Resumen

Unas de las manifestaciones de los pacientes con diagnóstico de hiperuricemia es la presencia de tofos gotosos, afectando alrededor del 35% de los pacientes, generando incapacidad, daño osteoarticular y de tejidos blandos de manera permanente en el miembro superior por lo cual representan una situación problemática, llevando a limitación funcional y deformidad estética. Se realiza la presentación de la experiencia obtenida en el manejo quirúrgico de la gota tofácea en el miembro superior de 56 pacientes en el Hospital Universitario Clínica San Rafael durante más de un lustro, abordando de forma exclusiva la afección de la mano y el miembro superior. Se encuentra que el dolor es la sintomatología más común, seguida de restricción de arcos de movi- miento, deformidad y limitación funcional asociada. La principal indi- cación de manejo quirúrgico fue la presencia de deformidad, dolor y/o limitación funcional. Los segmentos anatómicos más frecuentemente afectados son las articulaciones metacarpofalángicas, seguidas de los codos, las articulaciones interfalángicas proximales   e   interfalángicas del pulgar y las falanges proximales. Las complicaciones fueron infrecuentes, siendo las más comunes infecciones de sitio operatorio y dehiscencia. Así mismo, se encontró una importante disminución del dolor asociado con la resección quirúrgica. En conclusión se puede afirmar que la resección quirúrgica es segura y mejora el dolor asocia- do a los tofos. Se propone clasificar la enfermedad tofacea como simple o compleja de acuerdo a su presentación, de acuerdo a lo cual se plantean distintos tipos de resección y metas terapéuticas.

Abstract

One of the manifestations of patients diagnosed with hyperuricemia is the presence of gouty tophi, affecting around 35% of patients, generating disability, osteoarticular damage and permanent soft tissue damage in the upper limb, which is why they represent a problematic situation. , leading to functional limitation and aesthetic deformity. The experience obtained in the surgical management of tophaceous gout in the upper limb of 56 patients at the Hospital Universitario Clínica San Rafael for more than five years is presented, exclusively addressing the condition of the hand and the upper limb. We found It is found that pain is the most common symptom, followed by restricted range of motion, deformity, and associated functional   limitation.   The   main   indication for surgical management was the presence of deformity, pain and/or functional limitation. The most frequently affected anatomical segments are the metacarpophalangeal joints, followed by the elbows, the proximal interphalangeal and thumb interphalangeal joints, and the proximal phalanges. Complications were infrequent, the most common being surgical site infections and dehiscence. Likewise, a significant decrease in pain associated with surgical resection was found. In conclusion, it can be stated that surgical resection is safe and improves pain associated with tophi. It is proposed to classify toface disease as simple or complex according to its presentation, according to which different types of resection and therapeutic goals are proposed.

Introducción

Los tofos son la respuesta inflamatoria a depósitos de cristales de urato monosódico, y son una manifestación de formas severas de hiperuricemia. Si bien, hasta el 14% de la población adulta puede tener hiperuricemia, solo un 3,9% presenta manifestaciones de gota, siendo 4 veces más común en hombres1,2. Los tofos son una manifestación tardía pero no infrecuente, estando presentes entre 12% y 35% de los pacientes con hiperuricemia, revistiendo una importancia clínica especial al asociarse a daño osteoarticular irreversible3.

Los tofos están compuestos por un núcleo de cris- tales de urato monosódico y una corona periférica celular, con altas concentraciones de macrófagos y células plasmáticas4. Más allá de ser depósitos aislados de cris- tales, tienen un componente inflamatorio importante, siendo estructuras similares a granulomas de cuerpo extraño, expresando factores proinflamatorios como IL1, IL6 y TNF alfa5. Clínicamente, se presentan como masas de consistencia cauchosa, usualmente ubicadas en tejidos blandos (subcutáneos o peritendinosos). Algunos de los sitios más comunes afectados son la primera articulación metatarsofalángica, la bursa del olécranon, el tendón de Aquiles y las articulaciones interfalángicas6. El 14% de episodios de monoartritis afecta articulaciones del miembro superior7. Los tejidos musculoesqueléticos más comúnmente comprometidos son el hueso, seguido por tendones y ligamentos, piel y por último sinovio8.

