Resumen

Objetivo: Reportar casos clínicos de reconstrucción auricular con colgajos de microperforantes en isla de la piel retroauricular, diseñados con base en las dimensiones de seguridad (9,7 x 5,8 cm) descritas para el angiosoma de la arteria auricular posterior (AAP), con el fin de evaluar su seguridad y efectividad.

Materiales y métodos: Estudio retrospectivo que incluye 8 pacientes llevados a reconstrucción de defectos auriculares y mastoideos con colgajos cutáneos, basados en las dimensiones del angiosoma de la AAP, por parte del equipo de Cirugía Plástica de la Universidad Nacional de Colombia, desde el año 2014 hasta el 2022. Se revisaron historias clínicas y el registro fotográfico. Se describió la técnica quirúrgica, las dimensiones de los colgajos y los resultados posoperatorios.

Resultados: Todos los colgajos tuvieron un diseño libre de acuerdo con el defecto a reconstruir. El tipo predominante de colgajo fue el de microperforantes en isla, y las dimensiones variaron entre 2,1 x 1 cm y 9,6 x 4,5 cm. Las reconstrucciones se llevaron a cabo en un solo tiempo quirúrgico, de forma ambulatoria y sin   ninguna   complicación.   En todos los casos se obtuvo un resultado estético óptimo.

Conclusiones: Conocer las dimensiones de los territorios vasculares, tales como el angiosoma de la AAP, permite la realización de forma segura de colgajos retroauriculares, con dimensiones de hasta 9,6 x 4,5 cm, diseñados como colgajos en isla y sobre pedículos aleatorios, para la reconstrucción de defectos auriculares   y   mastoideos,   cumpliendo con los objetivos reconstructivos.

Abstract

Objective: To report clinical cases of auricular reconstruction with microperforator flaps in retroauricular skin island, designed based on safety dimensions (9.7 x 5.8 cm) described for the angiosome of the posterior posterior auricular auricular artery (PAA), with the in order to assess its safety and effectiveness.

Materials and methods: Retrospective study that included 8 patients undergoing reconstruction of auricular and mastoid defects with skin flaps, based on the dimensions of the angiosome of the AAP, by the Plastic Surgery team of the National University of Colombia, from 2014 to 2022. Medical records and photographic records were reviewed. The surgical technique, flap dimensions and postoperative results were described.

Results: All the flaps had a free design according to the defect to be reconstructed. He The predominant type of flap was island microperforated, and the dimensions varied between 2.1 x 1 cm up to and 9.6 x 4.5 cm. The reconstructions were carried out in a single time surgical, on an outpatient basis and without any complication. In all cases, a optimal aesthetic result.

Conclusions: To know the dimensions of the vascular territories, such as the angiosome of the AAP, allows the safe realization of retroauricular flaps, with dimensions of up to 9.6 x 4.5 cm, designed as island flaps and on random pedicles, for the reconstruction of auricular and mastoid defects, fulfilling the reconstructive objectives.

Introducción

Los defectos de la región auricular comprenden un grupo importante de patologías a las cuales se enfrentan los cirujanos plásticos en su práctica diaria. Dentro de las etiologías más frecuentes se encuentran las patologías oncológicas y traumáticas1. Las reconstrucciones en dicha área representan un gran reto, debido a la complejidad de las características topográficas y funcionales de la región2. Dentro de las opciones reconstructivas se han empleado injertos de piel, injertos condrocutáneos, colgajos locorregionales y colgajos libres3.

Varios reportes de caso han utilizado la piel de la región auricular posterior como herramienta preferente para la reconstrucción auricular4. Lo anterior es explicado por su rico aporte vascular5, la similitud en grosor y color con la piel de la región auricular, y la posibilidad de dejar las cicatrices en áreas no expuestas6. El aporte vascular auricular está dado principalmente por la arteria auricular posterior (AAP) y la arteria temporal superficial (ATS); sin embargo, en estudios anatómicos se ha confirmado la predominancia de la AAP7,8. En disecciones cadavéricas humanas, se ha determinado que el área de irrigación de piel y fascia retroauricular dado por la APP es constante y sus dimensiones han sido establecidas con un área aproximada de 46,4 centímetros cuadrados9. Esto permite la disección segura de colgajos fasciocutáneos basados en estas dimensiones.

El objetivo de este estudio es reportar 8 casos de colgajos fasciocutáneos retroauriculares de distintos ti- pos y diseños, predominantemente colgajos de microperforantes en isla, basados en los límites del angiosoma de la AAP. Con el fin de demostrar que es una opción reconstructiva segura y efectiva para defectos auriculares anteriores, posteriores y mastoideos.

