Reconstrucción del pulgar con colgajo quimérico radial osteocutáneo de flujo reverso - (Thumb reconstruction with reverse osteocutaneous radial forearm flap)

JORGE LEONARDO GAGLIANO CANESSA, MANUEL FERNANDO SOLANO ÁLVAREZ

Resumen

La reconstrucción del pulgar se considera uno de los temas más rele- vantes en la cirugía de la mano, y su reconstrucción merece un esfuerzo considerable.

Se presenta un caso de reconstrucción del pulgar con colgajo quiméri- co osteocutáneo radial de flujo reverso en un paciente con amputación traumática del pulgar a nivel de la articulación interfalángica, con desguantamiento proximal a nivel de región tenar.

Se resalta la importancia de identificar las perforantes óseas más proximales para obtener adecuada longitud del pedículo; en caso de no identificar perforantes hacia el hueso a nivel proximal se sugiere elevar el colgajo óseo con un segmento de periostio proximal.

Esta técnica permite dar cobertura extensa, recuperar la longitud del pulgar y dar sensibilidad mediante la neurotización en un solo tiempo quirúrgico; además, disminuye la tasa de reabsorción ósea.

La reconstrucción del pulgar mediante colgajo quimérico radial osteocutáneo de flujo reverso resulta una alternativa válida al trasplante en caso de amputación distal con desguantamiento proximal y la primera elección en caso de que la microcirugía no sea una opción.

ABSTRACT

Thumb reconstruction is considered one of the most relevant issues in hand surgery and its reconstruction deserves considerable effort.

A case of thumb reconstruction with reverse flow radial osteocutaneous chimeric flap is presented in a patient with traumatic amputation of the thumb at the level of the interphalangeal joint with proximal scrapping at the level of the thenar region.

The importance of identifying the most proximal bone perforators to obtain adequate pedicle length is highlighted. In case of not identifying perforators towards the bone at the proximal level, the bone flap with a proximal periosteal segment will be identified.

This technique allows to provide extensive coverage, to recover the length of the thumb and to give sensitivity through neurotization in a single surgical time, in addition to controlling the rate of bone resorption. Reconstruction of the thumb with reverse flow osteocutaneous radial chimeric flap resulting from a valid alternative to transplantation in the case of distal amputation with proximal scrapping and the first choice in case microsurgery is not an option.


Introducción
El pulgar representa hasta el 40% de la funcionalidad total de la mano; por consiguiente, su reconstrucción y lograr recuperar al máximo su funcionalidad merecen un esfuerzo considerable1. A lo largo de los años se han descrito diversas técnicas para conseguir una adecuada reconstrucción del pulgar lesionado, y se ha intentado clasificar estas técnicas según el nivel de la lesión1-3.

El colgajo quimérico radial osteocutáneo de flujo reverso que describiremos en el presente artículo se constituye de un colgajo óseo y un colgajo cutáneo, con irrigación arterial independiente y sin interconexiones para cada tipo de tejido, con un vaso fuente común: la arteria radial4. Procedimiento que consideramos de gran utilidad cuando las condiciones técnicas no permiten la realización de microcirugía y cuando existe un gran defecto de cobertura asociado.
Finalmente, presentamos una propuesta de manejo para las lesiones del pulgar según el nivel de amputación o desguantamiento.

Reporte del caso
Paciente masculino de 30 años, agricultor, quien ingresa por amputación traumática del pulgar.
Fue llevado a un primer tiempo quirúrgico para lava- do, desbridamiento, control e inventario de daños. Los hallazgos intraoperatorios fueron los siguientes:

• Amputación de falange distal del primer dedo de la mano derecha a nivel de articulación inter- falángica.
• Defecto de cobertura hasta región tenar (11 x 8 cm).
• Avulsión de flexores y del extensor largo del pulgar.
• Sección parcial de extensor corto del pulgar.
• Avulsión de nervios y paquetes colaterales.
• Sección de ligamento colateral radial de articulación metacarpofalángica.

En un segundo tiempo quirúrgico, y luego de socializar las opciones reconstructivas, se realiza colgajo quimérico osteocutáneo radial de flujo reverso (imagen 1), transferencia de extensor propio del índice (extensor indicis propius), reconstrucción de flexor largo del pul- gar (flexor pollicis longus) con injerto tendinoso de palmar largo (palmaris longus), neurotización del nervio cutáneo antebraquial lateral a tronco común de nervio digital palmar propio del pulgar y reconstrucción de ligamento colateral radial a nivel de articulación metacarpofalángica.

