Técnica de microcirugía para entrenamiento en supermicrocirugía - Microsurgery technique for supermicrosurgery training

Resumen

Resumen

Objetivos: Describir una técnica de microcirugía en anastomosis término-terminal, en la que se utiliza pinza para sujetar la aguja y se inicia en la pared posterior, para ser replicada en supermicrocirugía con pinzas más finas, sutura más pequeña  y vasos de menor tamaño.

Materiales y métodos: En julio de 2020 se inauguró el primer centro de linfedema del país, en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Desde entonces se ha desarrollado una técnica que permite a los microcirujanos realizar la misma técnica de los colgajos libres para el tratamiento quirúrgico del linfedema, ya que en Colombia, por problemas con las compañías de seguros, los procedimientos de linfedema se retrasan, y en ocasiones demoran demasiado en autorizarlos. Por ello, el entrenamiento en microcirugía de vasos de mayor tamaño a los linfáticos se lleva a cabo con una técnica novedosa mediante pinzas para sujetar la aguja de la sutura, comenzando por la pared posterior de los vasos, para luego ser extrapolada en cirugía linfática utilizando pinzas más finas y de tamaño más pequeño.

Resultados: Se realiza una técnica microquirúrgica en vasos de tamaño habitual (usualmente mayores de 1 mm), de forma término-terminal; se utilizan dos pinzas para sujetar la aguja de la sutura (tamaño 9-0), que permiten cambiar el vector en cualquier dirección para penetrar el vaso y en cualquier profundidad, preparando así al cirujano para que se familiarice con la técnica que reproducirá en vasos más pequeños, como los linfáticos (tamaño menor de 0,8 mm y sutura 11-0), ofreciéndosele seguridad para ver la luz de ambos vasos de la anastomosis en todo momento. Esta es la razón para reemplazar el portaagujas convencional, ya que generalmente permite movimientos en solo dos direcciones y es de mayor tamaño para cambiar la profundidad. Se comienza de cefálico a caudal y por la pared posterior, realizando puntos simples separados.

Conclusiones: La gran ventaja de realizar esta técnica es observar la luz de ambos vasos continuamente, en el momento de pasar la aguja y la sutura, para poder detectar fugas y evitar obstrucciones con las suturas o con las diferentes capas, en especial la íntima y la adventicia. Además, no es necesario voltear los clamps (ahorro de tiempo). En la última parte es más fácil suturar la pared anterior y cuando se replica en supermicrocirugía, el microcirujano está preparado para manejar los vasos y pequeños fórceps, sin aumentar la tensión sobre los vasos, evitando dejar fugas por la visión directa de ambas paredes. Es factible y fácil de reproducir en un ambiente experimental y clínico.

Abstract

Objectives: Describe a microsurgical technique in end-to-end anastomosis, where forceps are used to hold the needle and it starts with the posterior wall, to be replicated in supermicrosurgery with finer forceps, suture and smaller vessels.

Materials and Methods: In July 2020, the first lymphedema center in the country was launched  at the Pablo Tobón Uribe Hospital. Since then, a technique has been developed that allows microsurgeons to maintain training for lymphedema, because in Colombia, due to problems with insurance companies, lymphedema procedures are delayed and sometimes take too long for performing  it. For this reason, training in microsurgery vessels is carry out with a novel technique using forceps and 9-0 suture, starting   with   the   posterior wall of the vessels, to later be extrapolated  in lymphatic surgery using 11-0 and smaller and thinner forceps specific for lymphatics vessels.

Results: A microsurgical technique is carried out in vessels with usual size (> 1 mm), end to end fashion, two forceps are used to hold the needle (size 9-0), allowing change the vector on any direction and any depth, preparing the surgeon to be familiar with the different layers in smaller vessels such as lymphatics (size <0.8 mm and suture 11-0), offering security to see the lumen of the both vessels. That’s the reason to replace the needle holder, because it usually allows moves in only two directions. 1. Use one simple clamp on each edge of vessels to release the tension between the walls. 2. Suture the posterior wall, simple separated stiches, starting from 12 o’clock from the most posterior side of the vessel wall. The first stich is very important for expose both edges.3. Advance on each stich only on posterior wall, from the cephalic to the caudal way. 4. Anterior wall is completely visible, detecting leaks, without turn over the clamp and easy to finish the anastomosis.

Conclusions: The great advantage of performing this technique is always observe the lumen of both vessels, detect leaks and it avoids obstructions with the sutures or with the intima layer. Also don’t need to turnover the clamps (saving time), and at the last part is easier suture anterior wall and when it’s replicated in supermicrosurgery the microsurgeon is prepared to handle the vessels and small forceps. Is feasible and easy to reproduce.

Introducción

La utilización del microscopio para realizar procedimientos quirúrgicos se ha intentado hacer desde media- dos de 1500, pero esto solo se llegó a ser realidad en 1900 con Carrel y Guthrie1, en especial con el objetivo de realizar reimplantes de dedos. En efecto, como técnica, la microcirugía ha tenido múltiples usos desde diferentes ramas de la medicina, en donde los detalles con la magnificación juegan un papel preponderante en los des- enlaces clínicos, aumentando con el pasar de los años la destreza de los cirujanos y la calidad de los equipos. De hecho, en cirugía plástica ha sido ampliamente utilizada, no solo en el campo de la reconstrucción de las cuatro extremidades, el tronco, la cabeza y el cuello, sino también en zonas del cuerpo como la gastrointestinal y el seno, entre otras, debido a sus buenos resultados. Ahora bien, el desarrollo de instrumentos y el mayor conocimiento de la anatomía para el diseño de los colgajos libres ha permitido que cada vez estos sean más utilizados y que en ocasiones aparezcan como la primera opción quirúrgica e, incluso, como el patrón de oro2-4.