Materiales y métodos

Con base en las disecciones cadavéricas realizadas por Gómez et al. en el 2014, las cuales estimaron las dimensiones seguras (9,7 x 5,8 cm) para el diseño de colgajos basados en el angiosoma de la AAP9, el equipo de Cirugía Plástica de la Universidad Nacional de Colombia, desde el año 2014, ha realizado reconstrucciones auriculares y retroauriculares en 8 pacientes, con colgajos cutáneos y fasciocutáneos basados en dicho angiosoma. Se hizo un seguimiento clínico y fotográfico de cada caso. Posteriormente se llevó a cabo un análisis retrospectivo de las historias clínicas y los registros audiovisuales, con énfasis en las características demo- gráficas, la etiología del defecto, las dimensiones del colgajo, las complicaciones y el tiempo de seguimiento (tabla 1).

Técnica quirúrgica

Previo a cada procedimiento quirúrgico, se realizó la identificación y la caracterización del defecto auricular o mastoideo. Se documentaron las dimensiones, la localización y el espesor del defecto. Posteriormente, dentro de los límites conocidos del angiosoma de la AAP, se diseñaron colgajos en isla de estilo libre sobre la piel de la región retroauricular. El tamaño y la forma de cada colgajo variaron de acuerdo con la forma del defecto y su localización.

Para los colgajos de microperforantes en isla, el área pedicular10 se definió con base en el movimiento planea- do para cada uno de los colgajos. Se realizó una incisión periférica completa sobre los márgenes de la isla cutánea, para continuar la disección en un plano suprafascial en el perímetro del área pedicular establecida, hasta lograr el desplazamiento libre de tensión del colgajo que permitiera cubrir el defecto.

Resultados

Un total de 8 pacientes (5 hombres y 3 mujeres), entre los 3 y los 72 años, fueron llevados a reconstrucción de defectos auriculares y retroauriculares con colgajos cutáneos y fasciocutáneos basados en el angiosoma de la AAP. De los 8 defectos reconstruidos, 6 fueron auriculares y 2 mastoideos. De los defectos auriculares, dos se ubicaron en la cara anterior del antehélix, dos en la cara posterior del hélix, uno en la parte superior del hélix y uno de espesor total en la cola del hélix con extensión al tercio superior del lóbulo. La principal etiología fueron los carcinomas cutáneos, los cuales correspondieron al 50% de las causas, seguidos del trauma con un 37,5% y la patología tumoral benigna (colesteatoma) en un 12,5%.

Cada colgajo fue diseñado de forma libre, a necesidad, con base en el tamaño y la forma del defecto a reconstruir. Se utilizaron 6 colgajos fasciocutáneos de microperforantes en isla, con áreas pediculares de localización variable, de acuerdo con el movimiento desea- do para el colgajo10. Los dos colgajos restantes fueron axiales de transposición: uno de pedículo superior y el otro de pedículo inferior. Las dimensiones de los colgajos variaron entre 2,1x1cm y 9,6 x 4,5 cm. Lo anterior se encuentra dentro de las dimensiones descritas por nuestro grupo para el angiosoma de la AAP (9,7 x 5,8 cm)9. Las reconstrucciones se llevaron a cabo en un solo tiempo quirúrgico, de forma ambulatoria y sin ninguna complicación. El cierre primario fue posible en todos los casos. El periodo de seguimiento promedio fue de 12 meses, durante el cual no se reportaron alteraciones en la cicatrización ni en la conducción sonora. Todos los pacientes quedaron satisfechos con el resultado estético del procedimiento; no se documentaron recidivas tumorales.

Describimos a continuación los casos más representativos.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 58 años, con aparición de placa parda queratósica sobre antehélix auricular izquierdo, de crecimiento progresivo y sangrado no intencionado. El estudio histopatológico confirmó un carcinoma baso- celular (CBC) nodular, por lo que fue llevado a resección quirúrgica con márgenes oncológicos de 6 mm. Posterior a la resección, se obtuvo un defecto de cobertura de 2 x 1,8 cm que comprometía la crura superior e inferior del antehélix en su cara anterior y presentaba exposición del esqueleto cartilaginoso, sin pérdida de sustancia de este.

