Resumen

Las lesiones altas del nervio ulnar, a pesar de ser reparadas quirúrgicamente mediante neurografías primarias, presentan resultados funcionalmente insatisfactorios debido a las largas distancias y los prolongados tiempos de regeneración nerviosa. Diversas transferencias nerviosas han sido planteadas para acortar la distancia de regeneración nerviosa. Este estudio descriptivo de corte transversal evaluó 40 extremidades superiores de 20 cadáveres frescos. Se midieron los diámetros de las ramas nerviosas evaluadas y las distancias tomando puntos de referencia anatómicos relevantes: epicóndilo medial, epicóndilo lateral y hueso pisiforme. Al comparar las ramas del NIP con relación a la RPNU, se encontró una proporción 0,8:1 para el diámetro y una proporción 0,4:1 para el número de axones. Al comparar la rama NIA-PC y RPNU, se encontró una proporción 0,4:1 para el diámetro y una proporción 0,2:1 para el número de axones. La rama NIA-PC tiene una densidad de axones similar a la RPNU, pero al tener un diámetro inferior, la proporción del número de axones es menor del 30 %. La transferencia del NIP que combina las ramas para EPI, ECP y ALP tiene una proporción de número de axones superior al 30%, lo que podría traducirse en mejores tasas de regeneración nerviosa y resultados clínicos.

Abstract

Proximal injuries of the ulnar nerve, despite being surgically repaired by primary neurorrhaphies, present functionally   unsatisfactory results due to long distances and prolonged nerve regeneration times. Various nerve transfers have been proposed to shorten the distance of nerve regeneration. This descriptive cross-sectional study evaluated 40 upper limbs from 20 fresh cadavers. The diameters of the evaluated nerve branches and the distances were measured taking relevant anatomical landmarks: medial epicondyle, lateral epicondyle, and pisiform bone. When comparing the branches of the PIN in relation to the DBUN, a ratio of 0.8:1 was found for the diameter and a ratio of 0.4:1 for the number of axons. When comparing the AIN-PQ branch and DBUN, a 0.4:1 ratio was found for the diameter and a 0.2:1 ratio for the number of axons. The AIN-PQ branch has a density of axons like the DBUN, but having a smaller diameter, the proportion of the number of axons is less than 30%. The PIN transfer that combines the branches for EIP, EPB, and APL has an axon number ratio greater than 30%, which could translate into better nerve regeneration rates and clinical outcomes.

Introducción

El nervio ulnar (NU) es el principal responsable de la inervación de la musculatura intrínseca de la mano. Las lesiones altas son aquellas que se presentan proximal- mente al origen de las ramas para el músculo flexor ulnar del carpo y el músculo flexor profundo de los dedos. Estas lesiones, a pesar de ser reparadas quirúrgicamente mediante neurorrafias primarias, presentan resultados funcionalmente insatisfactorios debido a las largas distancias y los prolongados tiempos de regeneración nerviosa, lo que conlleva atrofia de las placas motoras de los músculos intrínsecos de la mano1, 2.

Con el advenimiento de la microcirugía surgieron las transferencias nerviosas, inicialmente destinadas para el manejo de lesiones de plexo braquial y posteriormente extendidas hacia el manejo de lesiones de nervio periférico3. Diversas transferencias nerviosas han sido planteadas para acortar la distancia de regeneración nerviosa y con esto lograr una regeneración más rápida del nervio ulnar con el fin de evitar la atrofia de la musculatura intrínseca de la mano4,5.

Los objetivos del presente trabajo son describir la anatomía quirúrgica de las transferencias nerviosas del nervio interóseo anterior (NIA) y del nervio interóseo posterior (NIP) para el manejo de lesiones altas del nervio ulnar y evaluar las variables histomorfométricas de las mismas.

Materiales y métodos

Este estudio descriptivo de corte transversal evaluó 40 extremidades superiores de 20 cadáveres frescos a los que se les realizó necropsia en el Instituto Nacional de Medicina Legal en Bucaramanga, Colombia. Se realizó una incisión longitudinal a lo largo de la línea media, desde la fosa antecubital hasta la muñeca (figuras 1 y 2). Se disecaron las estructuras musculares del compartimento anterior del antebrazo, el NU y el NIA. Poste- riormente, se realizó una segunda incisión curvilínea desde el epicóndilo lateral hacia la muñeca. Se disecaron las estructuras musculares del compartimento posterior del antebrazo y el NIP.

Las variables morfométricas se midieron mediante un calibrador digital (Mitutoyo, Japón). Se midieron los diámetros de las ramas nerviosas evaluadas y las distancias tomando puntos de referencia anatómicos relevantes: epicóndilo medial, epicóndilo lateral y hueso pisiforme. De cada disección anatómica se tomaron fotografías que sustentan las observaciones registradas (figuras 1-8).

