Uso de ácido tranexámico como método de ahorro sanguíneo en pacientes sometidos a liposucción y otras cirugías estéticas: estudio retrospectivo - (Use of tranexamic acid as blood-saving method in patients of liposuction and other aesthetic surgeries)

OCTAVIO DE JESÚS CARRASCAL NAVARRO, HERNANDO ANTONIO CARRASCAL CARRASQUILLA, HERNÁN AMARIS JIMÉNEZ, GIOVANNY MERA CRUZ, OCTAVIO DE JESÚS CARRASCAL CARRASQUILLA, ENRIQUE CARLOS RAMOS CLASON

Resumen

Introducción: La liposucción se encuentra entre los procedimientos más cruentos en cirugía plástica estética. A pesar de la evidencia exis- tente del ácido tranexámico (ATX) como método ahorrativo de sangre en cirugías de distintas especialidades quirúrgicas, esta es escasa en cirugía plástica-estética, especialmente en la liposucción.

Objetivo: Determinar el impacto del ATX sobre las pérdidas sanguíneas en pacientes sometidos a liposucción.

Métodos: Un total de 102 pacientes cumplieron los criterios de inclu- sión; todos recibieron anestesia general balanceada; se administró de 10-15 mg/kg IV de ATX (en promedio 1 gr), 20 min antes de la cirugía, y se continuó las primeras 24 hrs del posoperatorio 500 mg/iv cada 8 horas; se tomaron muestras de hemograma 12 a 20 horas posoperatorio. Resultados: El hematocrito mostró una mediana de 42,6% prequirúrgico y 33,5% posquirúrgico; por su parte, la mediana de hemoglobina prequirúrgica fue de 14,2 gr/dl (RIC 13,4-15) y la posquirúrgica de 11,4 (RIC 10,6-12,1), arrojando una media de diferencia de hemoglo- bina pre y posoperatoria de -2,8 (RIC -3,6 a -2,1); el porcentaje de diferencia de hemoglobina con respecto al basal fue -19,5 % (RIC - 25,0 a -14,9).

Conclusión: El uso del ATX en liposucción parece brindar los mismos beneficios en términos de reducción del sangrado, estabilización de hemoglobina, hematocrito y necesidad de   transfusiones   comparado con cirugías de otras especialidades quirúrgicas. Las dosis utilizadas en este estudio resultan adecuadas y seguras para lograr estos objetivos y son consistentes con la literatura. No obstante, se requieren más estu- dios analíticos en el campo para fortalecer estas hipótesis.

ABSTRACT

Introduction: Liposuction is among the most grueling procedures in aesthetic plastic surgery. Despite the existing evidence of tranexamic acid (ATX) as a blood-saving method in surgeries of different surgical specialties, its use in plastic-aesthetic surgery is scarce, especially in liposuction.

Goal: To determine the impact of ATX on blood loss in patients who have undergone liposuction surgical procedure.

Methods: A total of 102 patients met the inclusion requirement criteria. All of them received balanced general anesthesia. 1 gr of ATX were administered 20 min before surgery and so it continued for the first 24 hrs of post-operatory with 500 mg/iv every 8 hrs. Blood count samples were taken 12-20 hours post-operatory.

Results: The hematocrit showed a median of 42.6% pre-surgical and 33,5% post-surgical. On the other hand, the pre-surgical hemoglobin median was 14,2 gr/dl (RIC 13.4-15) and post-surgical of 11.4 (RIC 10.6-12.1); giving a median difference of pre and post- surgical hemoglobin of -2,8 (RIC -3.6 to -2.1) the difference percentage of hemoglobin concerning the base was -19.5 % (RIC – 25.0 to -14.9). Conclusion: The use of ATX in liposuction seems to grant the same benefits in terms of bleeding reduction, hemoglobin stabilization, hematocrit and necessity of transfusions compared to operations of other surgical specialties. The dose used in this study are adequate and safe in order to achieve these goals and are consistent with literature. More analytic studies in the field are necessary to reinforce these hypotheses.


