Resumen

El colgajo neurocutáneo es un colgajo de patrón axial que recibe su aporte vascular a través de perforantes neurocutáneas del nervio cutá- neo antebraquial lateral, el cual ha mostrado resultados favorables cuando se utiliza para la reconstrucción de tejidos blandos en las extre- midades superiores. El objetivo de este estudio es demostrar la utilidad del colgajo para dar cobertura a defectos complejos en la mano, en un solo tiempo quirúrgico y sin tener que sacrificar estructuras vitales de la extremidad.

Abstract

The neurocutaneous flap is an axial pattern flap that receives its vascular supply through neurocutaneous perforators of the lateral antebrachial cutaneous nerve and has favorable results when used for soft tissue reconstruction in the upper extremities. The objective of this study is to demonstrate the usefulness of the flap to cover complex defects in the hand, in a single surgical time and without having to sacrifice vital structures of the limb.

Introducción

El pulgar representa hasta el 40% de la funcionalidad total de la mano; por consiguiente, su reconstrucción y el lograr recuperar al máximo su funcionalidad merecen un esfuerzo considerable.

La pérdida de sustancia de los dedos y de la mano es muy frecuente en nuestro medio, lo cual es uno de los principales motivos de consulta en el servicio de urgencias. Dada nuestra área geográfica y su condición de ser una región principalmente caficultora, el trauma de mano es un accidente de alta frecuencia, que genera como resultado la necesidad de intervenciones complejas que en muchas ocasiones requieren de cobertura a través de colgajos. Por consiguiente, la estrategia de cobertura depende de varios criterios: las características del defecto, el dedo o la parte de la mano comprometida, las lesiones asociadas, las necesidades de rehabilitación posoperatoria, la exigencia funcional, la actividad laboral del paciente y su edad, los cuales son factores funda- mentales que influyen en la decisión1.

En todos los casos, la reconstrucción ideal buscará en lo posible respetar las características mecánicas respectivas de la piel de los pulpejos, la palma y el dorso de la mano. El objetivo ideal es reparar las distintas lesiones en el menor tiempo posible y tratar de evitar múltiples intervenciones que conlleven largos periodos de inmovilización, afectando una recuperación funcional temprana.

El tratamiento de urgencia de las lesiones óseas, tendinosas y vasculonerviosas solo tiene sentido si es posible proporcionar una cobertura cutánea estable para proteger las reparaciones subyacentes1.

Consideramos pérdida compleja de sustancia cuan- do están afectadas dos o más de las estructuras que definen la función del aparato locomotor como son piel y tejido celular subcutáneo, músculo, tendón, nervio, vaso, hueso y/o articulaciones2.

La cobertura cutánea debe ser graduada de lo simple a lo complejo en la mayoría de los casos, decidiendo la técnica apropiada según el defecto a tratar; sin embargo, no siempre se debe comenzar por el peldaño más bajo o simple, en el cual el resultado puede no dar una estabilidad reconstructiva o funcional, para luego planificar un proceder más complejo que pudo haberse planteado desde el principio. En la actualidad contamos con un arsenal de colgajos pediculados y libres que nos permiten tratar lesiones complejas en cualquier zona corporal donde estén expuestas estructuras nobles como nervios, vasos, tendones, huesos y articulaciones2.

Pese a que hay varios colgajos regionales axiales disponibles en el antebrazo, como el colgajo radial o el col- gajo interóseo posterior, comúnmente usados para reconstrucción de defectos en dorso de mano, estos colgajos tienen sus limitantes. En efecto, el colgajo radial del antebrazo tiene que sacrificar una estructura vital como lo es la arteria radial, y el colgajo interóseo posterior está limitado para defectos proximales del dorso de muñeca y mano3. En relación a los colgajos microvasculares, estos son una excelente herramienta reconstructiva; sin embargo, no siempre están disponibles como primera opción terapéutica en nuestro medio, dado que no todas las instituciones cuentan con este recurso. Por este motivo, debemos valernos de colgajos a distancia, regionales o locales, que nos permitan resolver defectos complejos que son un motivo de consulta frecuente en nuestra institución.

El colgajo neurocutáneo antebraquial lateral fue descrito por el Dr. Jaime Bertelli en 1995. Se desarrolló en la base de que cada nervio cutáneo superficial tiene vasos acompañantes, también llamados vasa nervorum, que recorren alrededor y por dentro los nervios que proveerán irrigación sanguínea a la piel subyacente4-6.

 Ese colgajo dependerá de los vasos paraneurales del nervio cutáneo antebraquial lateral (NCABL), el cual presenta una irrigación constante y confiable4. El hecho de ser este un colgajo de base distal o de flujo retrógrado lo hace conveniente para dar cobertura a defectos del dorso de la mano y del pulgar.