Meyer y Dahmam establecieron 3 fases dentro de la historia natural de la enfermedad en los miembros superiores: una fase aguda inicial que se manifiesta como monoartritis sin daño articular; una fase recurrente que se caracteriza por períodos asintomáticos intercalados con ataques de monoartritis; y una fase tofácea crónica caracterizada por depósitos de urato monosódico. Durante la fase tofácea, es común el depósito en el tejido celular subcutáneo, especialmente en las articulaciones interfalángicas distales, metacarpofalángicas y los pulpejos, llevando a la aparición de tofos voluminosos en el dorso de la mano que producen un efecto expansivo sobre la piel; es usual encontrar infiltración del sinovio, mecanismo extensor y cápsulas articulares9. También puede haber depósito en tejidos osteoarticulares, como cartílagos y hueso subcondral de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, llevando a daño articular irreversible10. Es posible encontrar infiltración de tendones flexores, que se presenta con dolor severo simulando una tenosinovitis, o ruptura tendinosa11,12; o casos de neuropatías compresivas por compromiso del túnel carpiano y el canal de Guyon13,14.

Además de sus consecuencias anatomopatológicas, los tofos en las manos pueden llevar a limitación funcional y deformidad estética, siendo común la presencia de dolor severo y prolongado, restricción de rango de movimiento, infecciones múltiples, ulceración y limitación para actividades cotidianas y recreativas. Los pacientes con tofos en las manos también refirieron limitaciones laborales, bien por la dificultad para realizar trabajos específicos o por exclusión. Además hay manifestaciones psicológicas, como disminución de la autoestima por la exclusión de actividades sociales y laborales, y pre- ocupación por su apariencia física asociada a la deformidad resultante15. En la práctica clínica es común recibir pacientes que se presentan con problemas similares, que afectan su calidad de vida.

El manejo de los tofos tradicionalmente ha estado li- gado al control metabólico de la hiperuricemia. En 2020, el Colegio Americano de Reumatología publicó una actualización de las guías de práctica clínica para el manejo de la gota; se recomienda iniciar terapia de disminución de urato en pacientes con tofos subcutáneos, con inhibidores de xantina oxidasa o uricosúricos como primera línea16. En los pacientes con inadecuada respuesta está indicado el uso de pegloticase; el alto costo y la necesidad de aplicación endovenosa cada 2 a 4 semanas, hacen que este medicamento se reserve para pacientes con enfermedad refractaria. 42% de los pacientes responden al manejo con pegloticase17,18.

La disminución de niveles séricos de ácido úrico lleva a la eliminación de depósitos de urato monosódico, resultando en mejoría clínica de la enfermedad tofácea, con una resolución completa de los tofos entre 13 y 29 meses al lograr control metabólico19.

Hasta un 5% de los pacientes no tendrá mejoría con el manejo médico, por una respuesta inadecuada con dosis máximas de medicamentos, o por presentar contraindicaciones de tales medicamentos20,21. Aun cuando se administre un tratamiento médico ideal, la respuesta es lenta y puede tomar años, lo cual es inadmisible en paciente con manifestaciones clínicas severas19. Con frecuencia se encuentran pacientes referidos ante la imposibilidad de obtener una respuesta adecuada con el manejo convencional. Una mayoría de estos tienen manifestaciones severas y buscan soluciones a corto plazo, ante lo cual se ha optado por ofrecer manejo quirúrgico mediante resección de los tofos.

