Restauración de la anatomía perioral en paciente con alogenosis iatrogénica

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ, LEONARDO RUEDA MEDINA

Resumen

Resumen

La región oral y perioral tiene una atención especial cuando de belleza y rejuvenecimiento se trata. En los últimos años con más frecuencia consultan pacientes a quienes se le han aplicado sustancias de relleno semipermanentes o permanentes como: silicona, colágeno, metil metacrilato o vaselina buscando ya sea aumentar el volumen de sus labios, tratar las arrugas periorales, mejorar el volumen del mentón o disminuir la profundidad de los pliegues nasogenianos. Usualmente estas sustancias causan reacciones inmunológicas produciendo engrosamientos o granulomas que llevan a alteraciones anatómicas con pérdida de las proporciones faciales. El tratamiento de dichas alteraciones se puede enfocar en la extracción de las sustancias o en la reconstrucción de la anatomía de la zona previamente infiltrada. La extracción de la sustancia puede llevar a resección amplia de tejidos con deformidad secundaria en la zona tratada.

Esta investigación es un estudio descriptivo de una serie de 21 casos, en los que se presenta una alternativa sencilla en la cual se realizó resección controlada de los tejidos previamente infiltrados de la región perioral; su propósito es restablecer la anatomía y recuperar las proporciones faciales. Se hizo seguimiento fotográfico pre quirúrgico y posquirúrgico, y del proceso de cicatrización durante 6 meses.

 

Abstract

The oral and perioral region has a special attention when speak about beauty and young. In the last few years we have more patients’ that complains for having deformities of injections for a permanent substance in face, butt and breast like biopolymers, liquid silicone, collagen, methyl methacrylate or vaseline. These patients in face are looking for enhancement: in order to increase its lips volume, to treat perioral wrinkles; or improve the chin volume or fill the nasolabial folds. Whoever sometimes they consults to inappropriate personal and permanent dermal fillers, this substance made cause immunological reactions, thickening of the areas or granulomas which produce anatomic alterations. The treatment of those alterations can be approached since extraction of the substances or reconstruction of the anatomy in the unfiltered zone. The extraction of the substance might produce secondary deformity doe to the wide extraction in surgical techniques like liposuction.

This work is a descriptive study of a 21 cases series, we present in this work an easy alternative way to treat anatomical deformities due to permanent dermal fillers, the main goal of this work is restore the normal appearance of the oral and perioral structures and restore the normal proportions of beauty. We made follow up of the patients for 6 months taken photographs in order to control the results.

 

Introducción

Durante los últimos años se recibe con más frecuencia pacientes a quienes se le han aplicado sustancias de relleno semipermanentes o permanentes como: silicona, colágeno, metil metacrilato o vaselina.(1) La región oral y perioral, tiene una atención especial cuando de belleza y rejuvenecimiento se trata. Muchos de los pacientes son víctimas de estas sustancias, buscando aumentar el volumen de sus labios, tratar las arrugas periorales, mejorar volumen del mentón o disminuir profundidad de los pliegues nasogenianos.

La región perioral se encuentra ubicada anatómicamente en el tercio inferior facial y abarca los tres quintos centrales de la cara; a su vez, el tercio inferior facial es dividido trazando una línea tangencial a la comisura labial, separándolo en un tercio superior y dos tercios inferiores. En el tercio superior se encuentra la porción cutánea y el bermellón del labio superior(2) . La porción cutánea debe medir de 10 a 12 mm de largo(3,4). El volumen del labio superior corresponde del 75% al 80% del volumen del labio inferior(6) , pero puede llegar a tener una proporción 1:1 dependiendo de la raza. Visto de perfil, el labio superior debe proyectarse de 2 a 3 mm sobre el labio inferior(2) . El labio inferior y mentón abarcan los dos tercios restantes del tercio inferior facial. La comisura labial debe correr entre una línea vertical trazada desde el limbo interno del iris(3) .La anatomía del bermellón de cada labio además, tiene sus particularidades: el labio superior en su punto medio tiene un abultamiento, denominado tubérculo central del bermellón, seguido por dos muy leves depresiones laterales, que en su porción superior realizan un pico a lado y lado de la línea media en forma de corazón, formando el arco de cupido, esta corresponde a la dimensión máxima del labio superior, haciéndose cada vez más delgado a medida que se acerca a las comisuras. El labio inferior presenta una leve depresión en la línea media, presentando un par de abultamientos a lado y lado, donde tiene su mayor dimensión, adelgazándose rápidamente en dirección de la comisura labial(5) ; la mucosa seca del labio, está rodeada por un pequeño engrosamiento de la piel: la línea blanca. En la porción inferior de la zona perioral se encuentra el mentón, que es una prominencia ósea de la mandíbula, este se extiende desde el pliegue labiomentoniano hasta el borde inferior libre de la cara(2) . La proyección del mentón puede ser relacionado con el plano de GonzalesUlloa(7) .

