Reconstrucción mamaria inmediata con colgajo V-Y músculo cutáneo de dorsal ancho: técnica modificada - Immediate reconstruction with cutaneous muscle V-Y flap of latissimus dorsi: modified technique.

ENRIQUE ALONSO CHAPARRO ARANGUREN, PAOLA ANDREA SEDANO ZARTA, CATARINA LUCÍA SAAVEDRA ARÉVALO, MARÍA DEL PILAR PARDO BUSTAMANTE

Resumen

Palabras clave: cáncer de seno, reconstrucción mamaria, colgajo dorsal ancho, reconstrucción mamaria con colgajo.

Key word: breast neoplasms, breast reconstruction, latisium dorsi flap, flap breast reconstruction.

Antecedente: el cáncer de mama cobra importancia por su incremento en la incidencia y mortalidad mundial. Este representa la primera causa de mortalidad en mujeres a nivel nacional e internacional. Esta es una enfermedad sistémica interdisciplinaria con manejo quirúrgico, radioterapéutico, quimioterapéutico y terapias target.

El colgajo dorsal ancho VY es un colgajo versátil utilizado en estadios localmente avanzados, que requieren resecciones locales amplias. Tradicionalmente recubre áreas mamarias, sin darle forma estética al seno.

Objetivo: describir la modificación con rotación de 180° del colgajo dorsal ancho VY con avance y conificación para obtener la forma del seno. Presentar caso quirúrgico exitoso.

Método: descripción de caso clínico-quirúrgico y técnica quirúrgica.

Técnica quirúrgica: disección de tejido celular subcutáneo por fuera de la isla de piel lo que aumenta el volumen. Disección latisium dorsi de forma convencional, Se rota 50% más distal o inferior al defecto con mayor rango de rotación. Una vez disecado se avanza, se gira 180° y se aplica para proyección del colgajo.

Caso clínico: paciente de 55 años con carcinoma ductal infiltrante estadio IIIA, POP; mastectomía; reconstrucción con técnica modificada descrita.

Conclusión: técnica con adecuado resultado estético, cobertura de grandes defectos, se evita la contractura capsular usando tejido autólogo. Reproducible, segura, rápida y práctica.

 

Abstract

Background: breast cancer is important for its increase in incidence and mortality worldwide. It represents the leading cause of mortality in women at international and national levels. Interdisciplinary systematic disease with surgical management and therapeutic radio, chemotherapeutic therapies Target.

Flap of Latissimus Dorsi VY: It is a versatile flap used in locally advanced stages, requiring extensive local resections, traditionally covers breast areas, without giving aesthetic form to the breast.

Objective: to describe modification achieving rotation of 180 degrees of the flap reached the advancement and the conificacion get the shape of a breast. Present successful surgical case.

Method: description of clinical-surgical case and surgical technique.

Surgical technique: dissection of subcutaneous cellular tissue outside the skin island, which increases the volume. Latisium dorsi dissection in a conventional way. It is rotated 50% more distally or inferior to the defect with a greater range of rotation. Once dissected, it is advanced, rotated 180 ° and applied to the flap projection.

Clinical case: 55-year-old patient with infiltrating ductal carcinoma stage IIIA, mastectomy POP, and reconstruction with modified technique described.

Conclusion: technique with suitable aesthetic result, coverage of major flaws, avoided the capsular using Contracture autologous tissue, reproducible, safe, fast and practical.

 

Introducción

Cáncer de seno En las últimas décadas el cáncer de mama se ha convertido en una patología de interés en salud pública, debido al aumento creciente en su incidencia y mortalidad, tanto a nivel nacional como mundial, siendo en este momento, el primer cáncer en las mujeres del mundo entero(1,4).
Para el año 2012 la Organización Mundial de la Salud, reportó 1.67 millones de casos nuevos de cáncer de mama, correspondientes al 25% de todos los cánceres. La incidencia varía dependiendo de las regiones, encontrándose tasas desde 27:100000 en el centro de África, hasta 92:100000 en Norte América.(1)

Con respecto a la mortalidad, el cáncer de mama es la quinta causa de muerte entre todos los cánceres en el mundo entero, y es la primera entre la población femenina. Se han reportado cifras de 522.000 muertes anuales por esta causa, siendo responsables de 324.000 muertes los países en vía de desarrollo. La tasa de mortalidad varía desde 6:100000 en el este de Asia hasta 20:100000 en el Occidente de África(1) .