Las guías de práctica clínica vigentes no contemplan el manejo quirúrgico, ni dan recomendaciones para su uso. Straub fue el primero en describir el manejo quirúrgico de tofos en los miembros superiores, mediante tofectomía abierta22. En una revisión realizada en 2016 sobre el manejo quirúrgico de los tofos, se identificaron tres estudios enfocados en pacientes con afectación de los miembros superiores23-25. Se identificaron como indicaciones quirúrgicas la enfermedad refractaria al manejo médico, dolor mal controlado, neuropatías compresivas, infecciones recurrentes, tractos fistulosos, ulceración cutánea, déficit funcional y limitación de rango de movilidad que limite actividades laborales25. Otras indicaciones de manejo quirúrgico incluyen tofos muy voluminosos, deformidad estética significativa, e incluso disminución de carga de cristales de urato monosódico para mejoría de control metabólico10,26. Se han descrito distintos abordajes quirúrgicos entre ellos incisión y drenaje, tofectomias abiertas con preservación o reconstrucción del aparato extensor, tenosinovectomía con el afeitador de artroscopia, artrodesis e incluso amputaciones23,24,26-28. Más allá de las publicaciones mencionadas, la literatura disponible es escasa y consiste en series de casos pequeñas y reportes de casos, y aún existen vacíos en el conocimiento sobre la epidemiología y los desenlaces de los procedimientos quirúrgicos utilizados.

Con base en lo anterior, se cree que la tofectomía abierta en los pacientes con tofos en el miembro superior constituye una opción terapéutica segura, efectiva y con buenos resultados a corto plazo, en pacientes con mala respuesta a manejo convencional, con sintomatología y déficit funcional severos. El objetivo de este estudio es exponer los resultados obtenidos con el manejo quirúrgico de los tofos en miembros superiores.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en bases de datos del servicio de Cirugía de Mano del Hospital Universitario Clínica San Rafael para identificar pacientes adultos sometidos a resección de tofos en miembros superiores, por cual- quiera de los cirujanos del servicio. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, operados entre los años 2014 y 2020, con diagnóstico clínico de enfermedad tofácea en el miembro superior definido como presencia de tofos en cualquier punto en la articulación del codo o distal, con confirmación histopatológica, o pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad tofácea, en quienes los reportes de patología de especímenes quirúrgicos fueron compatibles con tofos.

Se revisaron los registros de historia clínica y descripciones quirúrgicas de los pacientes identificados, y se extrajeron los datos relevantes para establecer: perfil demográfico (género, edad y ocupación), presentación clínica inicial (número de tofos, dolor medido en una es- cala verbal simple, otros síntomas, tratamientos previos e indicación de cirugía), distribución anatómica de los tofos (segmento anatómico comprometido, lateralidad, tamaño y otros tejidos comprometidos), desenlaces posoperatorios (complicaciones, dolor, recurrencia y número de cirugías requeridas) y procedimientos adicionales requeridos. Para la presentación de variables cuantitativas, se utilizaron métodos de estadística descriptiva, mientras las variables cualitativas, se expusieron en términos de frecuencias absolutas y relativas.

Finalmente, se describe el abordaje terapéutico utilizado por los cirujanos del servicio, y se dan algunas sugerencias técnicas basadas en la experiencia adquirida, para el manejo específico de ciertas situaciones.

El estudio cuenta con aprobación por el comité de ética del Hospital Universitario Clínica San Rafael mediante el acta núm. 13 de 2021, CEI-100-2021, y se adhiere a las guías STROBE.

Resultados

Selección de pacientes

Se identificaron los pacientes elegibles mediante re- visión de bases de datos del hospital. De los 60 pacientes potencialmente elegibles, se excluyeron 7 por no cumplir criterios de inclusión (1 información incompleta, 1 menor de 18 años, 3 pacientes no fueron operados, 2 pacientes con patología distinta de tofo gotoso). Final- mente se incluyeron 53 pacientes.

Perfil demográfico

La edad promedio fue de 55,5 años, con un rango entre 18 y 89 años. 88% de los pacientes fueron hombres y 12% mujeres.