Introducción

Los procedimientos estéticos han aumentado de manera exponencial en los últimos años1. De acuerdo con las estadísticas globales de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética (ISAPS, por sus siglas en inglés) publicadas en el 2017, en todo el mundo se realizaron 23.390.517 procedimientos en ese año. Estados Unidos, Brasil y Japón son los países que ocupan los tres primeros lugares en cuanto a realización de más ci- rugías estéticas. Colombia se ubicó en el séptimo lugar con un total de 516.930 procedimientos. A pesar de que la mamoplastia de aumento y la liposucción representan el primer y segundo lugar de los procedimientos estéticos más realizados a nivel mundial, en nuestro país la liposucción ocupa el primer puesto con un total de 65.700 procedimientos2.
El procedimiento de liposucción consiste en remodelar el contorno corporal mediante la aspiración de tejido adiposo subcutáneo en diferentes partes del cuerpo, por medio de cánulas conectadas a bombas de vacío, las cuales se insertan a través de incisiones próximas al sitio a succionar3. A través de los años su técnica se ha modificado, desde la inicial seca hasta las técnicas húmedas, súper húmedas y tumescentes. Estas últimas facilitaron la succión; disminuyeron el trauma ocasionado por las cánulas4. Pero el sangrado sigue siendo una de las complicaciones más comunes, incrementándose cuando la liposucción se realiza en combinación con otros procedimientos o cuan- do se practica liposucción de gran volumen, definida como succión mayor de 5 litros2,5,6; esta complicación es inevitable debido al movimiento de vaivén de las cánulas, que causa trauma microvascular, pues se produce aspiración de grasa y de sangre concomitantemente7.
Las pérdidas sangre y las transfusiones sanguíneas aumentan la morbilidad y la mortalidad en pacientes pro- gramados a procedimientos quirúrgicos8,9, lo que hace necesario implementar estrategias durante el periodo perioperatorio para reducir el sangrado. Entre estas tenemos la valoración preanestésica, que permite conocer el estado hemostático del paciente para detectar alguna alteración, optimizar niveles de hemoglobina, hacer indicaciones del momento de retiro e inicio de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, realizar procedimientos quirúrgicos menos invasivos y usar fármacos antifibrinolíticos, entre los cuales se destacan el ácido -aminocaproico y el ácido tranexámico, ambos análogos lisínicos que compiten por los sitios unión de lisina sobre el plasminógeno, inhibiendo su activación a plasmina y, por ende, la hidrólisis de la fibrina10.
El ATX es uno de los antifibrinolíticos más estudiados y utilizados en muchos países; a altas concentraciones bloquea de forma no competitiva la plasmina. La unión del ácido tranexámico a plasminógeno es 6 a 10 veces más potente que la del ácido aminocaproico11; este ha demostrado en diferentes estudios disminuir las pérdidas sanguíneas y los requerimientos de transfusión en diferentes escenarios; la evidencia de su uso en cirugía plástica estética, y en especial en la liposucción, es limitada, por lo cual nuestro objetivo es determinar el impacto sobre las pérdidas sanguíneas en pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico.

Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo observacional descriptivo de pacientes adultos sometidos a liposucción y/u otro procedimiento estético en la Clínica Dhara en Bogotá, Colombia, la cual cuenta con un equipo de 20 cirujanos plásticos que trabajan en esta institución. Se seleccionaron al azar dos cirujanos y se recopilaron las liposucciones realizadas por estos entre septiembre de 2016 y septiembre de 2018.
Como criterios de inclusión se seleccionaron pacientes de ambos sexos, con edades entre los 18 y los 60 años, con índice de masa corporal (IMC) mayor de 18 y menor de 32 kg/m2, clasificación ASA I y II, que tuvieran hemoglobinas preoperatorias mayores o iguales a 12 gr/dl. Se excluyeron los pacientes que se encontraran recibiendo anticoagulantes, que padecieran de algún tras- torno de la coagulación y fueran alérgicos al ácido tranexámico. Al aplicar estos criterios obtuvimos un to- tal de 102 pacientes.
Todos los pacientes recibieron anestesia general balanceada, en la cual se utilizó, durante la inducción, lidocaína (1 mg/kg), fentanil (2 mcg/kg), propofol (1,5 mg/kg) y rocuronio (0,3 mg/kg); el mantenimiento concurrió con sevofluorano (2%), remifentanil (0,15-0,4 mcg/kg/min, ajustado de acuerdo con los requerimientos de analgesia intraoperatorios) y dexmedetomidina (0,1 mcg/kg/min). La analgesia se realizó con ketorolaco (30 mg/iv) y dipirona (40 mg/kg iv). Para la profilaxis de náuseas y vómitos posoperatorios se administró dexametasona (8 mg/iv) y ondansetron (4 mg/iv). En los pacientes alérgicos a los AINES se utilizó paracetamol (1 gr/iv). A todos los pacientes se les administró una dosis de 10 a 15 mg/kg/iv de ácido tranexámico (en promedio 1 gr) 20 min previo al procedimiento, y se continuó en las primeras 24 hrs POP con dosis de 500 mg/iv cada 8 hrs. Las liposucciones se realizaron bajo la técnica súper húmeda (relación lipoinyección-liposucción 2:1); las mezclas se prepararon con 1000 cc de lactato de ringer+ 3 cc de lidocaína 2% + 1 mg de epinefrina + 1 mEq de bicarbonato de sodio (dosis máximas permitidas: 5 mg de epinefrina y 7 mg/kg de lidocaína); se lipoinyectaron los sitios seleccionados por el cirujano, y se esperó entre 10 y 30 min para liposuccionar.
Se tomó una muestra de sangre para el hemograma control entre 12 y 20 horas del posoperatorio. Los criterios de transfusión de esta institución incluyen niveles de hemoglobina menores de 8 gr/dl posoperatorio o entre 8 y 9 en pacientes sintomáticos. Se reservaron dos unidades de glóbulos rojos empaquetados para los pacientes con grupos sanguíneos con factor RH negativo.