En Colombia los datos aportados por el Instituto Nacional de Cancerología para el año 2011 mostraron un total de 2.315 muertes anuales por cáncer de mama, correspondientes a una tasa de 9.5:100000 y una incidencia de 35:100000, siendo la primera causa en incidencia y mortalidad por cáncer en la población femenina.(15) El cáncer de mama es una patología maligna que se origina por un disbalance de los mecanismos reguladores celulares normales. Es una enfermedad multifactorial en donde se encuentran involucrados cambios genéticos, epigenéticos y ambientales. Las deleciones y sustituciones principalmente en pro oncogenes, genes supresores de tumores y genes reparadores de ADN, llevan a la célula al acúmulo de material genético alterado, aumento y proliferación celular y evasión de la apoptosis, generando un crecimiento desmedido en las células tumorales y evandiendo un, escape de la muerte programada, junto con la capacidad para síntesis de enzimas degradadoras de la matriz celular, ausencia de necesidad de inhibición por contacto y capacidad de sobrevivir, y proliferar en tejidos distantes a su origen, dándole a la célula tumoral la posibilidad de invadir y producir metástasis.

El cáncer de mama entendido como una enfermedad sistémica requiere de un manejo interdisciplinario, comprendiendo la cirugía, la radioterapia y la terapia sistémica basada en la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias target, según el estadio clínico de la enfermedad y sus características biológicas tumorales.

Las mamas han representado para el género femenino múltiples implicaciones, desde la reproductiva hasta la estética(6) . Al inicio del tratamiento del cáncer de mama las pacientes eran llevadas a cirugías radicales, que a la luz de los ensayos clínicos fueron siendo reemplazadas por cirugías más conservadoras(4) . El estudio NSABP B06, el Milan, Gustave- Roussy, EORTC 10801, entre otros, lograron mostrar que las pacientes podían ser llevadas a cirugía conservadora alcanzando tasas de recaídas locorregionales levemente superiores con la adición de la radioterapia sin sacrificar la supervivencia global, logrando conservar las mamas y lo que estas representan para la mujer(3) . Estudios de terapia neoadyuvante para pacientes con estadios clínicos localmente avanzados con contraindicación para el manejo quirúrgico inicial han mostrado tasas de cirugía conservadora hasta del 64%. Pese a los resultados alcanzados a la luz de la evidencia, existen condiciones en las cuales las pacientes requieren de la realización de cirugía no conservadora como en los casos de multicentricidad, mala relación seno tumor, persistencia de cambios en la piel como el edema y la ulceración, y en los casos de cirugía reductora de riesgo, en pacientes portadoras de mutaciones genéticas como el BRCA. Teniendo en cuenta lo anterior, la necesidad de una cirugía reconstructiva se hace evidente en búsqueda de mejorar los resultados estéticos y la calidad de vida de las pacientes.


Colgajo dorsal ancho V-Y

En el cáncer de mama, los estadios localmente avanzados, es decir, que presenten áreas de ulceración en la piel, o áreas de fijación tumoral a la reja torácica, requieren resecciones locales ampliadas. Estas situaciones retan al cirujano a buscar la mejor alternativa de cubrimiento local.

Micali y Carramaschi, describieron el diseño V-Y del colgajo dorsal ancho donde permite el uso de una gran isla de piel extendiéndose en forma de V en el dorso(2) , obteniendo islas cutáneas triangulares. Así mismo, este diseño permite el cierre primario del área donante.

Inicialmente el objetivo de la técnica de Dorsal Ancho V-Y era el recubrimiento del área mamaria pos mastectomía(5) , aunque sin darle la forma estética al seno comprometido. Con la modificación que se describe en este artículo, se logra rotar 180 grados el colgajo no solo alcanzando el avance del mismo sino conificándolo para obtener forma de un seno.

La importancia de los senos en la calidad de vida de la mujer es evidente(2, 7) y por ende, la necesidad quirúrgica de modificar la estructura del seno consecuente a lesiones o afecciones patológicas, particularmente aquellas de origen oncológico(6) . Es por eso que la reconstrucción mamaría es un tratamiento que hace parte del manejo integral del cáncer.