En este artículo presentamos un reporte de dos casos en los cuales utilizamos el colgajo neurocutáneo antebraquial lateral para la cobertura del dorso de la mano, así como de la primera comisura interdigital y del pulgar, secundario a defectos postraumáticos severos.

Reporte de casos

 Caso 1

Paciente de 7 años de edad que presentó trauma se- vero avulsivo del pulgar izquierdo en accidente de tránsito, valorada inicialmente en unidad local donde realizan manejo primario y remiten a nuestra institución para manejo por cirugía plástica. Acude a la institución 48 horas después del trauma (figura 1). Fue llevada a un primer tiempo quirúrgico para lavado, desbridamiento, reducción abierta y fijación percutánea con clavo de Kirschner de 1,0 mm por fractura intraarticular trapeciometacarpiana, miorrafia de musculatura tenar y cierre de colgajos de piel (figura 2). Los hallazgos intraoperatorios fueron los siguientes:

• Amputación parcial traumática de pulgar a nivel de la articulación trapecio-metacarpiana.

• Lesión de paquete colateral digital radial del pulgar.

• Sección de la musculatura intrínseca tenar.

• Herida de tejidos blandos semicircular que compromete el pulgar y la primera comisura dorsal.

• Flexores y extensores del pulgar conservados.

A las 72 horas se evaluó y se evidenció sufrimiento de los colgajos a nivel de primera comisura interdigital y región palmar de falange proximal del pulgar. Se realizaron curaciones cada tercer día con apósitos de hidrocoloide. A los 7 días de evolución se delimitó la necrosis de los tejidos y se obtuvo en defecto de cobertura complejo en dorso de primera comisura interdigital de 5x3 cm y a nivel de región palmar de falange proximal de pulgar de 2x2 cm con exposición del flexor largo del pulgar (figura 3).

Caso 2

Paciente de 57 años, quien acude a la institución, remitido de unidad local, posterior a trauma severo en dorso de mano izquierda secundario a contusión con una roca cuyo peso aproximado referido por el paciente era superior a 50 kg. Como antecedente de importancia el paciente era fumador de una caja de cigarrillos por día. Fue manejado inicialmente en la unidad local, donde realizaron lavado y afrontamiento de tejidos blandos, e iniciaron antibioticoterapia; acudió a la institución a las 72 horas posteriores al accidente (figura 4).

Una vez valorado, se decidió llevar a cirugía para realizar reducción abierta y osteosíntesis percutánea debido a fracturas de segundo y tercer metacarpiano, así como tenorrafia de extensor común y propio del segundo dedo y común de tercer dedo. Nos llamó la atención que los tejidos blandos del dorso de la mano cursaban con una importante quemadura por fricción.

Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y fue dado de alta a las 72 horas posteriores con orden de control en 5 días por nuestro servicio de clínica de heridas. Desafortunadamente el paciente no acudió de forma periódica y reconsulta al servicio de urgencias, de manera que, 24 días después de la intervención, se evidenció una necrosis completa de los tejidos blandos del dorso de la mano, donde se había presentado previamente la quemadura por fricción (figura 5). Se decidió entonces hospitalizar para manejo antibiótico y nuevo lavado y desbridamiento quirúrgico, lo cual, una vez efectuado y controlado el proceso infeccioso local, nos dejó como resultado un defecto de cobertura de 7x5 cm con exposición del tendón extensor propio del segundo dedo, previamente intervenido (figura 6).

Técnica quirúrgica

Previo a la disección es necesario conocer el tamaño real del defecto a cubrir, para poder trazar nuestra paleta cutánea a realizar.

Identificamos dos puntos claves que son a nivel proximal el tendón del bíceps y a nivel distal la arteria radial y el flexor radial del carpo (FRC); trazamos una línea que una estos dos puntos, los cuales estarían correlacionados con el recorrido del nervio cutáneo antebraquial lateral (CABL), el cual estará lateral al tendón del bíceps y lateral al flexor radial del carpo. Este sería el eje axial del colgajo. La vena cefálica (VC) siempre va en compañía de este nervio, la cual es otra referencia anatómica para identificar el nervio. La paleta cutánea se debe trazar 2 cm por debajo del pliegue antecubital a nivel proximal y a nivel distal que no sobre- pase del tercio medio del antebrazo. Los bordes mediales y laterales del colgajo no deben sobrepasar los bordes radiales y cubitales del antebrazo. El pedículo del colgajo evitarnos tener que hacer curaciones o un segundo tiempo quirúrgico (figura 9). En la zona donante se puede hacer un cierre primario si no hay tensión o si no, realizar un injerto de piel parcial para así evitar sufrimientos de los bordes de los colgajos cutáneos.

