Tratamiento de secuelas de quemadura en miembro superior con la utilización de matriz dérmica acelular - Management of severe hand burn sequels with dermal regeneration template

JAVIER CAICEDO ROSERO, NATALIA REYES GUTIÉRREZ

Resumen

Palabras clave: quemaduras, mano, sustitutos dérmicos, matriz dérmica acelular, miembro superior.

Key words: burn, hand, acellular dermal matrices, skin substitute, upper extremity

Objetivo: el uso de piel artificial ha sido establecido en el manejo de quemaduras en el paciente agudo. Sin embargo, existen pocos casos reportados con respecto al tratamiento de secuelas en miembro superior.

Materiales y métodos: experiencia clínica obtenida en la unidad de quemados del Hospital Simón Bolívar, con 12 pacientes que ingresaron en un periodo de 2 años, del 2011 al 2013, cuyo diagnóstico de ingreso fue: en 6 casos, quemaduras producidas por líquido hirviente; 4 casos de quemadura por llama y 2 casos por quemadura eléctrica. En la mayor parte de los casos con quemaduras grado 3. Se utilizó en el manejo agudo el tratamiento convencional: escarectomía tangencial e injertación precoz, en 1 caso se realizó cobertura con colgajos fasciocutaneos y matriz dérmica acelular simultáneamente, obteniéndose buenos resultados funcionales. La edad de los pacientes fue de 9 a 50 años.

Resultados: se presentó un caso de infección por pseudomona el cual fue tratado, obteniéndose una integración del 80%. Se realizó manejo por fisioterapia y terapia ocupacional.

Abstract

Purpose: the use of skin substitutes has been fully established in the acute management of the burned patient. However, there are few case reports regarding the treatment of upper limb burns sequels. The aim of this study was to evaluate the outcomes among patients with fullthickness burns of the upper extremity.

Methods: experience in the management of twelve patients treated in the Burn Unit of the Hospital Simón Bolivar from 2011 to 2013. In six cases the burns were caused by hot water, in four cases were caused by flame and in two cases were caused by electrical burns. The patient´s burns were full thickness and were initially managed with tangential escharectomy and early grafting. The ages of the patients were from 9 to 50 years old.

Results: the functional results were adequate. Only one patient presented infection with pseudomona and after receiving treatment the patient had a graft intake of 80%. All the patients needed physical as well as ocupational therapy.

 

Introducción La mano cumple un rol funcional y social importante. La mayoría de quemaduras se localizan en el dorso de mano cuya piel es muy delgada, elástica y con escaso panículo adiposo, lo cual permite un adecuado funcionamiento de tendones y articulaciones, por lo tanto es necesaria una cobertura cutánea que tenga las mismas características de la piel lesionada. El éxito de la reconstrucción se mide en términos del grado de función restaurada y está determinado por: la severidad del daño inicial, su profundidad, el manejo quirúrgico así como el tratamiento realizado por fisioterapia y terapia ocupacional.

Un correcto balance entre movilización, cobertura precoz y utilización de férulas, evitará retracciones y daños articulares logrando minimizar las secuelas funcionales que podrían presentarse. Es bien conocido que la utilización de injertos de piel parcial en esta zona produce adherencias y bridas fundamentalmente por el déficit de dermis en el mismo, llevando a secuelas funcionales. En esta experiencia, las secuelas más comunes presentadas en miembro superior son: brida axilar, brida antecubital., retracción dorsal de mano y sindactilia. La deformidad de mano en garra se presenta con: las articulaciones metacarpofalángicas en hiperextensión, las articulaciones interfalangicas proximales en flexión, la muñeca en retracción dorsal y el pulgar en aducción.

Existen otros procedimientos quirúrgicos que pueden utilizarse en la cobertura de áreas cruentas por quemaduras en mano, tales como; colgajos fasciocutaneos, colgajos libres, colgajos pediculados. Sin embargo, en el paciente con grandes quemaduras, generalmente no existen zonas donantes disponibles. La utilización de expansores cutáneos para cobertura en mano tiene una indicación muy limitada y un alto índice de complicaciones.

