Resumen

Objetivo: Comparar los resultados de los colgajos libres y en hélice en la reconstrucción de miembro inferior.

Metodología: Se analizaron 10 pacientes con trauma de miembros inferiores a los que se les realizaron colgajos libres y 10 pacientes de colgajos en hélice entre julio de 2016 y julio de 2021. Se evaluaron los factores de riesgo, desenlaces y complicaciones.

Resultados: La tasa de éxito global en el grupo con colgajos libres fue del 90% y en el grupo con colgajos en hélice fue del 90% (0% IC 95% -26,3%, 26,3%; p =1). La necrosis parcial del colgajo se presentó en un 30% en el grupo de colgajos en hélice, mientras que en el grupo de colgajos libres se presentó en un 10% (IC 20% 95% -13,9% -53,9%; p = 0,264). La media de días de hospitalización posoperatoria en el grupo de colgajos libres fue de 13,5 días; en el grupo de colgajos de perforantes pediculados, 7,7 días. El 100% de los pacientes de ambos grupos recuperaron la marcha.

Conclusiones: No hubo diferencia estadísticamente significativa en términos de éxito o tasas de complicaciones entre los dos grupos. Los colgajos en hélice pueden tener un mayor porcentaje de necrosis parcial.

Abstract

Objective: To compare the outcomes of free and propeller flaps in lower limb reconstruction.

Methods: 10 patients with lower limb trauma who underwent free flaps and 10 patients who underwent pediculated perforator flaps between July 2016 and July 2021. Risk factors, outcomes and complications were retrospectively evaluated.

Results: The global success rate in the group with free flaps was 90% and in the group with pediculated perforator flaps was 90% (0% CI 95% -26.3%, 26.3%; p =1). Partial necrosis of the flap occurred in 30% in the group of pediculated perforator flaps, while in the group of free flaps it occurred in 10% (20% CI 95% -13.9% -53.9%; p = 0.264). The mean days of postoperative hospitalization in the free flap group were 13.5 days. In the group of pediculated perforator flaps 7.7 days. 100% of the patients in both groups regained their gait.

Conclusions: There was no statistically significant difference in terms of success or complication rates between the two groups. Propeller flaps may have a higher percentage of partial necrosis.

Introducción y objetivos

El trauma es la causa más frecuente de necesidad de reconstrucción del miembro inferior1. Los mecanismos del trauma varían según el país, pero son comunes los accidentes de motocicleta o automóvil, los accidentes industriales y el trauma militar. La gravedad del trauma a veces amenaza la viabilidad de la extremidad lesionada, y el equipo quirúrgico debe decidir si intentar salvar la extremidad o amputarla2.

La lesión del miembro inferior puede comprometer nervios, estructuras vasculares, huesos, articulaciones y tejidos blandos, requiriendo frecuentemente la competencia de diversas especialidades quirúrgicas3. La reconstrucción de tejidos blandos puede ser difícil debido a la limitada disponibilidad y movilidad de los tejidos4, especialmente en el tercio inferior de la pierna y el pie. Por estas razones, los colgajos libres se han considerado la estrategia reconstructiva de elección en los grandes defectos de tejidos blandos de la pierna y el pie5. Recientemente, la introducción de colgajos en hélice ha agregado otro elemento reconstructivo para estas áreas anatómicas, lo cual aumenta el número de posibles sitios donantes y permite la realización de procedimientos menos invasivos en algunos casos6.

Esta serie de casos describe la experiencia del autor con reconstrucciones de miembros inferiores con colgajos libres, colgajos en hélice y combinaciones de ambas técnicas en dos instituciones privadas y una pública que son centros de referencia para una región del centro de Colombia, con una población de 1.400.000 habitantes, donde este tipo de técnicas quirúrgicas no se realizaban previamente.

El objetivo de esta investigación es describir y analizar retrospectivamente los factores de riesgo, las indicaciones, las técnicas empleadas, la evolución clínica y el manejo de las complicaciones en un grupo de pacientes con trauma complejo de miembro inferior que requirieron reconstrucciones con colgajos libres, colgajos perforantes pediculados o combinaciones de estos procedimientos.