Técnica quirúrgica
Previo a la disección, es necesario conocer la longitud real del pulgar amputado; mediante la medición del dedo sano contralateral podemos definir la longitud del colgajo óseo y del área cutánea a transferir5,6. Se realiza la marcación de la isla cutánea en el tercio medio del antebrazo garantizando una adecuada longitud del pedículo hasta el punto de pivote que se encuentra a nivel de la apófisis estiloides del radio. La longitud del pedículo se determina midiendo desde el borde distal de la isla cutánea hasta el punto de pivote.
El ancho de la isla cutánea es de aproximadamente 8 a 9 cm en el adulto y su largo dependerá de la longitud del defecto en el pulgar (imagen 1)5, 6.
Se procede a realizar la incisión en todos los márgenes del colgajo con bisturí, se continúa la disección en plano subcutáneo preservado dentro del colgajo el nervio cutáneo antebraquial lateral, se continúa la disección en plano suprafascial desde medial a lateral hasta la identificación de las perforantes en el borde lateral del flexor carpi radialis. Se procede a la apertura de la fascia antebraquial y la disección de las perforantes hasta la identificación del pedículo radial. Se continúa con la di- sección del pedículo y la identificación de las perforantes hacia el radio; marcación de segmento de radio que incluya la perforante hacia el hueso: se debe marcar una porción de radio que no exceda un tercio de su circunferencia5,6; incisión del periostio con electrobisturí, osteotomía con sierra y liberación del colgajo óseo des- de su base con cincel curvo (imagen 1A-1B).
Finalmente se completa la elevación del colgajo quimérico y se transfiere hacia el defecto, se procede a la osteosíntesis del colgajo óseo con placa, neurotización del nervio cutáneo antebraquial lateral a tronco común de nervio digital palmar propio del pulgar (imagen 1C) y finalmente se fija la isla cutánea al defecto de cobertura (imagen 1D)5,6. El área donante del colgajo se cubrió con injerto de piel parcial; se ferulizó el pulgar por 6 semanas para evitar fracturas del pulgar reconstruido5,6.

Resultados
A las dos semanas posoperatorias se observó adecuada longitud y cobertura del pulgar reconstruido, adecuados rangos de movimientos a nivel metacarpofalángico del primer dedo y oposición del pulgar con anestesia en el área de colgajo (imagen 2).
Durante el seguimiento clínico a los 3 meses y control radiográfico a los 9 meses del posoperatorio se obtienen los siguientes hallazgos:

• Evaluación subjetiva: el paciente manifiesta estar conforme con los resultados obtenidos a nivel es- tético y funcional, desempeña actividades cotidianas usando el pulgar, y la movilidad es adecuada; sin embargo, persiste con hipoestesia en área de piel transferida.
• En el examen físico se encuentra pulgar de discreto aumento del volumen respecto al contralateral, con movilidad de articulación trapeciometacarpiana similar a la contralateral, y metacarpofalángica disminuida, con hipoestesia en área de colgajo (video 1).
• Hallazgos radiológicos: adecuada integración del colgajo óseo sin signos de reabsorción (imagen 3).

Propuesta de algoritmo de manejo
El algoritmo de manejo presentado pretende ofrecer una ayuda rápida al cirujano plástico acerca de las opciones quirúrgicas disponibles según nivel y tipo de lesión en el pulgar traumatizado cuando no es posible el reimplante o el autotransplante no es costo- efectivo (imagen 4).

Consideraciones éticas
El paciente descrito en el presente artículo diligenció un consentimiento informado por escrito y fue consciente del objetivo del estudio. El permiso para realizar el estudio se obtuvo del Comité de Ética del Hospital donde se realizó el proyecto de investigación.