La fabricación de piel artificial se ha enfocado en el diseño de una nueva matriz dérmica regeneradora, la cual se realiza a partir de la construcción de una dermis artificial con características químicas y físicas similares a la dermis normal, un ejemplo es Integra®.

El primer estudio clínico en el uso de piel artificial en pacientes quemados fue realizado por Burke and Yannas en 1981(1) . Danzer et al publica en 2003, su experiencia clínica en el tratamiento de quemaduras en mano en 11 pacientes con la utilización de matriz dérmica acelular(2,3). Verolino. et al en 2008 publica un caso de reconstrucción de una mano quemada con compromiso óseo y tendinoso.(4)

Integra®, es un sustituto de piel compuesto por: una capa bilaminar de colágeno bovino y condroitin 6 sulfato, que proporciona un armazón biodegradable el cual promueve la migración de fibroblastos y células endoteliales y capilares para formar una neodermis. La capa superior es una membrana delgada, de silicona, que protege la matriz celular y cumple las funciones del epitelio. Actúa como una barrera mecánica para combatir la invasión bacteriana y regula el intercambio de líquidos.

Cuando la dermis se ha integrado al lecho receptor en un lapso de 15 a 21 días, la capa de silicona se retira y se procede a colocar un injerto de piel parcial delgado.(4) El mecanismo por el cual la matriz dérmica acelular se integra al lecho receptor, implica 4 fases similares a la integración de un injerto de piel autólogo:

1. Imbibición plasmática: la matriz dérmica se adhiere por medio de la fibrina y se nutre a través del exudado plasmático del lecho receptor en los primeros días; la dermis se edematiza y cambia de coloración de rojo a amarillo claro.

2. Migración de fibroblastos: se produce a partir del día 7.

3. Neovascularización: inicia en la segunda semana donde se presenta migración de células endoteliales y formación de nuevos vasos sanguíneos.

4. Remodelación y maduración: es similar a la fase de maduración de una cicatriz normal y comienza cuando la matriz dérmica ha sido invadida por fibroblastos y existe una nueva formación de colágeno(5,6), sin embargo el proceso de maduración de la cicatriz es más lento que una cicatrización normal; dura aproximadamente hasta los 18 meses(7-9).

 

Material y métodos

El procedimiento implica dos tiempos quirúrgicos con un intervalo de 15 a 21 días. Se operaron un total de 12 pacientes a los que se les realizó 25 procedimientos, de los cuales, 2 eran bridas antecubitales, 5 retracciones dorso de mano, 4 cicatrices queloides en antebrazo, 1 caso sindactilia primer espacio interdigital.

Se efectúa en un primer tiempo quirúrgico un debridamiento exhaustivo y hemostasia rigurosa, posteriormente se fija la matriz dérmica acelular, se cubre con gasas furacinadas, se inmoviliza la mano en posición funcional. Se realizan curaciones cada 48 horas y en 15 a 21 días, cuando se obtiene una adecuada integración de la matriz dérmica se ejecuta el segundo tiempo quirúrgico. Este consiste en el retiro de la capa superficial de silicona y la colocación de un injerto de piel parcial delgado; se considera que existe una adecuada integración cuando la matriz dérmica presenta una coloración anaranjada. Al igual que con los injertos de piel convencionales los factores que influyen en la no integración son: hematoma, cuando no se realiza una adecuada fijación de la dermis, e infección.

Casos clínicos: figuras 1, 2 y 3.

Figura 1A. Paciente masculino de 25 años con quemadura grado 3 por accidente de trabajo en dorso de mano derecha. Cicatriz queloide.

Figura 1B. Resección cicatriz.

Figura 1C. Se realiza resección completa de cicatriz hasta exposición de tendones extensores y cobertura inmediata con matriz dérmica acelular. 21 días después se retira capa de silicona y se realizan autoinjertos de piel parcial.

Figura 1D. Adecuada integración. Tiempo de evolución, 21 días.

Figura 1E. Segundo tiempo quirúrgico: retiro de lámina de silicona y colocación de injerto de piel parcial.

Figura 1F. Posoperatorio, 5 meses de evolución.

Figura 1G. 5 meses de posoperatorio.