Metodología

Se revisaron las historias clínicas y fotografías de to- dos los pacientes con trauma complejo de miembros inferiores que requirieron reconstrucción con colgajos libres, colgajos perforantes o combinaciones de estos procedimientos entre julio de 2016 y julio de 2021 en la clínica Medicadiz (institución privada), la clínica Sharon (institución privada) y el Federico Lleras Hospital Acosta (institución pública) de la ciudad de Ibagué, capital del departamento del Tolima, región del centro de Colombia. Se analizaron variables sociodemográficas como edad, sexo y procedencia; antecedentes médicos, comorbilidades y tabaquismo; causa del traumatismo, zona anatómica del defecto a reconstruir y lesiones óseas asociadas; tipo de colgajo o colgajos realizados para la reconstrucción; pedículo arterial del colgajo, en los casos en que se realizaron colgajos libres: arteria y venas receptoras, tipo de anastomosis.

En la evolución posoperatoria se valoraron días de estancia hospitalaria tras la intervención, rehabilitación de la marcha, complicaciones y manejo de las mismas, y mortalidad.

Se realizó un cálculo de proporciones e intervalos de confianza de algunas variables de interés con Epidat 4.2 (Direcciónico Xeral de Saúde Pública Da Consellería de Sanidade Xunta de Galicia, Organización Panamericana de la Salud, Universidad Ces de Colombia).

Se obtuvo autorización del comité de ética del Hospital Federico Lleras para llevar a cabo el estudio si- guiendo los principios de la declaración de Helsinki7. Del mismo modo, se obtuvo consentimiento informado de los pacientes para publicar sus fotografías.

Resultados

Entre julio de 2016 y julio de 2021, 10 pacientes con trauma de la extremidad inferior requirieron reconstrucciones con colgajos libres, y 10 pacientes con trauma de la extremidad inferior requirieron reconstrucciones con colgajos en hélice ; dos de estos pacientes requirieron reconstrucción con combinaciones de estas técnicas quirúrgicas. Todos los procedimientos fueron realizados por el autor.

El primer grupo de pacientes fueron aquellos que se sometieron a reconstrucción con colgajos libres. Re- portaron una edad media de 45 (19-65) años; la relación de género fue de 0,6 (mujeres 4/hombres 6); el seguimiento promedio de tiempo fue de un año. Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes en tres pacientes (30%), hipertensión arterial en un paciente (10%) y enfermedad arterial en otro paciente (10%). Cuatro pacientes fueron fumadores antes del trauma (40%). En seis pacientes, las lesiones fueron causadas por accidentes de tránsito (60%)y en cuatro pacientes las lesiones fueron ocasionadas por otros tipos de trauma, como caídas, aplastamiento y lesiones con objetos afilados (40%) –tabla 1–. Cuatro (40%) de los pacientes tenían defectos de tejido blando en el tercio distal y medio de la pierna; seis (60%) tenían defectos en el pie (cuatro en la planta y dos en el dorso); ocho pacientes tenían fracturas asociadas de los huesos de la pierna o el pie (80%). El colgajo anterolateral del muslo se realizó en siete pacientes (70%); el colgajo radial, en dos pacientes (20%), y el colgajo de peroné, en un paciente (10%) –tabla 2–. Las arterias y venas receptoras de los colgajos fueron arterias y venas tibiales posteriores en cinco pacientes (50%), arterias y venas tibiales anteriores en tres pacientes (30%), y arteria y venas pedias en dos pacientes (20%). Se realizó anastomosis arterial término-lateral en ocho pacientes (80%) y término-terminal en dos pacientes (20%); a un paciente que presentaba enfermedad arterial en la arteria tibial posterior que impedía la anastomosis término-lateral y la anastomosis término-terminal en flujo anterógrado, se le realizó la anastomosis arterial término-terminal de flujo retrógrado. En un paciente con una lesión distal a la arteria pedia debido a un trauma, se realizó anastomosis término-terminal a nivel proximal en la arteria pedia (tabla 2). En todos los casos, se hicieron dos anastomosis venosas término-terminales. El tamaño promedio del defecto en este grupo fue de 149,4 cm2 (56-255).