Se encontró información sobre la ocupación de los pacientes en 56,6% de los registros. Se registró al me- nos una comorbilidad en 52,8% de los pacientes, siendo hipertensión arterial la más común. Solo un 28% de los pacientes contaban con diagnóstico establecido de hiperuricemia (Tabla 1). El tiempo de seguimiento pro- medio desde la cirugía fue de 6,2 meses, con un rango entre 1 y 35 meses.

Presentación clínica inicial

Se identificaron en promedio 4,56 (s =3,9) tofos por paciente, con rango de 1 a 18, con un total de 242 tofos (Gráfica 1).

17% de los pacientes no presentaban dolor en la presentación inicial, y el 58,5% presentaba dolor modera- do o severo.

50 pacientes (94,3%) presentaron síntomas distintos de dolor. El síntoma más común fue restricción de arcos de movimiento (56%), seguido por deformidad (50%), limitación funcional o laboral (28%), úlceras o fístulas cutáneas (22%). 7 pacientes se presentaron con parestesias o neuropatías compresivas (Tabla 2).

54.7% de los pacientes recibió algún tipo de trata- miento médico previo. Los tratamientos más comunes fueron alopurinol y colchicina (39,6%). 11,3% fueron sometidos a resecciones quirúrgicas previas.

24 pacientes (45%) tuvieron más de una indicación quirúrgica. La indicación más común fue deformidad (43,4%), seguida por dolor (41,5%), limitación funcional (39,6%), complicaciones (17%), y neuropatías compresivas.

Se encontraron registros de niveles séricos de ácido úrico preoperatorio en 7 pacientes, con un promedio de 8,1mg/dL (5,6 -11,7mg/dL).

Distribución anatómica

En la Tabla 3.1 se ilustra la frecuencia de presentación de los tofos en los distintos segmentos anatómicos del miembro superior. La localización más frecuente fue la articulación metacarpofalángica (24%), seguida por el codo (16,1%), y articulación interfalángica proximal (13%). La localización menos frecuente fue el antebrazo (4,1%). La articulación individual más afectada fue el codo izquierdo (8,3%).

74% de los tofos afectó superficies dorsales, y 26% palmares.

57.9% de los tofos se presentaron al lado derecho, y un 42,1% al lado izquierdo.

Las dimensiones promedio de los tofos fueron de 3,8 x 3,2 cm, y los tofos más voluminosos se encontraron en la articulación del codo, con un promedio de 6,7 cm en su mayor diámetro. Los tofos proximales a la articulación de la muñeca son de mayor tamaño que los tofos ubicados en la mano.

En 77,4% de los pacientes hubo compromiso de tejidos distintos de tejido blando. El mecanismo extensor fue el más afectado (35,8%), seguido de la piel y el mecanismo flexor (24,5%). En cuanto a los tejidos articula- res, la cápsula articular se vio infiltrada en 18,9% de los pacientes, el hueso en 7,5% y el cartílago articular en 5,7% (Tabla 3,2).

Desenlaces posoperatorios

Se evaluó el dolor posoperatorio en el último control, identificando dolor moderado o severo en 18,9% de los pacientes. 37,7% no presentaba dolor y 3,8% persistía con dolor severo. 64% tuvo una mejoría de al menos una categoría en la escala verbal simple (Gráfica 4).

 28,3% de los pacientes presentaron complicaciones. Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes (13,2%), siendo la mayoría infecciones de sitio operatorio superficiales; no obstante, hubo un caso de artritis séptica asociado a la resección de un tofo en la rodilla. Otras complicaciones frecuentes fueron dehiscencias (9,4%), hematomas y seromas (3,8%) (Tabla 4).