Los pacientes consultan con frecuencia, con el deseo de mejorar pequeñas o grandes anomalías en esta área de la cara, las cuales pueden ser de origen congénito o adquirido según los cambios dados por el envejecimiento. Actualmente, se utilizan diferentes sustancias y materiales:

1) ácido hialurónico, es la sustancia más utilizada debido a su reabsorción y poca antigenicidad(6) , esta se puede encontrar en diferentes presentaciones y densidades adecuadas para el relleno de labios, pliegues nasogenianos o mentón; 2) tejidos autólogos como grasa, fascia temporal y músculo, tienen la ventaja de ser del mismo individuo, sin generar respuesta inmune y no se reabsorben. Sin embargo, generan mayores costos derivados de sala de cirugía e insumos; 3) otros tipos de sustancias inyectables, permanentes o semipermanentes. Usualmente causan alteraciones anatómicas y reacciones inmunológicas produciendo engrosamientos o granulomas(8,9). La incidencia y la presentación clínica de estos, depende de las características de la sustancia inyectada y del grado de contaminación bacteriana(10).La mayoría de estas sustancias son ilegales en Colombia, no tienen aprobación del INVIMA y son colocadas usualmente por personal no idóneo.

Por lo anteriormente mencionado, el tratamiento ha sido discutido en la medida que se han encontrado complicaciones. Este se puede enfocar, bien sea, en la extracción de las sustancias o en la reconstrucción de la anatomía de la zona previamente infiltrada. La extracción de la sustancia puede llevar a una resección amplia por extracción directa de tejidos amputando grandes áreas del cuerpo cuando se enfoca en la sustancia. Si no se quiere realizar resección directa algunos cirujanos han abocado la supresión mediante succión con cánulas, asistiéndose previamente con ultrasonido o láser, produciendo grandes deformidades e incluso parálisis facial. Se piensa que lo importante es restablecer la anatomía, para que el paciente no presente limitaciones en sus relaciones interpersonales cotidianas. Este estudio hace una descripción de una serie de pacientes a quienes se les realiza técnicas de restauración de la anatomía.

 

Materiales y métodos

Se trata de un estudio descriptivo de pacientes a quienes les fueron aplicadas sustancias moldeantes de tipo permanente en la región perioral. Se revisaron 21 casos tratados entre los años 2014 y 2017. La finalidad del tratamiento fue intentar recuperar las proporciones naturales de las estructuras faciales, realizando resección controlada de las áreas involucradas, siendo tejidos infiltrados por sustancias de relleno. En los labios, se intentó recuperar las proporciones de los bermellones superior e inferior y de las porciones cutáneas dependiendo según el caso.

Se realizó marcación del exceso de labio, recreando la anatomía normal del mismo, midiendo del borde de la mucosa seca a la línea roja. Se realizó resección en losange en el borde libre del labio, incluyendo mucosa seca y húmeda, tejido celular subcutáneo y músculo orbicularis oris infiltrado, y afrontando: músculo, bordes de mucosa seca y húmeda recreando una nueva línea roja. Se utilizaron suturas absorbibles tipo Vicryl 5/0 (Figura 1).

Figura 1. Esquema de la marcación prequirúrgica de las resecciones realizadas en los surcos nasogenianos y en los labios.

En los surcos nasogenianos cuando el paciente presentó deformidad por abultamiento se diseñó resección siguiendo las arrugas naturales nasogeninas que se tomaron como eje de esta resección, la cual se extendió 1 o 2 mm a cada lado de este eje y se realizó incisión siguiendo este patrón, resecando el tejido parcialmente comprometido hacia el labio o hacia la región melomalar. Esta resección fue cuidadosamente afrontada con un plano de Vicryl y suturada con intradérmica de Nylon 5/0 (Figura 1).