Resultados

Caso 1

Posoperatorio de 7 días de evolución, donde podemos observar una buena vitalidad del colgajo, sin áreas de epidermólisis o congestión venosa e injerto de piel con una integración del 100%.

Logramos dar cobertura a la primera comisura interdigital y a la base palmar del pulgar (figura 10).

Caso 2

El colgajo presentó un área de epidermólisis distal cuyo diámetro fue de 2x2 cm, el cual no requirió de manejo quirúrgico y epitelizó por segunda intención a través de curaciones interdiarias (figura 11).

se continúa hacia distal siguiendo el eje y la trayectoria del nervio CABL y debe tener un ancho de 3cm, hasta la estiloides radial, para así garantizar incluir la continuidad de los vasos paraneurales (figura 7).

Discusión

El concepto de colgajo neurocutáneo ha sido utilizado por varias décadas y sigue siendo útil para defectos de miembro superior e inferior. En las extremidades superiores, la vascularización de los colgajos neurocutáneos basados en los nervios cutáneos antebraquiales lateral, medial y posterior del antebrazo fue estudiado y descrito4. Sin embargo, el colgajo neurocutáneo basado en el NCABL ha sido recomendado por varios autores, debido a su fiabilidad y a las numerosas perforantes de la arteria radial que lo acompañan4-7.

El colgajo descrito en este artículo se podría confundir con el colgajo de perforantes de la arteria radial, que ha sido descrito por varios autores8-10. De hecho, las perforantes de la arteria radial son aporte vascular para ambos colgajos. No obstante, hay una diferencia en la irrigación de los colgajos. Los colgajos de perforantes de la arteria radial dependen de perforantes septocutáneas, mientras que el colgajo neurocutáneo sigue la trayectoria del nervio CABL que recibe irrigación de perforantes neurocutáneas3.

Un estudio en cadáveres demostró que las arterias perforantes de la arteria radial son abundantes, encontrándose aproximadamente de 4 a 5 cm proximal a la estiloides radial. Por lo tanto, el punto pivote no debe sobrepasar los 6 cm proximal a la estiloides radial3,6. En cuanto a las dimensiones de la paleta cutánea del colgajo, en disección cadavérica su tamaño promedio fue de 8x10 cm (ancho x largo); dimensiones muy parecidas a nuestros casos reportados, dando una cobertura estable. Sugerimos que el radio de la paleta cutánea del col- gajo en cuanto al ancho no debe sobrepasar los bordes radial y cubital del antebrazo y el largo no debe sobre- pasar la unión del tercio medio con el distal del antebrazo. La ventaja del colgajo es que tiene un pedículo largo,

lo cual provee un mayor arco de rotación, que favorece el poder dar cobertura a defectos de pulgar, dorso y palma de mano. Esta cobertura del colgajo neurocutáneo antebraquial lateral (NABL) es comparable con otros colgajos axiales regionales usados para cobertura de miembro superior, tales como el colgajo radial o chino y el colgajo interóseo posterior. Ya que el colgajo NABL depende de perforantes neurocutáneas y sus anastomosis, los vasos principales del miembro superior son preservados.

En cuanto al drenaje venoso en flujo retrógrado del colgajo, aun es controversial. Sin embargo, estudios concluyen que el retorno ocurre por comunicaciones arteriovenosas de la circulación colateral de perforantes septocutáneas y paraneurales, las cuales son avalvulares11. El colgajo NABL tiene la ventaja de poder ser un colgajo con sensibilidad, realizando la anastomosis entre el nervio CABL a nivel proximal del colgajo y un nervio sensitivo en el sitio receptor12.

Los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular periférica, fumadores pesados, diabetes, historia de enfermedad venosa superficial y trombosis del miembro superior no son candidatos para este tipo de colgajo, por el riesgo de no permeabilidad de las perforantes septocutáneas y neurocutáneas13-14.

En cuanto a la pérdida de sensibilidad del área donante hay un mínimo déficit y no hemos presentado neuromas en nuestros casos, consistente en estudios previos5-6. La conexión de los plexos entre el nervio CABL y ramos superficiales del nervio radial a nivel del tercio distal del antebrazo explica el mínimo déficit de sensibilidad15.

Conclusión

El colgajo NABL es una excelente alternativa para dar cobertura a defectos de dorso de mano, primera comisura interdigital y pulgar.

Además, nos ofrece la alternativa de realizar en un solo tiempo quirúrgico la cobertura definitiva, dejando una mínima morbilidad de área donante.

Es una técnica con una curva de aprendizaje baja y sin necesidad de sacrificar irrigación principal de la mano, comparándola con otras técnicas.

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