Figura 2A. Paciente de 6 años con secuela de quemadura miembro superior izquierdo, brida antecubital y dorso de mano. Se realiza en un primer tiempo resección de cicatrices y cobertura con colgajos abdominales pediculados más corrección de brida primer espacio interdigital con matriz dérmica acelular.

Figura 2B. Posoperatorio de 1 año de evolución.

Figura 2C. Utilización de matriz dérmica acelular en primer espacio interdigital y dorso dedo pulgar.

Figura 2D. Posoperatorio, segundo tiempo para cobertura de primer espacio interdigital.

Figura 3A. Secuela de quemadura que compromete brazo, antebrazo y dorso de mano.

Figura 3B. Debridamiento quirúrgico.

Figura 3C. Primer tiempo cobertura con integra. Fijación de metacarpofalángicas con clavo de Kirschner. Resección de brida de antebrazo y dorso de mano derecha. Cobertura con matriz dérmica acelular. 21 días después se retira lámina de silicona y se realizan autoinjertos de piel parcial.

Figura 3D. Integración 100%

Figura 3E. Posoperatorio, 9 meses con adecuado resultado funcional.

Figura 3F. Posoperatorio 9 meses.

 

Discusión

Desventajas: matriz dérmica acelular bicapa, necesita 2 tiempos quirúrgicos, experiencia del cirujano para identificar su proceso de integración y su costo es elevado.

Ventajas: mejor resultado estético, menor incidencia de cicatriz queloide, ya que el número de miofibroblastos que migran dentro de la nueva dermis es menor. Puede ser colocada para cobertura de exposición tendinosa, en casos complejos de quemadura en mano cuando no hay la posibilidad de realizar colgajos cutáneos. Se puede conseguir una mejor integración de matriz dérmica utilizando el sistema de presión negativa como curación inicial, con lo cual se disminuye el tiempo de combinación de la dermis y aumenta la vascularización del lecho receptor.

Es una buena alternativa a la utilización de injertos convencionales. Se puede utilizar asociada a cultivo de queratinocitos donde las zonas donantes de injertos son limitadas. No produce adherencias, por lo tanto, permite el libre movimiento de tendones y articulaciones.

Datos de contacto del autor

Natalia Reyes Gutiérrez, MD Correo electrónico: natalia.reyes87@gmail.com - Centro de trabajo: Hospital Simón Bolívar.

Palabras clave

quemaduras, mano, sustitutos dérmicos, matriz dérmica acelular, miembro superior, burn, hand, acellular dermal matrices, skin substitute, upper extremity

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Referencias

1. Burke JF, Yannas IV, Quinby WC Jr, Bondoc CC and Jung WK. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. ANN. Surg. Octubre 1981;194(4):413-28.

2. Taras JS, Sapienza A, Roach JB, Taras JP. Acellular dermal regeneration template for soft tissue reconstrution of the digitis: J Hand Surg Am. Mar 2010; 35(3): 415-21.

3. Danzert E, Queruel P, Alinier L, Palmier B and Quinot JF. Dermal regeneration template for deep hand burns. Br. J. Plast. Surg 2003; 56(8):764-774.

4. Verolino P, Casoli V, Masia D, Delia G, Isacu C and Castede JC. A skin substitute (Integra) in a successful delayed reconstruction of severe injure hand. Burns 2008;34:284-287.

5. Herlin C, Louhaem D, Bigorre M, Dimeglio A and Captier G. Use of integra in a pediatric upper extremity degloving injury. Hand Surg Eur Apr 2007;32(2):179-84.

6. Smock ED, Barabas AG, Geh JL. Reconstrucction of a thumb defect with integra following wide local excision of subungual melanoma. Plast. Reconstr. Surg. 2010;63:e36-e37.

7. Lou RB, Hickerson WL.The use of skin substitutes in hand burns. Hand Clin. 2009;25(4):497-509.

8. van Zuijlen et al. Dermal substitucion in acute burns and reconstructive surgery: a subjective and objetive long term followup. Plast. Reconstr. Surg. 2001. Dec;108(7):1938-46.

9. Moiemen N et al. Reconstructive surgery with a dermal regeneration template: clinical and histologic study. Plast Reconstr Surg. 2001;108(1):93-103.

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