En 3 pacientes se evidenció labios superiores largos, por causa de estas sustancias, se realizó resección de la porción cutánea de 1 a 2 mm, marcando verticalmente sobre la línea blanca, según técnica de Flowers(5) , En una paciente se combinó con resección a nivel de la base nasal, 2mm de porción cutánea del labio superior y en el labio inferior la porción cutánea adyacente al bermellón(11) (Figura 2).

Figura 2. Esquema de marcación de la resección vertical del labio superior según la técnica de Flowers.

En el mentón, se realizó incisión posterior a unos 2 o 3 mm del borde submental, extendiéndose a lado y lado de la línea media hasta los límites del tejido comprometido, disección del colgajo cutáneo sobre el mentón, identificando el tejido infiltrado por estas sustancias, resecando tejido hasta lograr el efecto deseado y avance del colgajo con resección de la piel más distal (Figura 3).

Figura 3. Esquema del abordaje submentoniano, disección del colgajo y resección del tejido comprometido.

 

Resultados

Los resultados de los pacientes fueron evaluados de 2 a 4 semanas después de haber realizado el procedimiento quirúrgico y se hizo seguimiento hasta de 6 meses controlando su cicatrización (Figuras 4 a 8).

En un caso, en una paciente a quien se le realizó resección de piel a nivel de línea blanca, se presentó al año de resección, sensación de atirantamiento en la sonrisa forzada y sensación de brida en esta posición, debido seguramente a las fuerzas de cicatrización transversales sobre el mismo labio (Figuras 9A, 9B).

 

Figura 4A. Paciente con infiltración de rellenos permanentes en labio superior e inferior. Imágenes prequirúrgicas. Se observa aumento del grosor de labio superior y abultamientos en labio inferior a lado y lado de línea media, con pérdida de las proporciones entre el labio superior e inferior.

Figura 4B. Imagen de la marcación intraoperatoria. Se realizó marcación en losange en labio superior y losange en labio inferior a lado y lado de la línea media.

Figura 4C. Imagen posoperatoria al mes de evolución.

Figura 5A. Paciente con infiltración de sustancias permanente en labio superior con evidencia de deformidad del labio con múltiples deformidades centrales y laterales.

Figura 5B. Se realizó resección de losange en el labio superior a nivel de la línea roja. Imagen posoperatoria a los 15 días de evolución.

Figura 6A. Paciente con inyección de sustancias permanentes en región malar y en pliegues nasogenianos. Marcación preoperatoria de losange siguiendo el pliegue natural del surco nasogeniano. Se realizó resección de piel y tejido afectado bajo el pliegue nasogeniano y disección de 5 mm a lado y lado del losange con resección de tejido comprometido.

Figura 6B. Imagen posoperatoria a los 6 meses de evolución.

Figura 7A. Paciente con infiltración de sustancias de relleno permanente a nivel del labio superior, se evidencia engrosamiento del labio con abultamiento lateral izquierdo. Se observa infiltración de la porción cutánea del labio superior con aumento de la longitud vertical del labio.

Figura 7B. Imagen posoperatoria al mes de evolución. Se realizó resección cutánea de labio superior realizando marcación según técnica de Flowers para recuperar la longitud del labio superior y resección en losange a nivel del bermellón del labio superior.

Figura 8A. Paciente con infiltración de sustancias de relleno permanente en labio inferior y en mentón. Se observa aumento del volumen del labio inferior y de la proyección del mentón.

Figura 8B. Imágenes posoperatorias a los ocho meses de evolución donde se observa la restauración del grosor del labio inferior y mejoría en la proyección del mentón.

Figura 9A. Paciente con infiltración de sustancias de relleno permanente en labio superior y surcos nasogenianos. Se evidencia aumento de la longitud vertical del labio superior y abultamientos en surcos nasogenianos. Marcación preoperatoria en losange a nivel de los surcos y según técnica de Flowers en labio superior.

Figura 9B. Imagen posoperatoria a los seis meses de evolución. Se presentó como complicación sensación de brida al sonreír en el labio superior. Que requirió liberación en un segundo tiempo quirúrgico.