Desde hace alrededor de dos décadas, se viene utilizando el término supermicrocirugía para referirse específicamente al empleo de instrumentos finos que permiten realizar anastomosis en vasos de un tamaño inferior a 0,8 mm. Dicho término fue acuñado por Isao Koshima, quien, gracias al desarrollo del concepto de perforante, fue avanzando hasta revolucionar el trata- miento del linfedema; así, gracias a este gran cambio ofrecido por la supermicrocirugía, ahora se cuenta con dos opciones para tratar de manera quirúrgica (con bases fisiológicas) al linfedema: el bypass linfático venoso (anastomosis de vaso linfático a vénula) y la transferencia de nodos ganglionares linfáticos a distancia con anastomosis de perforante a perforante.5-9

 Existen en el momento muchas formas de mantener la destreza y el entrenamiento en la realización de suturas con microinstrumentos, ya que se tiene de manera experimental el entrenamiento de los microcirujanos, para que las anastomosis sean lo más seguras en todo momento para el paciente; se utilizan modelos animales y se recurre hasta ayudas incluso de los teléfonos inteligentes para practicar y entrenarse en la comodidad de la casa de forma continua. Una vez se logra realizar una técnica segura y fluida, se reproduce sobre el paciente, disminuyendo así los eventos no deseados en el transcurrir de las cirugías.10-12

A mediados del 2020, en el Hospital Pablo Tobón Uribe se llevó a cabo la formación de la estructura de un centro que cuenta con equipo multidisciplinario —desde microcirugía, radiología, fisioterapia y nutrición hasta fisiatría—, con el objetivo de seguir un protocolo de tratamiento que contempla las modalidades quirúrgica y no quirúrgica, para la atención de los pacientes con linfedema.

El propósito de este artículo es describir una técnica quirúrgica para ejecutar las anastomosis en los vasos linfáticos utilizando pinzas finas de supermicrocirugía, que permitan realizar este procedimiento también en vasos de mayor tamaño, dándole al microcirujano la posibilidad de reproducir dicha técnica en cualquier procedimiento que la requiera.

Técnica quirúrgica

Desde que se cuenta con el centro de linfedema en el Hospital Pablo Tobón Uribe, la autorización de los sistemas de salud para el tratamiento quirúrgico del linfedema es lenta o en ocasiones es negada, lo que le impide al paciente tener la oportunidad de ser referido y evaluado, pese a que en el país sigue siendo una enfermedad prevalente y que hasta el momento no se cuenta con otros centros. Por esta razón, el autor principal diseñó una técnica que puede ejecutarse tanto en colgajos libres (procedimientos más comúnmente practicados en el servicio de cirugía plástica, con vasos mayores a 1 mm) como en bypass linfático-venosos (con vasos menores a 0,8 mm), dando así la posibilidad de que los cirujanos se encuentren familiarizados con la utilización de pinzas finas.

Para la realización de la técnica en colgajos libres, normalmente se necesita de dos clamps sencillos o un clamp doble, con sutura 8 o 9-0 (en el hospital se prefiere ethilon, pero se puede utilizar prolene) y pinzas finas para sujetar tanto la sutura como los vasos (figura 1). Para la realización del bypass linfático venoso se utiliza 11 o 12-0, y pinzas más finas, con puntas livianas y que finalizan rectas (llamadas en «aguja») (figura 2, 3, 4 y 5).

Pasos para la realización de la sutura:

1. Use un clamp sencillo en cada borde de los vasos para liberar la tensión entre las paredes (en este paso se prefiere usar el clamp sencillo, ya que la barra superior que sujeta el clamp doble ejerce una tensión diferente sobre los vasos).

2. Suture la pared posterior, iniciando con un punto simple separado, que al utilizar pinzas permite ini- ciar por cualquiera de los dos lados, ya que se puede cambiar el vector para abordar la pared del vaso, pero se debe comenzar desde las 12 en punto del reloj, desde el lado más posterior de la pared del vaso. La primera sutura es muy importante para exponer ambos bordes.

3. Avance con puntos simples, separados; cada pun- to solo en la pared posterior, desde la vía cefálica a la caudal.

4. La pared anterior es completamente visible, detectando fugas, sin voltear el clamp, y fácil de terminar la anastomosis.

Conclusiones

La gran ventaja de realizar esta técnica es observar la luz de ambos vasos continuamente, en el momento de pasar la aguja y la sutura, para poder detectar fugas y evitar obstrucciones con las suturas o con las diferentes capas, en especial la íntima y la adventicia. Además, no es necesario voltear los clamps (ahorro de tiempo), y en la última parte es más fácil suturar la pared anterior. Cuando esto se replica en supermicrocirugía, el microcirujano está preparado para manejar los vasos y pequeños fórceps, sin aumentar la tensión sobre los vasos y evitando dejar fugas por la visión directa de ambas pare- des. Es factible y fácil de reproducir el ambiente experimental y clínico.