7,5% de los pacientes tuvo recurrencia de los tofos al final del tiempo de seguimiento. En total, se resecaron 214 tofos en 53 pacientes, con un máximo de 16 tofos en un mismo paciente. El máximo de tofos resecados en un tiempo quirúrgico fue de 8. 66% de los pacientes requirió un tiempo quirúrgico. En total, se realizaron 72 cirugías, con un promedio de 1,35 cirugías por pacientes (s =0,52), y 4,03 tofos resecados por tiempo (Tabla 4).

Procedimientos adicionales

47,2% de los pacientes requirieron algún procedimiento adicional durante la cirugía de resección de tofos, siendo los más frecuente la tenorrafia de extensores (13,2%) y colgajos locales de piel para cobertura de defectos residuales (13,2%). El codo es un área anatómica en la que es frecuente la necesidad de cobertura; en un caso se utilizó un colgajo keystone, y en otro un colgajo en propela.

5 pacientes requirieron neurólisis (9,4%), 2 dentro del túnel cubital, 2 nervios colaterales digitales, y uno neurólisis del nervio mediano en el antebrazo. 2 (3,8%) pacientes requirieron liberación del túnel del carpo y 2 del canal de Guyon, por la presencia de neuropatías compresivas secundarias. Cuatro pacientes (5,7%) requieren resecciones de tofos fuera del miembro superior, dos en la rodilla, uno en el pie y uno en la nariz (Tabla 5).

Discusión

Con esta serie de pacientes, se presenta la experiencia obtenida con el manejo quirúrgico de la gota tofácea en el miembro superior durante más de un lustro, abordando de forma exclusiva la afección de la mano y el miembro superior.

Los pacientes afectados fueron en su mayoría hombres entre la quinta y séptima décadas de la vida. Llama la atención el escaso número de pacientes sin diagnóstico establecido de hiperuricemia; únicamente 45% recibió algún tipo de manejo antihiperuricémico previo, y ninguno recibió Pegloticase, lo cual puede explicarse por su alto costo. En los pacientes con registros de niveles de ácido úrico, fue evidente un inadecuado control metabólico.

El dolor fue el síntoma más común (83%), siendo moderado o severo en la mayoría. Si bien, el dolor y la limitación de arcos de movimiento son los síntomas más comunes, la principal indicación de cirugía fue deformidad (43%), seguida de cerca por dolor (41%) y limitación funcional (39%), lo cual puede indicar que además de ser síntomas frecuentes, son los más relevantes.

25% de los pacientes presentaron complicaciones asociadas a los tofos como síntomas cardinales (fístulas, úlceras e infecciones), demostrando que los pacientes son valorados por primera vez en estados avanzados de la enfermedad. Llama también la atención la proporción de pacientes que se presentan con neuropatías compresivas (síndrome de túnel del carpo y túnel cubital, parestesias) secundarias al efecto de las masas, lo cual es una indicación absoluta de cirugía.

2 pacientes requirieron la resección como forma de establecer el diagnóstico etiológico; estos pacientes se presentaron con tofos únicos, con clínica incipiente y sin diagnóstico previo de hiperuricemia, lo cual implica, que la hiperuricemia, puede debutar con enfermedad tofacea. No hay antecedentes en la literatura de descripciones precisas de la localización y la severidad del compromiso de los miembros superiores por enfermedad tofacea. En la figura 1 se muestra de forma precisa la distribución de la enfermedad. Los segmentos anatómicos más frecuentemente afectados son las articulaciones metacarpofalángicas, seguidas de los codos, las articulaciones interfalángicas proximales e interfalángica del pulgar y las falanges proximales.

La afección del codo reviste una importancia clínica especial, dada la restricción funcional y la tendencia a ulceraciones y fístulas, además, del gran tamaño que pueden alcanzar los tofos en los codos, con un diámetro máximo de hasta 15 cm. Por último, cabe recordar la estrecha relación de los nervios cubital y mediano con las articulaciones del codo y la muñeca, respectivamente, que obliga a descartar neuropatías compresivas en caso de afección por tofos de estas zonas.