 

Discusión

Cada vez más es frecuente recibir pacientes víctimas de la aplicación de sustancias permanentes realizadas por personal no idóneo. Estos consultan por presentar múltiples alteraciones que van desde deformidades de la anatomía de su cuerpo hasta la formación de granulomas, infecciones que cuando comprometen su rostro les disminuye de forma importante su calidad de vida, llevándolas a aislarse y a desarrollar problemas de interacción social. Se han propuesto diferentes soluciones por parte de los médicos; inyecciones de Triamcinolona que son adoptadas del manejo de las cicatrices hipertróficas, sin tener en cuenta que el problema proviene de orígenes muy diferentes. Por tanto, no mejoran la deformidad y si en muchísimos casos presenta efectos secundarios de los corticoides tales como atrofia tisular o las telangiectasias.

Infiltraciones de hialuronidasa en este tipo de sustancias carecen de utilidad, debido a que esta enzima destruye específicamente el ácido hialurónico y está indicada cuando el ácido hialurónico presenta problemas.

Otros tratamientos como el uso de laser con liposucción en cara o de ultrasonido con liposucción pueden presentar complicaciones como quemaduras, alteraciones anatómicas o parálisis facial.

Cuando se revisan los pacientes con esta patología se tiene el dilema de retirar todo el tejido infiltrado, lo cual puede llevar a una alteración importante de las proporciones faciales y una deformidad secundaria mayor o en recuperar la anatomía normal para que la persona tenga una mejoría de su imagen corporal. En esta investigación se presenta una solución muy sencilla para devolver al paciente su estructura retirando el exceso de tejido y utilizando los pliegues naturales de la región perioral.

 

Conclusiones

1. Existen muchas víctimas de inyecciones de sustancias permanentes e ilegales en nuestro medio que presentan procesos de inflamación crónica y deformidades anatómicas secundarias.

2. En cara, la región perioral es una zona de importante atención en el rejuvenecimiento facial, por lo cual lleva a los pacientes a buscar alternativas de mejoramiento de los signos envejecimiento siendo víctimas de los efectos secundarios de los rellenos con sustancias moldeantes permanentes.

3. Se han propuestos diferentes formas de tratar las deformidades de estas sustancias como la utilización de láser de diodo o ultrasonido que no retiran exitosamente estas sustancias permanentes y no restauran realmente la anatomía de la cara y pueden tener complicaciones como parálisis facial e irregularidades importantes.

4. Para los pacientes es importante restaurar su anatomía con el fin de tener una mejor apariencia y poder recuperar su vida social. Por lo tanto es importante explicarles claramente que dichas sustancias son imposibles de extraer completamente y sus posibilidades de tratamiento.

5. Por medio de las resecciones mediante incisiones abiertas se logra restaurar la anatomía perioral de una manera adecuada aunque deja cicatrices visibles cuyo resultado final depende del proceso cicatrizal de cada paciente.

6. En algunos casos, la resección de tejido puede llegar a ser insuficiente para lograr la restauración de la anatomía requiriendo posteriormente un segundo procedimiento quirúrgico.

Palabras clave

alogenosis iatrogénica, biopolímeros, rellenos faciales, perioral, alogenosis, biopolymer, facial fillers, perioral.

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Referencias

1. Jacqueline J. Greene, Douglas M. Sidle. The Hyaluronic Acid Fillers Current Understanding of the Tissue Device Interface. Facial Plast Surg Clin N Am 2015;23:423-432.

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3 Hoefflin Steven. The labial edge. Aesthetic surg. J. 2002;22:177 180.

4. Ponsky Diana, Guyuron Bahman. Comprehensive surgical aesthetic enhancement and rejuvenation the perioral región. Aesthetic surgery journal 2011;31(4):382-391.

5. Feredydoun Don Parsa, Natalie N. Parsa, Daniel Murariu. Surgical correction of the frowning mouth, plastic and reconstructive surgery, Febrery 2010; pág. 667-676.

6. Greene Jacqueline, Sidle Douglas. The hyaluronic acid fillers current understanding of the tissue devide interface. Facial plast surg clin N am 2015;(23):423-432.

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9. Sachdev Mukta, Anantheswar, Ashok BC. Journal of cutaneous and Aesthetic surgery. Sep-Dec 2010;3(Issue 3).

10. Gottfired Lemperle, Gauthiera-Hazam Nellu, Eisemmann klein marita. Foreing body granulomas after all injertcable ferla fillers: Part 1. Posible causes. Plast. Reconstr. Surg 2009;123: 1842.

11 Robert S. Flowers, Eugene M. Smith. Technique for Correction of the Retracted Columella, Acute Columellar-Labial Angle, and Long Upper Lip. Aesth. Plast. Surg. 23:243-246, 1999.

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