Resultados
Se obtuvo un total de 102 pacientes sometidos a liposucción más otras cirugías estéticas entre septiembre de 2016 y septiembre de 2018. Entre los resultados encontramos que el promedio de edad de dichos pacientes fue de 39 años, con desviación estándar (DE) de 9 años; el 90% de ellos fue de sexo femenino, y el restan- te, masculino ; el promedio de IMC fue 21,21 (DE 2,8), siendo el normopeso el estado nutricional más frecuente con un 52%, seguido por el sobrepeso con un 43,1%; el 87,3% de los pacientes fueron ASA-1 y los demás, ASA- 2 (tabla 1).
Entre los procedimientos estéticos más realizados, asociados a la liposucción, encontramos la lipoinyección glútea con un 58,8%; mamoplastia, 28,4%; abdominoplastia, 20,6%, y la mastopexia, 19,6% (figura 1). Por su parte, en cuanto a los hallazgos intraoperatorios, se observó que el promedio de duración de las cirugías fue de 234 minutos (DE 85), la estimación del promedio de solución tumescente infiltrada estuvo en 5.185 cc y la de liposuccionado, en 3269 cc; en cuanto a la composición del liposuccionado, se obtuvo un promedio de grasa to- tal succionada de 1980 cc, que representa un total del 60%, estimándose así un promedio de sangrado aproximado de 640 cc. De los paraclínicos que evaluaron el comportamiento del sangrado, el hematocrito tuvo una mediana de 42,6% prequirúrgico y 33,5% posquirúrgico; la mediana de hemoglobina prequirúrgica fue de 14,2 gr/ dl (RIC 13,4 a 15); por su parte, la posquirúrgica fue de 11,4 (RIC 10,6-12,1), arrojando una media de diferencia entre hemoglobina pre y posoperatoria de -2,8 (RIC-3,6 a -2,1), que representó el -19,5 % (RIC -25,0 a - 14,9) de diferencia de hemoglobina con respecto a la basal (tabla 2).

Al comparar los hallazgos intraoperatorios generales y los paraclínicos, pre y posquirúrgicos, entre los cuatro principales procedimientos estéticos realizados, no se observaron diferencias, excepto entre los grupos de mamo- plastia y abdominoplastia. En efecto, en comparación con el de abdominoplastia, en el grupo de mamoplastia se observó un promedio mayor de líquidos lipoinfiltrados y una mediana de hematocrito estadísticamente menor (tabla 3).