Basados en el defecto, se diseñó un colgajo cutáneo de microperforantes en isla de 3,4 x 2,5 cm. El diseño abarcó la piel de la región posterior del antehélix y la piel del surco auriculocefálico. Se realizó una disección del colgajo de acuerdo con la técnica descrita, dejando un área pedicular en la porción más cefálica del colgajo, equivalente al 5% de su superficie. Para posicionar el colgajo en la cara anterior de la oreja, se realizó una ventana en el cartílago del antehélix de 10 X 2 mm. El colgajo se tunelizó a través de esta ventana. Se logró una cobertura completa del defecto y cierre sin tensión. Durante el posoperatorio no se presentó ninguna complicación del área donante ni de la receptora. El paciente manifestó sentirse satisfecho con el resultado estético (figura 1).

Caso clínico 2

Paciente femenina de 33 años con cuadro clínico de 3 años de evolución consistente en hipoacusia progresiva del oído derecho, asociada a otorrea seropurulenta cróni- ca. Otorrinolaringología realizó diagnóstico clínico confirmado por imágenes de colesteatoma del oído medio derecho; dada la sintomatología persistente, fue llevada a resección de este mediante mastoidectomía. Posterior a la resección, la paciente presentó un defecto de cobertura de 4,1 x 3,3 cm sobre la región mastoidea con exposición ósea. De acuerdo con las dimensiones del defecto, se diseñó un colgajo de microperforantes en isla tipo keystone, sobre la piel de la región mastoidea y temporal. El colgajo medía 9,6 x 4,5 cm; su área pedicular se localizó en la porción caudal. Se realizó un movimiento de avance y rotación con un cierre en omega, logrando la cobertura completa del defecto. Es de resaltar en este caso que con base en los márgenes del angiosoma de la AAP, se logró la movilización de piel pilosa sobre un pedículo vascular distante. Durante el posoperatorio no se reportaron complicaciones (figura 2).

Caso clínico 3

Paciente femenina de 4 años, quien sufrió una mordedura de perro en el pabellón auricular izquierdo. Se presentó al servicio de urgencias con un defecto de cobertura sobre el reborde y la cara posterior del hélix, con exposición de cartílago vital sin laceraciones. La paciente fue llevada a un lavado, desbridamiento y re- construcción auricular con colgajo retroauricular. De forma similar al caso 1, de acuerdo con la forma y tamaño del defecto, se diseñó un colgajo cutáneo de microperforantes en isla de 3,3 x 1,9 cm, sobre la piel de la región posterior del antehélix y del surco auriculocefálico. El área pedicular fue ubicada en el tercio medio del colgajo, distal al defecto, permitiendo un movimiento de avance y un cierre sin tensión. No se reportó ninguna complicación durante el seguimiento y el resultado estético fue óptimo (figura 3).

Discusión

La reconstrucción de defectos auriculares tiene como objetivo la restauración del contorno auricular, sus reparos anatómicos y la preservación de la función conductiva11. El resultado debe coincidir en tamaño, forma y orientación con el pabellón auricular contralateral1,2. Para tal propósito existe un amplio arsenal de opciones reconstructivas; dentro de las más destacadas se encuentran los colgajos de la región retroauricular12. En efecto, la piel de la región retroauricular ha sido considerada un área donante idónea para reconstrucción no solo de defectos auriculares, sino también de defectos faciales, pues se ha empleado como colgajo libre para reconstrucción de microtias y en defectos nasales13-15, debido al rico aporte vascular dado por la AAP, seguido de la arteria occipital, predominante en solo el 7% de la población9. La AAP surge como la tercera rama de la arteria carótida externa, asciende hacia la porción cefálica de la oreja, por el surco auriculocefálico4. Usualmente termina en el tercio proximal de la región retroauricular; sin embargo, en algunos estudios anatómicos se ha observado que puede seguir ascendiendo y terminar en el cuero cabelludo de la región temporoparietal8. Se ha documentado que durante su recorrido da ramas horizontales destinadas a la irrigación del hélix y el lóbulo auricular.

En el tercio superior y medio de la oreja, estas ramas se anastomosan con ramificaciones vasculares provenientes de la ATS, creando una importante red anastomótica que amplía el territorio vascular de la AAP5. Así mismo, la red anastomótica permite la ligadura de alguno de los dos troncos principales, sin comprometer la irrigación de la aurícula6,8 (figura 4).

En disecciones cadavéricas se ha descrito la presencia de ramas perforantes de la AAP que atraviesan el esqueleto cartilaginoso en la raíz del hélix y la concha, llegando a la superficie lateral de esta última, para formar parte de la red vascular de la concha anterior7 (figura 5). Adicional a esto, la AAP provee ramas posteriores para la vascularización del área mastoidea y el cuero cabelludo16. Lo anterior permite concluir que la AAP se encarga del aporte vascular del aspecto craneal de la oreja, así como de la cara lateral de la concha y el lóbulo auricular14. La importancia de conocer el patrón vascular de la zona radica en la amplia disponibilidad de pedículos vasculares para el diseño de colgajos.