El segundo grupo de pacientes que se sometió a re- construcción con colgajos en hélice reportó una edad media de 48,9 (28-72) años; la proporción de género fue de 0,5 (mujeres 4/hombres 8); el tiempo medio de seguimiento fue de un año. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión en tres pacientes (30%), diabetes en dos pacientes (20%) y enfermedad arterial en un paciente (10%). Cuatro pacientes eran fuma- dores antes del trauma (40%). En seis pacientes las lesiones se debieron a accidentes de tránsito (60%), y en cuatro pacientes las lesiones se debieron a otro tipo de traumatismos como caídas y lesiones con objetos cortantes (40%) –tabla 1–. Siete pacientes tenían defectos de tejidos blandos en la pierna (70%), seis en el tercio distal y uno en el tercio proximal. Dos pacientes (20%) tenían defectos en la planta del pie, y un paciente (10%) tenía el defecto sobre el tendón de Aquiles. Seis pacientes tenían fracturas asociadas de los huesos de la pierna (60%). El colgajo de perforante de arteria peronea se realizó en cinco pacientes (50%), el colgajo de perforante de arteria tibial posterior se realizó en tres pacientes (30%), y el colgajo de perforante de arteria plantar medial en dos pacientes (20%) –tabla 3–. El tamaño medio del defecto en este grupo fue de 54 cm2 (20-135).

Durante el seguimiento clínico posoperatorio se evaluaron los resultados de los procedimientos quirúrgicos en los dos grupos de pacientes y se compararon (tabla 4).

En el grupo de pacientes a los que se les realizó colgajos libres, sobrevivieron 9 de 10 colgajos (90%). Un colgajo presentó necrosis total por trombosis venosa, probablemente por trauma no identificado a nivel proximal en las venas tibiales posteriores que fueron los vasos venosos receptores. El paciente no aceptó nuevos colgajos libres y se realizó un colgajo cross leg con el que se logró una adecuada cobertura del defecto en la pierna. En tres casos (30%) se presentó algún tipo de complicación. La insuficiencia del drenaje venoso ocurrió en dos casos (20%); uno de ellos fue el paciente descrito anteriormente, y el otro fue un paciente al que se le realizó un colgajo libre osteocutáneo de peroné por un defecto de la tibia y tejidos blandos de la pierna que presentó necrosis parcial de la isla cutánea por drenaje venoso insuficiente a nivel de la perforante cutánea. El paciente fue sometido a revisión quirúrgica y se desbridó parcialmente la isla de piel, pero se conservó el componente óseo del colgajo de peroné y parte del tejido blando, ya que presentaba un sangrado adecuado y las anastomosis eran permeables. Se realizó un colgajo en hélice de una perforante de la arteria tibial posterior para cubrir el hueso expuesto (figura 8). Ningún paciente pre- sentó insuficiencia arterial o infección del colgajo o tejidos blandos adyacentes. Dos pacientes presentaron dehiscencias menores tratadas con curaciones. Siete pacientes (70%) requirieron injertos de piel en la zona donante del colgajo libre. En tres casos (30%) se logró el cierre primario de la zona donante. No hubo casos de mortalidad. El tiempo medio de hospitalización posoperatoria fue de 13,5 días, y la marcha fue rehabilitada en todos los pacientes (figuras 1, 2, 3 y 4).

En el grupo de pacientes a los que se les realizó colgajos en hélice, 9 de 10 sobrevivieron (90%) y logra- ron la cobertura del defecto. Un paciente al que se le realizó un colgajo en hélice de una perforante de la arteria peronea presentó necrosis extensa de la isla de piel del colgajo con exposición de una fractura de tibia sin opción de otro colgajo de perforantes pediculado debi- do al traumatismo de los tejidos blandos regionales, por lo que se realizó un colgajo radial libre como salvamento de la reconstrucción (figura 5).

En cinco pacientes (50%) se presentó algún tipo de complicación. Se presentó insuficiencia del drena- je venoso en tres casos (30%), produciéndose necrosis parcial de la isla de piel. Dos pacientes con necrosis limitada fueron tratados con desbridamiento, curaciones y cierre por segunda intención, y un paciente con necrosis más extensa fue el caso descrito previamente, que requirió un colgajo libre de salvamento. Ningún paciente presentó insuficiencia arterial, infección del colgajo o tejidos blandos adyacentes.

Cuatro pacientes presentaron dehiscencias menores tratadas con curaciones. Cinco pacientes (50%) requirieron injertos de piel para cerrar la zona donante del colgajo pediculado de perforantes. En cinco casos (50%) se logró el cierre primario de la zona donante. No hubo casos de mortalidad, el tiempo medio de hospitalización posoperatoria fue de 7,7 días, y todos los pacientes rehabilitaron la marcha (figuras 6, 7 y 8).