Discusión
Los objetivos a tener en cuenta durante la reconstrucción del pulgar son múltiples e incluyen en primer lugar lograr la recuperación funcional (sensibilidad libre de dolor, longitud, estabilidad, posición y movilidad) y en segundo lugar, la recuperación de la apariencia esté- tica del mismo1. La recuperación de la longitud mediante colgajo óseo disminuye la probabilidad de resorción ósea en comparación a la reconstrucción con injerto óseo.
Otro importante objetivo es la recuperación de la sensibilidad, por lo cual es necesaria la realización de colgajos neurotizados.
La primera publicación sobre un colgajo compuesto osteocutáneo radial de flujo reverso se realizó por Biemer en 19838 y en el año 1984 por Foucher et al9. La técnica quirúrgica ha sido descrita y ha presentado algunas modificaciones como lo describen Yajima y Tajai6 y Cheema5 y actualmente hace parte de una opción válida a considerar en la reconstrucción del pulgar10.
Consideramos al colgajo quimérico osteocutáneo radial de flujo reverso como la opción más costo-efectiva en casos de amputación en mitad distal de falange proximal con desguantamiento a nivel de la base del pul- gar4-6. Ofrece adecuada recuperación de longitud con mínima reabsorción ósea1,9,11, suficiente área donante de piel y buena sensibilidad. Al incluir el nervio cutáneo antebraquial lateral en la isla fasciocutánea4,8 se garantiza una mayor vascularización del mismo, lo que otorga ventajas en regeneración y madurez, con menor necrosis y fibrosis nerviosa12.
La reconstrucción del pulgar mediante colgajo quimérico osteocutáneo radial de flujo reverso tiene como ventajas que permite la cobertura de defectos extensos de piel, no sacrifica ningún otro dedo y emplea un tiempo quirúrgico menor5,6,13; de esta manera, es la opción más costo-efectiva.
La contraindicación esencial es la ausencia de flujo reverso por lesión de la arteria cubital o el arco palmar superficial. Entre las contraindicaciones relativas encontramos que el objetivo estético sea la prioridad para el paciente o cuando la ocupación del paciente exija la re- habilitación de la articulación interfalángica, por lo que en dichos casos se debe elegir las técnicas microquirúrgicas5.
Las complicaciones de esta técnica incluyen frac- turas del radio debilitado por extracción del colgajo


Palabras clave

colgajo radial de flujo reverso, colgajo antebraquial radial, colgajo osteocutáneo, colgajo osteocutáneo radial de flujo reverso, reconstrucción de pulgar, reverse osteocutaneous radial forearm flap, osteocutaneous flap, radial flap, reverse radial flap

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Referencias

1. Muzaffar AR, Chao JJ, Friedrich JB. Posttraumatic Thumb Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005;116(5):103e-122e.

2. Del Piñal F. Extreme Thumb Losses: Reconstructive Strategies. Plast Reconstr Surg. 2019;144(3):665?77.

3. Shen X, Mi J, Xue M, et al. Modified Great Toe Wraparound Flap with Preservation of Plantar Triangular Flap for Reconstruction of Degloving Injuries of the Thumb and Fingers. Plast Reconstr Surg. 2016;138(1):155-63.

4. Hallock GG. Further clarification of the nomenclature for compound flaps. Plast Reconstr Surg. 2006;117:151e-160e.

5. Cheema T, Miller S. One-stage Osteoplastic Reconstruction of the Thumb. Tech Hand Up Extrem Surg. 2009;13(3):130-3.

6. Yajima H, Tamai S, Yamauchi T, Mizumoto S. Osteocutaneous ra- dial forearm flap for hand reconstruction. J Hand Surg Am. 1999;24(3):594-603.

7. Couceiro J, de Prado M, Menendez G, Manteiga Z. The First Dorsal Metacarpal Artery Flap Family: A Review. Surg J (N Y). 2018;4(4):e215-e219.

8. Biemer E, Stock W. Total thumb reconstruction: a one-stage reconstruction using an osteo-cutaneous forearm flap. Br J Plast Surg. 1983;36:52-5.

9. Foucher G, Van Genechten M, Merle M, Michon J. Single stage thumb reconstruction by a composite forearm island flap. J. Hand Surg. 1984;9(3):245-8.

10. McEvenue G, Kim A, Binhammer P. Surgical Excision of Mycosis Fungoides Using Thumb-Sparing Reconstruction. Hand (N Y). 2017;12(2):NP22-NP26.

11. Chopra C, Hodge K, Young K, Witt P. Reconstruction of thumb carpometacarpal joint using a nonvascularized metatarsal bone graft. Plast Reconstr Surg. 2003;111(6):2108-10.

12. Camuzard O, Foissac R, Baqué P, Bronsard N, Georgiou C. The Vascularized Lateral Antebrachial Cutaneous Nerve Graft Based on a Radial Artery Perforator for Nerve Defect Reconstruction: An Anatomical Study. Plast Reconstr Surg. 2016;137(1):256e-257e.

13. Jones N, Jarrahy R, Kaufman M. Pedicled and Free Radial Forearm Flaps for Reconstruction of the Elbow, Wrist, and Hand. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):887-98.

14. Saint-Cyr M, Mujadzic M, Wong C, et al. The Radial Artery Pedicle Perforator Flap: Vascular Analysis and Clinical Implications. Plast Reconstr Surg. 2010;125(5):1469-78.

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