Es más frecuente el compromiso en zonas dorsales que palmares, de lo cual se deriva la alta tasa de infiltración del aparato extensor, y la necesidad de tenolisis y tenorrafias de extensores. En cuanto al tamaño de los tofos, el codo es la zona en la que mayor tamaño presentan las masas. Se observa una tendencia a presentar tofos de mayor tamaño en localizaciones más proximales y de menor tamaño en zonas distales. De este modo, los tofos de menor tamaño se presentan en las falanges distales y los pulpejos.

La cápsula articular fue el tejido periarticular más frecuentemente afectado (18%). El cartílago y el hueso articular se vieron afectados en menos del 10% de los casos, hablando de compromiso muy severo.

En los desenlaces posoperatorios, los pacientes experimentaron mejoría del dolor. 37% no reportaron dolor después de la cirugía contra 17% antes de la cirugía. Del mismo modo, solo 18,9% de los pacientes reportaron dolor moderado o severo contra 58% antes de la cirugía. 34 pacientes (64%) presentaron mejoría significativa del dolor. Con base en lo anterior, se puede afirmar que la resección quirúrgica mejora el dolor asociado a los tofos. Es importante mencionar que el dolor fue evaluado con una escala verbal simple; en futuros estudios, será necesario cuantificar y objetivar la medición del dolor.

Otros síntomas asociados no fueron cuantificados de ninguna forma, por lo que no fue posible evaluar la evo- lución posoperatoria de síntomas como la deformidad, la restricción de arcos de movimiento o la limitación funcional. Si bien, no hay datos que lo respalden, la experiencia clínica de los cirujanos tratantes muestra una mejoría significativa, especialmente en la deformidad percibida por el paciente y la recurrencia de complicaciones como ulceraciones, lo cual representaría un beneficio adicional del tratamiento quirúrgico, y debería ser cuantificado en estudios próximos.

En cuanto a la seguridad, 28,3% de los pacientes presentaron alguna complicación, siendo la más común infección, seguida por dehiscencia, hematomas y seromas. La mayoría de las complicaciones pudo ser manejada de forma conservadora, sin embargo, un paciente requirió colgajos cutáneos en el codo para cubrir un defecto secundaria a una dehiscencia. Lo anterior permite inferir que las resecciones quirúrgicas de tofos en los miembros superiores, son en general, procedimientos seguros.

Aunque la mayoría de los pacientes requirieron solo un tiempo quirúrgico, un 32% de los pacientes requirió 2 o más. Cabe resaltar, que 11% de los pacientes habían sido llevados a resecciones antes del estudio. El número de resecciones se correlaciona con la cantidad de tofos. En general, en caso de presentar múltiples tofos, se prefiere realizar resecciones en varios tiempos, operando cada miembro superior en un tiempo, iniciando por el lado más afectado, y resecando la mayor cantidad de tofos posible en tiempo que lo permita el torniquete neumático (no más de 2 horas). Pacientes con tofos de gran tamaño, o en localizaciones anatómicas con riesgo de lesión de estructuras neurovasculares (codo o muñeca) pueden requerir tiempos quirúrgicos exclusivos para la resección de tales tofos. En promedio se resecaron 2,97 tofos por cirugía, y 4,0 tofos por paciente. En total, se resecaron el 88% de los tofos, con algunos pacientes a la espera de ser llevados a nuevas resecciones al final del periodo de estudio.

Solo 7,5% de los pacientes presentaron recurrencia de los tofos. Si bien, son datos alentadores, el tiempo de seguimiento, promedio de 6 meses, pero en algunos casos menor, puede ser insuficiente para evaluar la recurrencia tardía. Adicionalmente, las tasas de recurrencia invariablemente se correlacionarán con el control sistémico de la hiperuricemia, por lo que el manejo médico adjunto en el posoperatorio es fundamental.