Al comparar los dos grupos se encontró que no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al éxito de la reconstrucción (logro de cobertura del defecto con el colgajo), que para el grupo de colgajos libres fue del 90% versus 90% para el grupo de colgajos en hélice (diferencia del 0% IC 95%-26,3%, 26,3%; p = 1). El grupo de colgajos de perforantes pediculados presentó necrosis parcial por insuficiencia venosa en un 30% frente al 10% en el grupo de colgajos libres, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (IC 20% 95%-13,9%-53,9%; p = 0,264). Las

dehiscencias menores de las heridas quirúrgicas ocurrieron en un 20% (2) en el grupo con colgajos libres versus un 40% (4) en el grupo de colgajos en hélice (IC 20% 95%-9,2%-59,2%; p = 0,329). La necesidad de injerto de piel en la zona donante fue del 70%(7)en el grupo con colgajos libres frente al 50% (5) en el grupo con colgajos en hélice (IC 20% 95%-22%- 62%; p = 0,361).

El promedio de días de hospitalización posoperatoria en el grupo de colgajos libres fue de 13,5 días; en el grupo de colgajos en hélice fue de 7,7 días (5,8 días IC 95% -1,26 -12,86; p = 0,099). El 100% de los pacientes de ambos grupos recuperaron la marcha.

Discusión

Los accidentes de tránsito, que a menudo involucran motocicletas, como se evidenció en este estudio, son causa frecuente de defectos en el miembro inferior que requieren cirugías reconstructivas, como ha sido observado en otras investigaciones2,4.

La mejor opción reconstructiva para un defecto de tejidos blandos o un defecto que incluya hueso y tejidos blandos en el miembro inferior posterior a un trauma, es remplazar los tejidos faltantes con tejidos lo más parecidos posible a los perdidos. Otro principio que se debe seguir es producir la menor morbilidad en el sitio donan- te y preservar los ejes vasculares principales de la extremidad. Adicionalmente, realizar la reconstrucción de forma temprana agiliza la recuperación funcional y disminuye el tiempo de hospitalización8-10.

Defectos de tejidos blandos o defectos complejos con componente óseo a nivel del tercio inferior de la pierna o el pie generados por trauma plantean retos reconstructivos para el cirujano debido a la falta de opciones locales para cobertura. Esto ha hecho que los colgajos libres hayan sido considerados como la primera opción desde hace varios años5,8.

El uso más reciente de técnicas microquirúrgicas aplicadas a colgajos pediculados ha permitido en los últimos años perfeccionar la disección de colgajos de perforantes tipo propela que no son otra cosa que colgajos pediculados que se transfieren al sitio receptor con una rotación en hélice sobre la perforante que los nutre. Esta técnica ha aumentado los potenciales sitios donantes incluyendo áreas anatómicas como el tercio distal de la pierna y la planta del pie, donde los colgajos convencionales pediculados tienen limitaciones. En realidad un colgajo propela estilo libre puede ser disecado en cualquier parte del cuerpo si hay una perforante adecuada que lo nutra. El refinamiento en la técnica de este tipo de colgajos ha hecho que sean considerados como un procedimiento efectivo para la re- construcción de defectos de pequeño a mediano tamaño en el miembro inferior11-13, especialmente desde el muslo hasta el talón.

Los colgajos libres siguen siendo la primera opción para muchos cirujanos en el tercio distal de la pierna y el pie, especialmente en defectos de gran tamaño y regiones anatómicas como el mediopié y el antepié14 y defectos compuestos en los que se requiere reconstrucción de tejidos blandos y reconstrucción ósea15,16. Cuando se realiza reconstrucción solo de tejidos blandos con colgajos libres en estas áreas anatómicas, los colgajos de perforantes libres como el anterolateral de muslo se han convertido en los más utilizados, probablemente por dejar menor morbilidad en la zona donante. En esta forma, quedan como opcionales los colgajos musculocutáneos libres como el dorsal ancho en los casos en los que se requiere rellenar espacios muertos además de la cobertura cutánea17.

Solamente se encontraron dos publicaciones previas en la literatura médica que comparan los resultados de colgajos libres versus colgajos de perforantes pediculados tipo propela para reconstrucción de miembro inferior. En efecto, Bekara et al.18 realizaron una revisión sistemática de 36 estudios que evaluaban los resultados de 1226 colgajos libres y 19 estudios que informaron el resultado de 302 colgajos de perforantes tipo propela. Es importante mencionar que esta revisión incluyó colgajos libres musculares y musculocutáneos mientras que el presente estudio solo tomó en cuenta colgajos libres cutáneos y osteocutáneos. Esta revisión concluyó que las complicaciones no son raras en la reconstrucción de miembro inferior, y muchos cirujanos consideran más seguros los colgajos libres. El metaanálisis que realizó este grupo evidenció que el porcentaje de falla y complicaciones en general es comparable entre el grupo de colgajos libres y el de colgajos de perforantes pediculados tipo propela. No obstante, cuando se analizó la necrosis parcial del colgajo de forma independiente, el estudio mostró que es significativamente más frecuente en los colgajos de perforantes pediculados tipo propela que en los colgajos libres.