La región retroauricular se ha considerado como un «banco de colgajos» debido a las características de su piel, ya que es delgada, flexible, casi idéntica en color y textura a la piel auricular12,17. Además, dicha región presenta una mínima morbilidad como área donante, pues permite el cierre primario y evita las cicatrices alopécicas observadas con colgajos de la fascia temporoparietal18,19. Esto concuerda con lo evidenciado en los casos presentados, ya que ningún colgajo requirió de un segundo procedimiento para adelgazar su contorno, y tampoco se presentaron alteraciones estéticas por las cicatrices.

El primer reporte de colgajos cutáneos de la región retroauricular para reconstrucción de defectos auriculares fue el colgajo en «puerta giratoria» de Masson en 1972. En este estudio se describió el uso de colgajos de perforantes en isla, basados en la AAP, para la reconstrucción de defectos parciales de la concha12,20. A partir de allí, se han desarrollado variantes de esta técnica, utilizando diferentes pedículos y diseños dentro del mismo territorio vascular.

De acuerdo con lo expuesto en los trabajos de re- construcción auricular de Cordova et al. y Zhang et al.12,17, el uso de colgajos de perforantes se ha incrementado exponencialmente por las ventajas que ofrece respecto a otros tipos de colgajos. Sin embargo, con el avance de nuevas técnicas quirúrgicas que rompen el paradigma anatómico y proponen nuevos conceptos en la irrigación de los colgajos, surgen cuestionamientos con respecto a la dinámica de perfusión de los tejidos y su funcionamiento en este tipo de colgajos10.

En cuanto a los colgajos de microperforantes en isla, se utiliza el área pedicular, entendiéndose esta como un área de unión del colgajo a su lecho, donde no se iden- tifica ni se aísla previamente ninguna perforante, y sin embargo es capaz de suplir eficazmente el área tisular por medio de microperforantes, manteniendo el mismo flujo sanguíneo que se ha observado en colgajos clásicos con aislamiento de perforantes10. Con lo anterior se propone que la simpatectomía generada al disecar el colgajo en isla es capaz de estimular sistemas vasculares subyacentes, generando una apertura de redes anastomóticas, mediante la conversión de anastomosis de vasos de choque fisiológicos en verdaderas anastomosis anatómicas10. Lo anterior se cumple para la región retroauricular, pues el sistema de la AAP cuenta con una amplia red anastomótica con otros sistemas (ATS) que permite ampliar su territorio vascular8.

El presente estudio se basa en los hallazgos de las disecciones cadavéricas realizadas en el 2014 por Gómez et al., donde se evidenció que el territorio fasciocutáneo irrigado por la AAP es constante y tiene unas dimensiones de 9,7 x 5,8 cm, con un área de 46,4 centímetros cuadrados y una distribución posterior al conducto auditivo externo de 6,5 cm9. Tales medidas fueron implementadas como márgenes de seguridad para el di- seño de los colgajos utilizados en los casos incluidos en este estudio.

Ahora bien, el conocimiento de los límites de seguridad de un angiosoma amplía las opciones reconstructivas. En el caso de la AAP, la extensión del angiosoma ofrece múltiples opciones de pedículos vasculares para el diseño de colgajos. En el estudio, el tipo predominante de colgajo utilizado para la reconstrucción fue el colgajo fasciocutáneo de microperforantes en isla.

Como ventaja, los colgajos de microperforantes permiten diseños de estilo libre, que se ajustan de forma exacta al defecto de cobertura; a esto se suma la posibilidad de planear las cicatrices en sitios no visibles. Lo anterior permite cumplir con los objetivos reconstructivos de mejorar los resultados estéticos y funcionales. Cabe resaltar que, al ser disecciones en isla con localización variable del área pedicular, se permite cualquier tipo de movimiento y con esto alcanzar todas las regiones del pabellón auricular, incluyendo la región mastoidea.

Conclusiones

El conocimiento anatómico y de las dimensiones de un territorio vascular, en este caso el angiosoma de la AAP, es una herramienta valiosa que permite el diseño seguro y libre de diferentes tipos de colgajos de dimensiones variables para la cobertura de defectos locorregionales. Se han tratado 8 pacientes exitosamente, con una sobrevida del 100% y una tasa de complicaciones del 0%. Esto confirma que la realización de colgajos retroauriculares con dimensiones de hasta 9,6 x 4,5 cm, diseñados como colgajos en isla y sobre pedículos aleatorios, es segura y cumple con los objetivos reconstructivos.

