Reconstrucción de defectos craneales extensos con el uso de colgajos libres

Susana Gutiérrez de Piñeres, Carlos Eduardo Torres Fuentes, Julián Hernández, Diana Marcela Díaz López

Resumen

Objetivos: En grandes defectos craneales los tejidos locales no son suficientes.
Se requiere tejido que aporte cobertura, volumen suficiente para cerrar espacios intracraneales y adecuada vascularización que permita el control de procesos infeccioso asociados, por ello se presentan 3 casos de pacientes manejados en nuestra institución a quienes se les realizó reconstrucción de defectos craneales extensos de la región frontal, con el uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y material aloplástico, obteniendo buenos resultados estéticos y funcionales.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie de Casos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino, con defectos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San José, en un período de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y material aloplástico.

Resultados: Se obtuvo una adecuada y segura obliteración del espacio intracraneal, así como un adecuado contorno y proyección de la región frontal con el uso de un colgajo anterolateral de muslo, un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical y un colgajo dorsal ancho. Se realizó seguimiento en el primer año posoperatorio. No se presentó ninguna complicación.

Conclusión: Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstrucción de grandes defectos craneales y la obliteración de espacios intracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materiales aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Su uso requiere un adecuado planeamiento.

Introducción

Los defectos craneales son una de las causas de consulta en el grupo de cirugía reconstructiva de nuestra institución y es el trauma craneoencefálico el factor común
en la mayoría de ellos. Entre otras causas se encuentran los tumores y en menor medida las malformaciones congénitas. Representan una causa importante de incapacidad laboral y funcional(1). Las secuelas producto de un manejo inadecuado pueden afectar la salud física y emocional del paciente, así como la de su familia.
Es por ello, que se debe tener un claro conocimiento de la anatomía de esta zona e implementar pautas de tratamiento que permitan definir un manejo inicial de la patología, buscando de esta forma prevenir resultados desfavorables para la salud del paciente (1-3).

La región cráneo-facial representa un reto desde el punto de vista reconstructivo y estético. Anatómicamente está relacionada con cavidades no estériles (fosas nasales, cavidad oral y senos paranasales) con potencial contacto por cercanía con áreas vitales (cerebro) (1-4).

Desde la década del los cincuenta, han sido múltiples los esfuerzos por desarrollar alternativas de manejo, desde los materiales aloplásticos, los injertos de hueso autólogo hasta el uso de colgajos libres, siendo estos últimos los de mejores resultados (1-5).

Por lo anterior se ha creado la necesidad de desarrollar pautas claras para el manejo de este tipo de secuelas. A continuación se reportan 3 casos de pacientes con defectos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San José en donde se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y material aloplástico.
 

Materiales y métodos

Pacientes

Además de los mencionados en la introducción, se determinó como criterio de inclusión la zona anatómica correspondiente a la región frontal, como criterio de exclusión, toda lesión por fuera de los límites y defectos simples que solo requerían avance de colgajo o curación. Se tomaron los siguientes datos: sexo, mecanismo de lesión, fracturas asociadas e infección.

Resultados

Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie de Casos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino de 8, 22 y 44 años con defectos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San José, en un período de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres [anterolateral de muslo, un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical (VRAM), y un colgajo dorsal ancho] o la combinación de colgajo libre y material aloplástico.

Paciente 1

Paciente de 44 años de edad con antecedente de trauma craneoencefálico severo (2008); requirió descompresión frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual realizan retiro de hueso infectado.

Consulta en el año 2010 en donde se realiza reconstrucción frontal con implante sobre medida (Figuras 1 y 2).

Paciente sufre exposición de material aloplástico dos años después de la cirugía y requiere del retiro del mismo. Es llevado a cirugía definitiva al siguiente año. Se realiza colgajo libre vasto lateral más ALT (Figuras 3 y 4).

Figura 1. Se observa defecto óseo en región anterior del cráneo.

Figura 2. Reconstrucción implantes sobre medida.

Figura 3. Marcación colgajo libre ALT.

Figura 4. Comparación pre y posoperatoria.
 

Paciente 2

Paciente de 22 años de edad con antecedente de trauma craneoencefálico severo (2010), requirió descompresión frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual se hace retiro de hueso infectado. Consulta con área  cruenta derecha con exposición meníngea secundaria (Figura 5).

En el año 2013 es llevado a reconstrucción con colgajo VRAM, logrando cobertura meníngea, adecuada proyección frontal y mejoría de contorno cráneo-facial (Figura 6).

Figura 5. Defecto anterior por ausencia de hueso frontal. La flecha muestra exposición meníngea.

