre y cuando se mantenga un adecuado contacto oseo palmar(4) , pero en defectos trapezoidales sin contacto óseo cortical, se han reportado casos de no consolidación(5,6).

La medición del DASH Score a los 5 meses posoperatorio, arrojó un promedio de 9,42%, lo que implica que la discapacidad total generada por esta técnica se mantiene por debajo del 10.1%, valor estandarizado por Hunsaker en 2002 para la población general. En otras palabras, el resultado en el valor de discapacidad de a los 5 meses del posoperatorio se encuentra por debajo del valor obtenido en población sana, evidenciando un resultado funcional óptimo, con una escala de medición validada.(2)

Dentro de las limitaciones de este estudio cabe resaltar que se trata de una muestra limitada de pacientes con un seguimiento a 5 meses. Sin embargo, a pesar del corto periodo de seguimiento se pudo corroborar una adecuada recuperación de la función, movilidad articular, adecuada consolidación ósea y mejoría en las medidas angulares del radio. Esta técnica es especialmente útil en pacientes ancianos o con hueso de mala calidad, en los cuales hay alto riesgo de subsidencia de los tornillos al intentar hacer manipulación de los fragmentos óseos asistida con una placa palmar.

 

Conclusiones

Este estudio describe la osteotomía en doble cuña de radio distal, siendo una técnica quirúrgica novedosa para el manejo de mal unión extrarticular de radio distal con desplazamiento dorsal. Esta técnica mediante el abordaje de Henry, combina una cuña abierta dorsal con una cerrada palmar, mostrando buenos resultados clínicos y radiológicos en el seguimiento a 5 meses. Como ventajas, se logra una plataforma ósea estable; se obtiene un injerto óseo local evitando el uso de sustituto óseo y placas bloqueadas de osteosíntesis, lo que favorece la rehabilitación temprana. Se recomienda usar esta técnica en pacientes ancianos o con hueso de mala calidad para facilitar la manipulación de los fragmentos óseos sin producir subsidencia del material de osteosíntesis.

Figura 3. Paciente de 47 años. Radiografías pre y posoperatorias, donde se aprecia adecuada consolidación ósea y corrección de la deformidad. Rangos adecuados de movilidad de flexo extensión de la muñeca a los 5 meses de seguimiento.

Figura 4. Paciente de 63 años con baja demanda funcional y osteopenia. Radiografías pre y posoperatorias donde se aprecia adecuada consolidación ósea y corrección de la deformidad. Rangos adecuados de movilidad de flexo extensión de la muñeca a los 5 meses de seguimiento.


Datos de contacto del autor

Lina Patricia Franco Chaparro, MD Correo electrónico: linafranco@hotmail.com

Palabras clave

mal unión, fracturas de radio distal, osteotomía de radio, mal alineamiento radiocarpiano, articulación radiocarpiana, mal union, radial fractures, radial osteotomy, misalignment, radiocarpal joint.

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Referencias

1. Hegde C, Shetty V, Wasnik S, Ahammed I. Use of bone graft substitute in the treatment for distal radius fractures in elderly. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23(6):651-6.

2. Hunsaker FG, Cioffi DA, Amadio PC, Wright JG, Caughlin B. The American academy of orthopaedic surgeons outcomes instruments: normative values from the general population. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(2):208-15.

3. Palmer W, Crawford-Sykes A, Rose RE. Donor site morbidity following iliac crest bone graft. West Indian Med J. 2008;57(5):490-2.

4. Ozer K, Kiliç A, Sabel A, Ipaktchi K. The role of bone allografts in the treatment of angular malunions of the distal radius. J Hand Surg Am. 2011;36(11):1804-9.

5. Scheer JH, Adolfsson LE. Non-union in 3 of 15 osteotomies of the distal radius without bone graft. Acta Orthop. 2015;86(3): 316-20.

6. Tarng YW, Yang SW, Hsu CJ. Palmar locking plates for corrective osteotomy of latent malunion of dorsally tilted distal radial fractures without structural bone grafting. Orthopedics. 2011; 34(6):178.

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