Se tomaron muestras de tejido nervioso de la rama profunda del nervio ulnar (RPNU), de la rama del nervio interóseo anterior para el músculo pronador cuadrado (NIA-PC) y de las ramas del nervio interóseo posterior para el músculo extensor propio del índice (NIP-EPI), extensor corto del pulgar (NIP-ECP) y abductor largo del pulgar (NIP-ALP). Se fijaron las muestras con formol bufferado al 10%. Se procesaron los cortes histológicos con tinción de hemato- xilinaeosina. Las fotografías de los portaobjetos se tomaron con aumentos de 4X, 10X y 40X utilizando una cámara integrada en el microscopio (Leica, Alemania).

La histomorfometría se analizó utilizando el software Image-Pro Plus 7 (Media Cybernetics), usando para el conteo axonal el método semiautoma- tizado. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS Statistics 27 (IBM). Las variables cuantitativas continuas se describieron con sus pro- medios y desviaciones estándar. Se realizó la prueba t de Student aceptando un error alfa de hasta el 5%.

Resultados

La rama cutánea dorsal (RCD) se originó 89 ± 16 mm proximal al canal de Guyon. La distancia promedio de neurolisis de la RPNU fue de 72 ± 4 mm proximal al pisiforme. Antes de ingresar al canal de Guyon, el UN presentó un diámetro de 3,2 ± 0,4 mm. El nervio ulnar se bifurcó en su rama superficial y profunda a 8,7 ± 2,6 mm distal al canal de Guyon. La rama superficial pre- sentó un tronco de 5,71 ± 1,53 mm antes de bifurcarse en nervios digitales palmares del cuarto y quinto dedo.

Los diámetros de las ramas superficial y profunda del nervio ulnar fueron de 1,3 ± 0,3 mm y 1,9 ± 0,3 mm, respectivamente.

El NIA ingresa al músculo pronador cuadrado 72 ± 4 mm proximal al pliegue de la muñeca, presentando a ese nivel un diámetro de 0,8 ± 0,1 mm. La distancia promedio entre NIA-PC y RPNU fue de 26,2 ± 0,7 mm. La rama profunda del nervio radial (RPNR) pre- senta un recorrido de 23,8 ± 3,7 mm desde su origen hasta la arcade de Frohse, presentando a ese nivel un diámetro de 2,2 ± 0,3 mm. El recorrido de la RPNR a través del túnel radial fue de 42,4 ± 4 mm. El NIP tuvo un origen 70,8 ± 3,5 mm distal al epicóndilo lateral.

Respecto al patrón de división del NIP, se identifica- ron dos tipos. El tipo I corresponde a la división del NIP durante su recorrido a través del túnel radial, presentándose en el 35% de los casos, a una distancia promedio 8,9 ± 3,8 mm proximal a la emergencia del túnel radial. El tipo II corresponde a la división del NIP distal a su emergencia del túnel radial, presentándose en el 65% restante, a una distancia promedio de 5,2 ± 1,2 mm distal a su emergencia del túnel radial.

La distancia desde el punto de salida del músculo supinador hasta el origen de las ramas para los músculos abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor propio del índice fue de 33 ± 3,7 mm, 56 ± 4,2 mm y 71 ± 4,5 mm con diámetros de 0,6 ± 0,1 mm,

0,5 ± 0,1 mm y 0,5 ± 0,1 mm, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas de las variables con respecto a la lateralidad.

El diámetro promedio de los cabos nerviosos en los sitios de anastomosis fue de 1,9 ± 0,3 mm para la RPNU, 0,8 ± 0,1 mm para NIA-PC, 0,5 ± 0,1 mm para NIP- EPI, 0,5 ± 0,1 para el NIP-ECP y 0,6 ± 0,1 mm para el NIP-ALP (gráfica 1). El número promedio de axones de la RPNU fue 3594 ± 464, NIA-PC fue 732 ± 45,

NIP-EPI fue 347 ± 47, NIP-ECP fue 366 ± 48 y NIP-

ALP fue 679 ± 104 (gráfica 2). La densidad axonal de la RPNI fue de 1400 axones/mm2, de NIA-PC fue 1458 axones/mm2, NIP-EPI 1440 axones/mm2, NIP-ALP 2090 axones/mm2, NIP-ECP 1864 axones/mm2.

Al comparar las ramas del NIP con relación a la RPNU, se encontró una proporción 0,8:1 para el diámetro y una proporción 0,4:1 para el número de axones. Al comparar la rama NIA-PC con RPNU, se encontró una proporción 0,4:1 para el diámetro y una proporción 0,2:1 para el número de axones.

Discusión

La transferencia del NIA a la rama motora del NU fue descrita por Wang a finales de la década de 1990. En ella se transfiere la rama terminal del NIA que inerva el músculo pronador cuadrado (PC) hacia el NU, proporcionando una fuente cercana para la re- generación axonal y permitiendo reinervar la musculatura intrínseca de la mano antes de que sufra una atrofia irreversible6,7.