52% de los pacientes requirieron procedimientos adicionales a la resección. De estos, los más frecuentes fueron las tenorrafias, principalmente de extensores, lo cual es predecible por el predominio dorsal de los tofos, y la tendencia a infiltrar el mecanismo extensor; en vista de la frecuencia de estos últimos hallazgos, la mayoría de las resecciones dorsales requieren tenólisis de los extensores, por lo que éste no fue considerado un procedimiento adicional.

Fue también común la necesidad de utilizar colgajos para cobertura, especialmente en resecciones de gran- des tofos en el codo; en estos casos es prudente planear distintas opciones de cobertura a priori.

No es infrecuente encontrar, como producto del patrón infiltrativo de los tofos, estructuras neurovasculares embebidas en la masa. Como muestra de ello, fue necesario llevar a cabo neurólisis en 5 pacientes. Cabe resaltar la importancia de preservar la función de estas estructuras a toda costa, no se debe poner en peligro su integridad en el afán de resecar la totalidad de la masa; es aceptable dejar segmentos de tofo residual para proteger nervios y vasos.

Recomendaciones de técnica quirúrgica

De acuerdo a la presentación clínica, sugerimos clasificar a los pacientes en dos grupos: enfermedad tofacea simple o compleja:

En la enfermedad tofacea simple, se encuentran masas bien delimitadas, de tamaño pequeño o moderado, sin compromiso funcional. Por las características de los tofos, es posible realizar resección completa de la totalidad del tofo, sin dejar residuos macroscópicos, sin necesidad de curetaje ni resección de piel.

Por otro lado, en la enfermedad tofacea compleja, se encontrarán masa altamente infiltrativas, mal delimitadas, con extensión a múltiples tejidos y estructuras anatómicas, y con compromiso funcional, y usualmente, deformidades estéticas asociadas. Por su comportamiento infiltrativo, es imposible resecar la totalidad de los depósitos del ácido úrico sin comprometer la funcionalidad de la extremidad. En estos casos, el objetivo es resecar la mayor cantidad de material tofáceo posible sin comprometer la funcionalidad ni la integridad estructural de las articulaciones, tendones y estructuras neurovasculares, para lo cual siempre es necesario dejar remanentes del tofo en el lecho de la resección. En los casos en los que haya infiltración cutánea, puede ser necesario resecar piel, en cuyo caso, la resección debe ser mínima siempre pro- curando lograr cierres sin tensión, y teniendo en cuenta la gran capacidad de la piel infiltrada para retraerse tras la resección; asimismo, los colgajos obtenidos tras la resección tienden a ser muy delgados por los cambios adaptativos a la más expansión subyacente, sin embargo son colgajos vascularmente seguros a pesar de escaso grosor. Si hay infiltración ósea, no está indicado llevar a cabo resecciones amplias de los segmentos infiltrados aun cuando haya destrucción ósea extensa, es suficiente realizar desbridamiento superficial mediante curetaje, en tanto el tofo residual mantendrá la estabilidad ósea. En ningún caso se realizaron resecciones óseas segmentarias ni injertos (Gráfica 5).

Cabe aclarar que, los tofos simples, en la gran mayo- ría de las ocasiones no requieren manejo quirúrgico. Hay abundante evidencia que demuestra la efectividad del tratamiento médico para el manejo de los tofos gotosos, con base en la cual, se puede concluir que el manejo médico debe ser la primera alternativa terapéutica para los tofos simples; en estos casos solo debe ofrecerse manejo quirúrgico a los pacientes altamente sintomáticos, para quienes no sea aceptable someterse a los largos periodos de tiempo que toma el tratamiento anti- hiperuricémico para mostrar una mejoría sintomática importante.

Las anteriores son recomendaciones de técnica quirúrgica que aplican a la resección de cualquier tofo. La eliminación de tofos en distintas localizaciones anatómicas requieren consideraciones específicas. En la articulación interfalángica distal, usualmente se encuentra extensa destrucción articular, sin embargo casi siempre se conserva algún grado de movilidad sin dolor, por lo cual, no se recomienda realizar artrodesis como primera opción, a diferencia de reportes previos en la literatura. Se debe preservar siempre la inserción del tendón extensor terminal en la falange distal para prevenir deformidades en cuello de cisne.