Discusión
El ATX fue descubierto a principios de la década de 1960 por la pareja de esposos Shosuke y Utako Okamoto, motivada por la búsqueda de un nuevo antifibrinolítico más potente que el ácido aminocaproico, de utilidad clínica en la hemorragia posparto12. En el 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo incluyó en la lista de medicamentos esenciales para su uso en procedimiento quirúrgicos cardiacos que requieran derivaciones cardiopulmonares para reducir las pérdidas

sanguíneas perioperatorias13. No obstante, con la publicación de grandes estudios como el CRASH-214 y el WOMAN15, en los que, respectivamente, el ATX disminuyó la mortalidad en pacientes politraumatizados, excluyendo los pacientes con trauma craneoencefálico16, y en la hemorragia posparto, su utilización en otros escenarios se ha incrementado.
En los últimos años el uso del ATX se ha implementado en cirugías de diferentes especialidades quirúrgicas, en las que se prevén pérdidas sanguíneas significativas17-22. En la osteotomía tibial Kim K-I et al., en Corea del Sur, encontraron que el sangrado en los drenes en el primer día posoperatorio, al igual que el sangrado total acumulado, fue menor en el grupo de ATX comparado con el grupo control (502,4±294,9 ml vs. 882.7±482.0 ml)23. Aunque las pérdidas fueron meno- res en este estudio, comparado con el nuestro; esto puede deberse a la cuantificación subjetiva realizada intraoperatoriamente. Mientras que en ellos la cuantificación fue objetiva mediante los drenajes en hemovac durante los primeros dos días posoperatorios teniendo en cuenta que en el intraoperatorio el sangrado fue nulo por la utilización de torniquete. El estudio de Corea del Sur también reportó niveles de hemoglobina de 11,8 gr/dl en el pri- mer día posoperatorio, los cuales son similares a nuestros resultados. Los anteriores hallazgos son también consistentes con los descritos por Palanisamy JV et al. en Corea, en pacientes sometidos a osteotomía tibial24. Por otro lado, un metaanálisis de 2720 casos de artroplastia de cadera y rodilla mostró disminución en las pérdidas sanguíneas en los pacientes a los que se administró ATX en comparación con el grupo control en artroplastia de cadera (MDs, -318,49; 95% CIs, -398,04 a 238,94; P<0,00001) así como con el de artroplastia de rodilla (MDs, -321,78; 95% CIs, -413,25 a -213,08;
P<0,00001)25. Las pérdidas sanguíneas fueron superiores a las nuestras, lo que se puede deber a que estas cirugías son más cruentas y la cuantificación se efectuó tanto en el intraoperatorio como el posoperatorio.
Farrown et al., en una revisión sistemática sobre cirugía de cadera, analizaron seis estudios respecto al nivel posoperatorio de hemoglobina, los cuales informaron ni- veles de esta en el posoperatorio mayores en aquellos que recibieron ATX intravenoso en comparación con un grupo placebo, con medias de hemoglobina que variaron entre 10,1 y 10,5 gr/dl; también mostraron que había un riesgo 46% menor de transfusión de sangre en los pacientes que recibieron ATX intravenosa en comparación con un grupo placebo (RR: 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,85; I
2: 78%; inconsistencia (x2 ) P<0,0001; n=750)26; en nuestro estudio no se requirió ninguna transfusión.
El uso de agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido-aminocaproico y aprotinina) en cirugía de columna fue estudiado por Guang Li et al. en un metaanálisis; ellos observaron que el uso de dichos agentes disminuye las pérdidas sanguíneas perioperatorias y los requisitos de transfusión; además otro resultado re- levante mostró al ATX como más efectivo, comparado con los otros agentes antifibrinolíticos para reducir el sangrado intraoperatorio, la pérdida total de sangre y las transfusiones27.
En la especialidad de cirugía plástica-estética, a pesar de que diferentes procedimientos, tales como las ci- rugías de mamas, la abdominoplastia y la liposucción, producen pérdidas sanguíneas importantes y podrían requerir transfusión en algunos casos, el uso de ATX ha