Figura 6. Reconstrucción con colgajo VRAM; comparación pre y posoperatorio.
 

Paciente 3

Paciente de 8 años de edad con antecedente de trauma craneoencefálico severo y reconstrucción de región frontal con malla. Requiere retiro de la misma por exposición y reconstrucción definitiva con material aloplástico para barra frontal y colgajo dorsal ancho para volumen y cobertura (Figuras 7, 8 y 9).

Figura 7. Retiro de material previamente usado.

Figura 8. Elevación colgajo dorsal ancho y cobertura del defecto con material aloplástico.

Figura 9. Resultado pos-operatorio área receptora y donante.

Discusión

Existen múltiples opciones de manejo para los defectos craneales extensos, entre ellos la expansión tisular, injertos de piel de espesor parcial y total, colgajos locales y colgajos microvasculares. Sin embargo, cuando existen casos severos de infección en donde el compromiso óseo es inminente y el daño causado en los tejidos locales es importante, se convierten estos en factores de riesgo a tener en cuenta para determinar el manejo ya que en la mayoría de los casos las medidas locales son insuficientes y el uso inadecuado de estas resultan en defectos más severos. Por este motivo las técnicas microquirúrgicas y colgajos libres son considerados la alternativa más aceptable como reconstrucción definitiva. Los tres casos anteriormente presentados son un claro ejemplo de ello. Hay que tener en cuenta que múltiples son las alternativas pero cada una presenta ventajas y desventajas desde el punto de vista funcional, técnico y estético. A continuación se muestranalgunas de ellas.

Colgajo VRAM pedículo vascular más corto. Da adecuado volumen por contenido muscular.

Colgajo ALT. Excelente para defectos de cobertura delgados, pedículo mas largo; sin embargo se puede levantar con vasto lateral y en algunos casos generar repercusiones en la movilidad de la rodilla.

Colgajo dorsal ancho. Pedículo vascular largo, fácil de elevar. El factor a tener en cuenta es la posición del paciente que se requiere para la disección(2,7).

Conclusión

Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstrucción de grandes defectos craneales y la obliteración de espacios intracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materiales aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Se presenta en 2 de los 3 casos. Se requiere un adecuado planeamiento para garantizar el cumplimiento de todos los objetivos trazados por el cirujano y el paciente, y así facilitar una adecuada recuperación y reintegración del paciente con la vida social.


Conclusión

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Referencias

1-Flores-Lima, G, Lovo Iglesias. “Reconstrucción craneofacial compleja: malla de titanio, hueso autólogo preservado en óxido de etileno y reconstrucciones tridimensionales en polimetilmetacrilato (HTRPMI)” Cir.plást. iberolatinoam. Enero - Marzo 2010; 36(1):31-38

2-Sang Wha Kim, MD, Kyu Tae Hwang, MD, PhD, Jong Do Kim, MD and Youn Hwan Kim, MD, PhD. “Reconstruction of Postinfected Scalp Defects Using Latissimus Dorsi Perforator and Myocutaneous Free Flaps”; J Craniofac Surg 2012;23:1615-1619.

3-Martin I. Newman, MD, Matthew M. Hanasono, MD, Joseph J. Disa, MD, Peter G. Cordeiro, MD,and Babak J. Mehrara, MD. “Scalp Reconstruction: A 15-Year Experience”; Ann Plast Surg 2004;52:501-506.

4-Quang Luu, MD, D. Gregory Farwell, MD. “Microvascular free flap reconstruction of anterior skull base defects”; from the Department of Otolaryngology, University of California–Davis Medical Center, Sacramento, California; Operative Techniques in Otolaryngology (2010);21:91-95.

5-Erik Neovius a,b,*, Thomas Engstrand. “Craniofacial reconstruction with bone and biomaterials: Review over the last 11 years”; Received 19 January 2009; accepted 2 June 2009; Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2010;63:1615e-1623e.

6-Yu-Te Lin, Chien-Tzung Chen, Jui-Ping Lai. “Post-traumatic frontoethmoid osteomyelitis treated with free muscle transfer”; Department of Plastic and Reconstruction Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University, College of Medicine, Kaoshiung, Taiwan Received 6 September 2008; accepted 23 March 2009.

7-Andrea L. Pusic,M.D.,M.H.S, ConstanceM. Chen,M.D.,M.P.H. Snehal Patel, MD, Peter G. Cordeiro, MD, andJatin P. Shah, MD. “Microvascular Reconstruction of the Skull Base: A Clinical Approach to Surgical Defect Classification and Flap Selection”; skull base: an in erdisciplinary approach 2007; 17(1).

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