Es muy frecuente la infiltración del mecanismo extensor por tofos gotosos, en estos casos, como se mencionó con anterioridad, se debe conservar el eje central del tendón, aun si está infiltrado, resecando de forma parcial y periférica el tendón infiltrado (Gráfica 6).

Otra situación frecuente, es el compromiso de múltiples articulaciones metacarpofalángicas adyacentes. Se recomienda realizar una incisión transversa a través de las articulaciones implicadas, y disecar y proteger los paquetes neurovasculares intermetacarpianos minuciosamente; también es aconsejable preservar las venas dorsales presentes entre las cabezas de los metacarpianos.

Estos tofos tienden a comprometer la articulación en grados variables, se recomienda disecar los tejidos profundos entre el tendón principal y las bandas sagitales (se deben preservar al menos parcialmente). Es usual encontrar la cápsula articular comprometida y distendida por la masa, en cuyo caso se debe resecar la porción comprometida y se puede usar el tejido distendido residual para restituir la continuidad de la cápsula. En caso de compromiso de las bandas sagitales, se deben estabilizar y reconstruir para prevenir luxaciones del tendón extensor (Gráfica 7).

Los tofos palmares son especialmente frecuentes en los dedos, donde llegan a tener incidencias similares a los dorsales. Habrá compromiso tanto profundo como superficial al paquete neurovascular digital, por lo que es necesario disecarlo tanto proximal como distal a la masa, antes de llevar a cabo la resección, para prevenir lesiones inadvertidas (Gráfica 8).

La afección de los codos reviste una importancia especial, dado a la frecuencia y severidad de los casos. Es frecuente que se presenten con infiltración cutánea, en cuyo caso se deben realizar resecciones amplias de la piel comprometida y ulcerada y se debe realizar cobertura con colgajos. Recomendamos realizar la cobertura con colgajos tipo Keystone, en tanto permiten redistribuir de forma eficiente la escasa piel adyacente, con una baja morbilidad del sitio donante. También es frecuente el compromiso articular, sin embargo, nunca se debe invadir la articulación durante la resección. Se recomienda realizar una resección de la capa superficial del tendón del tríceps infiltrado, sin realizar resecciones circunferenciales amplias, siempre teniendo en mente preservar la función musculotendinosa. Dada la magnitud de las resecciones, es esperable un sangrado abundante, por lo que se recomienda utilizar drenes. Al ser un área móvil sobre un pliegue de extensión, hay un alto riesgo de dehiscencias, por lo que no se recomienda remover piel sana aun si hay redundancia (Gráfica 9).

En cuanto al manejo posoperatorio, utilizamos inmovilizaciones por 15 días, seguidas de movilidad activa temprana. En los casos en los que se usan drenajes, se retiran a las 48-72 h posoperatorias.

Por último, se debe recordar que la enfermedad tofácea es una manifestación de una enfermedad sistémica, y por ende, el manejo de la hiperuricemia es un pilar fundamental, no solo para el manejo de los síntomas y la prevención de las recurrencias, sino para pre- venir complicaciones sistémicas, como la insuficiencia renal crónica. Por tanto, el manejo de estos pacientes debería darse en el contexto de un grupo multidisciplinario, con reumatología y medicina interna. En caso de no contar con manejo anti hiperuricémico, o con diagnóstico de hiperuricemia establecido, se deben solicitar los estudios de extensión y valoraciones con especialistas pertinentes.

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico de la gota tofácea se asocia a mejoría del dolor, con un buen perfil de seguridad y bajas tasas de recurrencia. Si bien, no reemplaza al manejo médico, debería ser considerado en casos de enfermedad tofacea severos.

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