Con base en estos resultados, se resalta la importancia de continuar en la ejecución de estudios anatómicos vasculares de otras regiones corporales que permitan establecer límites de seguridad para reconstrucciones con colgajos locorregionales.

Conflicto de interés

Los autores declaran que no existe conflicto de interés en el presente estudio.

1. . Armin B, Ruder R, Azizadeh B. Partial Auricular Reconstruction.

Semin Plast Surg. 2011 Nov 20;25(04):249-56.

2. . Roche AM, Griffin M, Shelton R, Urken ML. The folded postauricular flap: A novel approach to reconstruction of large full thickness defects of the conchal bowl. Am J Otolaryngol. 2017 Nov;38(6):706-9.

3. . Watson D, Hecht A. Repair of Auricular Defects. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Aug;25(3):393-408.

4. . Zhu J, Zhao H, Wu K, Lv C, Bi HD, Sun MY, et al. Reconstruction of auricular conchal defects with local flaps. Medicine. 2016 Nov;95(46):e5282.

5. . Zilinsky I, Erdmann D, Weissman O, Hammer N, Sora MC, Schenck TL, et al. Reevaluation of the arterial blood supply of the auricle. J Anat. 2017 Feb;230(2):315-24.

6. . Caughlin BP, Redleaf M. Posterior auricular artery fasciocutaneous island flap: lateral temporal soft tissue reconstruction. Laryngoscope. 2016 Mar;126(3):722-6.

7. . Ganry L, Ettinger KS, Rougier G, Qassemyar Q, Fernandes RP. Revisiting the temporal artery posterior auricular skin flap with an anatomical basis stepwise pedicle dissection for use in targeted facial subunit reconstruction. Head Neck. 2020 Nov 20;42(11):3153-60.

8. . Hénoux M, Espitalier F, Hamel A, Dréno B, Michel G, Malard O. Vascular Supply of the Auricle: Anatomical Study and Applications to External Ear Reconstruction. Dermatol Surg. 2017 Jan;43(1):87-97.

9. . Gómez Díaz OJ, Cruz Sánchez MD. Anatomical and Clinical Study of the Posterior Auricular Artery Angiosome. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 Dec;4(12):e1165.

10. Gómez OJ, Barón OI, Peñarredonda ML. Keystone Flap: Overco- ming Paradigms. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Mar;7(3): e2126.

11. Scaglioni MF, Suami H, Brandozzi G, Dusi D, Chang EI. Cadaveric dissection and clinical experience with 20 consecutive tunneled pedicled superficial temporal artery perforator (STAP) flaps for ear reconstruction. Microsurgery. 2015 Mar 8;35(3):190-5.

12. Cordova A, D’Arpa S, Pirrello R, Giambona C, Moschella F. Retroauricular skin: a flaps bank for ear reconstruction. J Plast Reconstr Aesth Surg. 2008 Jan;61:S44-51.

13. Banda CH, Narushima M, Mitsui K, Danno K, Fujita M, Furuya M, et al. Posterior auricular artery free flap reconstruction of the retroauricular sulcus in microtia repair. J Plast Reconstr Aesth Surg. 2021 Sep;74(9):2349-57.

14. Pierrefeu A, Bonnafous S, Gagnieur P, Daurade M. Posterior auricu- lar artery helix root free flap—part II: clinical application. Int J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;51(5):632-6.

15. Kolhe PS, Leonard AG. The posterior auricular flap: anatomical studies. Br J Plast Surg. 1987 Nov;40(6):562-9.

16. Daurade M, Sigaux N, Gleizal A, Breton P, Chauvel-Picard J, Pierrefeu

A. Posterior auricular artery helix root free flap—part I: radio- anatomical study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;51(5):625-31.

17. Zhang YZ, Li YL, Yang C, Fang S, Fan H, Xing X. Reconstruction of the postauricular defects using retroauricular artery perforator-based island flaps. Medicine. 2016 Sep;95(37):e4853.

18. Evin N, Evin SG, Akdag O, Tosun Z. Reconstruction of Extensive Auricular Defects Using a Retroauricular Artery Perforator–Based Propeller Flap. Ann Plast Surg. 2021 Sep;87(3):283-90.

19. Sharma RK, Pandey SK. Extended posterior auricular artery flap for coverage of a large temporo-parietal defect. J Plast Reconstr Aesth Surg. 2010 Nov;63(11):e775-8.

20. Masson JK. A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects. Br J Plast Surg. 1972;25:399-403.