El otro estudio, publicado por Innocenti et al.4, compararon 100 pacientes a quienes realizaron reconstrucciones del miembro inferior con colgajos libres versus 79 pacientes a quienes realizaron reconstrucciones de miembro inferior con colgajos pediculados de perforantes tipo propela. Este estudio incluyó pacientes con defectos postrauma, resección oncológica, infecciones y úlceras por presión. Evaluaron factores de riesgo como comorbilidades y su relación con complicaciones. Este trabajo concluyó que no hay diferencia entre los dos grupos con respecto a falla del colgajo o com- plicaciones ni correlación con factores de riesgo. Mencionan que los colgajos de perforantes pediculados tipo propela deben ser preferidos en defectos de tamaño pequeño a mediano en extremidades sanas. Los colgajos libres deben ser elegidos en defectos grandes producidos por trauma o enfermedad vascular. Sin embargo, concluyen también que la elección de la estrategia reconstructiva debe hacerse solo después de una evaluación exacta de los tejidos blandos alrededor del defecto.

Esta investigación, a diferencia de las anteriormente citadas, que incluyeron defectos de tejidos blandos de varias etiologías, solamente tomó en cuenta pacientes con defectos postrauma con un porcentaje alto de lesiones óseas sobreagregadas. Este trabajo no encontró diferencia estadísticamente significativa con respecto a porcentaje de éxito, falla y complicaciones en gene- ral entre el grupo de reconstrucciones con colgajos libres y el grupo de reconstrucciones con colgajos de perforantes.

Se observó una diferencia mayor en cuanto a la variable «necrosis parcial», la cual fue más frecuente en el grupo de colgajos de perforantes pediculados; no obstante, esto no fue estadísticamente significativo, probablemente por el tamaño de la muestra. Se observó una diferencia en cuanto a los días promedio de hospitalización posoperatoria (7,7 días) para los colgajos de perforantes pediculados versus (13,5 días) para los colgajos libres. Este hallazgo puede estar relacionado con que el grupo de colgajos libres presentó con mayor frecuencia lesiones óseas sobreagregadas.

En este estudio se evidenció también cómo un colgajo libre puede ser utilizado para resolver un defecto residual por la necrosis parcial de un colgajo de perforantes pediculado. Además, se presentó la situación contraria, observando que una paciente presentó necrosis de la isla de piel de un colgajo libre de peroné, requiriendo un colgajo de perforantes pediculado para salvamento de la reconstrucción.

Conclusiones

La elección de una estrategia reconstructiva para un defecto postrauma en el miembro inferior continúa sien- do personalizada y fruto del juicioso análisis de las características del paciente, qué tejidos compromete el defecto, tamaño del mismo, sitios donantes de colgajos disponibles y entrenamiento del cirujano.

No obstante, se pueden establecer algunos principios con base en los resultados de esta investigación y la revisión de la literatura para el tercio distal de la pierna, tobillo y pie, que suelen ser áreas anatómicas que generan dificultades:

1. Los defectos cutáneos de mediano y pequeño tamaño pueden ser susceptibles de cobertura con colgajos de perforantes pediculados en hélice, en regiones anatómicas desde el muslo hasta el talón, teniendo presente que este tipo de colgajos podrían tener un porcentaje mayor de necrosis parcial que con frecuencia se puede tratar de forma conservadora, preservando la reconstrucción.

2. Los defectos de mayor tamaño y aquellos que incluyen defectos óseos generalmente requieren colgajos libres para la reconstrucción en todo miembro inferior. Los colgajos libres siguen sien- do la primera opción para defectos grandes de tejidos blandos en el tercio distal de la pierna y el pie, especialmente en regiones anatómicas como el mediopié y el antepié cuando un colgajo en hélice es insuficiente. También debemos recordar que los colgajos libres tienen tiempos quirúrgicos más prolongados que los colgajos en hélice.

3. Los colgajos libres pueden ser una segunda opción cuando hay falla de un colgajo de perforantes pediculado, y también los colgajos de perforantes pediculados pueden ser una estrategia de salvamento cuando hay falla de un colgajo libre.

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