El concepto de colgajo de dorsal ancho extendido ha añadido nuevas perspectivas en el manejo de amplias zonas cruentas posmastectomía, dado que puede ser utilizado en combinación con implantes o solo con tejido autólogo (muscular o músculo cutáneo), para lo cual el músculo dorsal ancho es muy versátil(2) . Su extenso arco de rotación permite la cobertura de grandes defectos del tronco tanto anterior como posterior.

Así, el objetivo de este artículo fue describir la modificación y adaptación de la técnica quirúrgica para realizar el colgajo músculo cutáneo de dorsal ancho V-Y con base en la experticia y presentar un caso clínico-quirúrgico tratado con éxito en el INC que evolucionó satisfactoriamente.


Descripción de la técnica quirúrgica modificada

A diferencia del diseño habitual del colgajo músculo cutáneo de dorsal ancho V-Y, esta modificación sitúa el colgajo a rotar un 50% más distal o inferior al defecto5 . En la experiencia de los investigadores este diseño le confiere al colgajo mayores rangos de avance y rotación al tiempo que está alejado de potenciales áreas de tumor (Figura 1).

Figura 1. Marcación colgajo Dorsal Ancho V-Y Técnica modificada. Fuente: elaborado por José Alfredo Orjuela Chingaté. Orjuela.visual@gmail.com

La disección del colgajo se realiza incluyendo un área de tejido celular subcutáneo por fuera de la isla de piel, tallándolo en bisel para aumentar su volumen(10,11). Esta maniobra también facilita el cierre posterior del área donante.

La disección muscular y la desinserción del Latissimus Dorsi(8,9),se hace de forma convencional.

Una vez el colgajo está disecado se avanza hacia el tórax anterior y gira 180 grados en sentido cefálico hacia medial

Posteriormente, los dos tercios inferiores de la isla de piel se plican para darle mayor proyección al colgajo(14).

 

Caso clínico

Seguidamente se hace la descripción de caso(16) e ilustración documentada de una paciente tratada quirúrgicamente en el INC de Colombia con la técnica modificada que se presenta.

El caso que se presenta corresponde a una paciente de 55 años con diagnóstico de Carcinoma Ductal Infiltrante, estadio IIIA, T3N1MO Grado III, con áreas de ulceración en la piel y con compromiso de los polos inferiores de la mama y edema, cuyo manejo y evolución quirúrgica se puede apreciar en las fotografías presentadas en las Figuras 2 a 5.

Figura 2. Áreas de ulceración con compromisos de polos inferiores y edema generalizado de la mama.

Figura 3. Área posmastectomía. Plicatura de polos inferiores de la isla de piel.

Figura 4. Posoperatorio inmediato.

Figura 5. Posoperatorio tardío.

 

Discusión

La técnica de colgajo músculo cutáneo de dorsal ancho V-Y con la modificación descrita representa una variación operatoria, que para el caso se configura casi como procedimiento nuevo no descrito en la literatura especializada, según lo ha mostrado la revisión investigativa realizada previamente, y se considera que puede traer importantes ventajas a la hora de valorar los resultados quirúrgicos de la intervención en términos tanto funcionales como estéticos, además de haberse presentado una baja incidencia de complicaciones en su evolución posquirúrgica inmediata y tardía, en comparación con reportes previos descritos en la literatura para este tipo de colgajo(s2,5,14).

Se hace notar que el colgajo músculo cutáneo de dorsal ancho V-Y con la modificación acá propuesta, tiene un diseño anatomofuncional sencillo y una técnica quirúrgica fácil de reproducir en casos similares de resección de tumores de mama.

La técnica modificada se deja como una opción quirúrgica reconstructiva que permite obtener una buena cantidad y calidad de tejido viable para el recubrimiento inmediato de las áreas cruentas posmastectomía (5,10,11) y se considera que disminuye la morbilidad del sitio donante, ofreciendo resultados estéticamente más aceptables tanto para la paciente como para el cirujano.

Con esta evidencia, la técnica modificada es una opción más en la atención de pacientes con necesidad reconstructiva de mama, para que el cirujano la tenga en cuenta en candidatas al procedimiento con necesidad de colgajos musculo cutáneos más seguros y de buena amplitud(2,5).

 

Conclusión

Esta técnica ofrece un resultado estético satisfactorio7 con forma conificada de la mama desde el primer momento, en casos en donde está indicada la cobertura, además de la utilización de tejido autólogo, lo cual contribuye a una mejor oxigenación, favoreciendo los tejidos sometidos a Radioterapia(12).