 Recientemente, Mackinnon et al. propusieron la transferencia «supercargada» término-lateral del NIA al NU8. El término «supercargada» hace referencia a la asociación de una neurorrafia primaria con una transferencia término-lateral. Esta técnica se basa en estudios experimentales en animales que han demostrado que a través de una transferencia término-lateral ocurre reinervación de la placa motora terminal del nervio le- sionado9. Por tanto, es posible manejar una lesión alta del nervio ulnar mediante neurorrafia primaria, asociado a una transferencia término-lateral del NIA al NU. De esta manera se preservan las placas terminales motoras distales hasta que los axones nativos se regeneren por completo8,10.

La ventaja de esta técnica es la reinervación de la placa motora distal a partir de dos focos de regeneración nerviosa. Como desventaja, el paciente presentará un déficit mínimo para la pronación del antebrazo, debido a que se transfiere la rama del NIA para el músculo pronador cuadrado al NU. Sin embargo, el músculo pronador redondo inervado por el nervio mediano mantiene la función de la pronación del antebrazo8-10.

Phillips et al. propusieron la transferencia de las ramas NIP-ALP, NIP-ECP y NIP-EPI para el NU en casos de lesión combinada de NU y nervio mediano. Estas ramas del NIP podrían considerarse prescindibles y con baja morbilidad. Esta técnica tiene como desventaja que pocos cirujanos cuentan con dominio sobre ella, al significar mayor complejidad quirúrgica por la identificación de estas ramas nerviosas y la transposición del nervio ulnar a través de la membrana interósea hacia el compartimento posterior del antebrazo11.

La recuperación motora funcional después de una lesión del nervio periférico está determinada predominantemente por el tiempo hasta la reinervación de la placa motora terminal y el número absoluto de axones motores regenerados que alcanzan el objetivo8. En un estudio experimental en animales, Totosy et al. reporta- ron que para alcanzar una reinervación adecuada, la transferencia debe poseer como mínimo un 30% del número de axones que posee el nervio lesionado12.

Cuando existen diferentes transferencias nerviosas en el manejo de una lesión alta del NU, se hace imprescindible un estudio anatómico que nos permita valorar objetivamente la histomorfometría de las diferentes ramas usadas en las transferencias nerviosas, con variables como número de axones y densidad axonal.

Existen pocos estudios anatómicos que evalúen las variables histomorfométricas de las ramas del NIA y del NIP. Sukegawa et al. reportaron un promedio de 506 axones de la rama NIA-PC y 1523 axones de la RPNU, con una proporción 0,3:113. Schenck et al. en su estu- dio reportaron una proporción 0,2:1 entre la rama NIA-PC y la RPNU14. Estos hallazgos son congruentes con nuestros resultados.

Cheah et al. reportaron en su estudio un promedio de 824 axones de la rama NIA-PC, 267 axones de la rama NIP-EPI, 591 axones de la rama NIP-ALP, 305 axones para la rama NIP-ECP15. La sumatoria de estas tres ramas del NIP es de 1,163 axones, superior al número de axones de la NIA-PC. Estos hallazgos son congruentes con nuestros resultados.

De esta manera, podemos inferir que la transferencia aislada del NIA-PC a la RPNU no cumple con el mínimo deseado en relación con el número de axones, contrario a lo que sí ocurre con la transferencia de las ramas del NIP a la RPNU. La transferencia supercargada del NIA-PC a la RPNU sigue siendo el estándar de oro; sin embargo, en aquellos casos donde no se puede realizar una neurorrafia primaria del NU, es preferible una transferencia de las ramas del NIP a la RPNU que una transferencia aislada del NIA-PC.

Conclusiones

Las lesiones altas del NU presentan un déficit significativo, producto de la pérdida de la función de los músculos intrínsecos de la mano. La transferencia NIA-PC a la RPNU es la transferencia nerviosa más utilizada clínicamente para las lesiones del nervio cubital proximal. La rama NIA-PC tiene una densidad de axones similar a la RPNU, pero al tener un diámetro inferior la proporción del número de axones es menor del 30 %.

La transferencia del NIP que combina las ramas para EPI, ECP y ALP tiene una proporción de número de axones superior al 30%, lo que podría traducirse en mejores tasas de regeneración nerviosa y resultados clínicos. La transferencia supercargada del NIA-PC a la RPNU sigue siendo el estándar de oro. Sin embargo, en aquellos casos donde no se puede realizar una neurorrafia primaria del NU, es preferible una transferencia de las ramas del NIP a la RPNU que una transferencia aislada del NIA-PC.

El conocimiento de la anatomía quirúrgica de estas transferencias le permite al cirujano plástico mayor pre- cisión en la identificación de las ramas nerviosas y mayor seguridad durante la disección quirúrgica, evitando posibles complicaciones.

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