Evita la contractura capsular de prótesis mamarias en pacientes reconstruidas, evento adverso que es frecuente cuando se requiere radioterapia como manejo oncológico complementario. Es una técnica reproducible, segura, rápida y práctica.

Finalmente, se hace notar la necesidad de diseñar y realizar estudios tipo cohorte prospectiva o de preferencia con diseños experimentales controlados y aleatorizados que arrojen evidencia de efectividad, eficacia y eficiencia, y costos en el manejo y seguimiento de pacientes tratadas con la técnica de colgajo músculo cutáneo de dorsal ancho V-Y modificada en la reconstrucción mamaria inmediata, para valorar los resultados a corto y largo plazo.


Declaración sobre conflictos de interés

Los autores declaran conjuntamente no tener conflictos en lo que se refiere a la autoría y/o la publicación de este artículo de presentación de caso, así como tampoco en la relación profesional o personal con proveedores de insumos médicos, médico-quirúrgicos, o empresas comerciales nacionales o internacionales que puedan beneficiarse directa o indirectamente.

 

Declaración sobre la financiación del proyecto

La financiación se realizó estrictamente con fondos personales de los autores y se declara que no se recibió ni recibirá ningún tipo de pago contingente, en dinero, especies o beneficios, así como tampoco se generaron incrementos de costos al paciente, al Instituto Nacional de Cancerología y/o a las EPS’s ni a otras instituciones de salud.


Datos de contacto del autor

Enrique Alonso Chaparro Aranguren, MD Correo electrónico: eacha@yahoo.com

Palabras clave

cáncer de seno, reconstrucción mamaria, colgajo dorsal ancho, reconstrucción mamaria con colgajo, breast neoplasms, breast reconstruction, latisium dorsi flap, flap breast reconstruction.

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Referencias

1. National Cancer Institute. Cancer Statistics. [On line]. Web site: https://www.cancer.gov/about cancer/understanding/statistics

2. Colás C, Lozano JA, Pela MJ y. Reconstrucción mamaria mediante el colgajo musculocutáneo del dorsal Ancho. En An. Sist. Sanit. Navar. 2005;28(Supl. 2):55-61.

3. Goldwyn RM. Vincenz Czerny and the beginnings of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1978;61:673-681.

4. Uroskie TW Jr, Colen LB. History of breast reconstruction. Seminars Plast Surg 2004;18:65-69.

5. Bernal N. MA, Alfonso A. Colgajo musculocutáneo dorsal ancho en VY para reconstrucción de defectos en tórax. En: Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Junio de 2015;21(1):27-33.

6. Andrade W, Baxter N, Semple J. Clinical determinants of patient satisfaction with breast reconstruction. Plast Reconst Surg 1999;07:446.

7. Harcourt D, Runsey N, Ambler N, et al. Psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction: A prospective multicenter study. Plast Reconst Surg 2003;11:1060.

8. McCraw JB, Papp CT. Latissimus dorsi myocutaneous flap: “Fleur de lis” reconstruction. In: Hartrampf CR, (ed.): Breast Reconstruction with Living Tissue. Norfolk, VA: Hampton Press; 1991.

9. Norfolk VA, Hampton Press, 1991; pp. 211-248. Germann G, Steinau H-U: Breast reconstruction with extended latissi-musdorsi flap. Plast Reconstr Surg 1996;97:519-526.

10. Fazel F. Frcsed extended latissimus dorsi flap in breast reconstruction, Operative Techniques. Plastic and Reconstructive Surge February 1999; 6(1):38-49.

11. Abbes M and Huss M. Breast and chest wall reconstruction by latissimus dorsi myocutaneous flap. The Breast. 1995; 4:33-39

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13. Mathes D, Thornton J, Rohrich R. Management of posterior trunk defects. Plast Reconstr Surg 2006;118:73e-83e.

14. Micali E, Carramaschi FR. Extended V-Y latissimus dorsi musculocutaneous flap for anterior chest Wall reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001;107:1382-1390.

15. INC. Cáncer En Cifras. [En Red.] Recuperado de web site: http:// www.cancer.gov.co/cancer_en_cifras

16. Ruiz Morales, A. Morillo Zárate, E. Epidemiología clínica: investigación clínica aplicada. Ed. Médica Panamericana, 2004.

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