sido poco estudiado, no obstante sus beneficios conocidos28. En cirugías craneofaciales el ATX produjo una disminución en la media de pérdidas sanguíneas de 18,2 ml/kg (P=0,00001) y una reducción en la transfusión sanguínea de 8,7 ml/kg (P=0,00001)29.
Pese a que es un procedimiento cruento secundario al empleo de cánulas de succión, existe escasa evidencia acerca del ATX en la liposucción. En Brasil, en un ensayo clínico doble ciego no aleatorizado de 20 pacientes sometidas a liposucción, el volumen de pérdida de sangre por cada litro de lipoaspirado fue un 56,2% menor en el grupo tranexámico en comparación con el grupo control (p<0,001). Los niveles de hematocrito en el día 7 después de la operación fueron 48% menos en el ATX en comparación con el control (p=0,001). Además, se encontró una caída del 1% en el nivel de hematocrito después de la liposucción de 812 ± 432 ml en el grupo de ATX y de 379 ± 204 ml en el grupo control30. A pesar de que nuestro estudio no fue experimental, los resultados relacionados con la magnitud del sangrado y los parámetros del hemograma fueron similares, resaltando conjuntamente que los niveles de hemoglobina posoperatorios no se acercaron a los criterios de transfusión, por lo que en ninguno de nuestros pacientes fue necesaria. El promedio de duración de cirugía de nuestro estudio fue de 3,9 horas en promedio, debido a que a todos los pacientes, además de la liposucción, se les realizó otro procedimiento estético, los que se puede inferir como factores (duración y otro procedimiento) que pueden aumentar las pérdidas sanguíneas.
En cuanto a la dosis de ácido tranexámico, en estudios in vitro e in vivo se ha encontrado que su concentración plasmática efectiva es de 10 µg/ml o 10-15 mg/ l31,32, la cual se logra con dosis de 10 mg/kg o 1 gr, alcanzando su concentración plasmática máxima a las 3 horas y manteniendo un efecto terapéutico hasta por 17 horas en los tejidos33. Esta dosis de 1 gr puede ser suficiente en la mayoría de adultos, lo que no justificaría el uso de dosis más altas34. Ahora bien, después de administrarse dosis de 10 mg/kg de ATX, su vida media es de 80 minutos aproximadamente, con una eliminación renal del 30% en la primera hora, 55% a las 3 hrs y 90% a las 24 hrs35. Se han documentado casos de convulsiones asociadas a ácido tranexámico en altas dosis (principal- mente en cirugía cardiaca); la evidencia reciente lo sugiere como mecanismo de antagonismo competitivo de receptores GABA tipo A y glicina, disminuyendo la neurotransmisión inhibitoria; así, la estrategia más sencilla para disminuir este efecto adverso es la utilización de las dosis recomendadas y el ajuste de estas en pacientes con enfermedad renal, ya que la eliminación de ácido tranexámico es por esta vía36,37; está contraindicado en hipersensibilidad al fármaco, cirugías donde se realice oclusión vascular continua, antecedentes de trombosis y en pacientes con hematuria macroscópica, ya que re- presenta un riesgo para el desarrollo de obstrucciones de los uréteres por coágulos38.
La evidencia no es suficiente para demostrar que el ATX aumente el riesgo de eventos tromboembólicos en comparación con grupos control, en cirugías ortopédicas y cardiacas mayores, y en trauma, escenarios donde más se ha utilizado este medicamento39,40. El ATX parece tener un efecto antiinflamatorio al inhibir la formación de plasmina, la cual participa en la res- puesta inflamatoria41,42, lo que la hace una molécula muy atractiva para disminuir el edema, la equimosis y los hematomas posoperatorios, mejorando la recuperación de los pacientes. En nuestro estudio no se reportó ningún episodio definido como efecto adverso al uso de ATX; sin embargo, es necesario realizar un uso expectante del fármaco en todos los casos.

Conclusión
El uso del ATX en liposucción parece brindar los mismos beneficios, en términos de reducción del sangrado, estabilización de hemoglobina y hematocrito, y necesidad de transfusiones, comparado con cirugías de otras especialidades quirúrgicas. Las dosis utilizadas en este estudio resultan adecuadas y seguras para lograr estos objetivos y son consistentes con la literatura. Sin embargo, se requieren más estudios analíticos en el campo para fortalecer estas hipótesis.

Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales:
Los autores declaran que no se realizaron experimentos con humanos o animales para esta investigación.
Confidencialidad de los datos:
Los autores afirman que han seguido sus protocolos de trabajo en la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y al consentimiento informado:
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.

Agradecimientos
Expresamos nuestra gratitud al Dr. Enrique Carlos Ramos, asesor metodológico, quien nos orientó en el diseño y la realización de este estudio.

Fondos
Los autores afirman que la ejecución de este estudio se realizó con recursos propios.

Conflicto de interés
Los autores afirman que no tienen conflicto de interés.


Palabras clave

ácido tranexámico, antifibrinolíticos, cirugías estéticas, liposucción, métodos de ahorro sanguíneo, transfusiones, tranexamic acid, antifibrinolytics, aesthetic surgeries, liposuction, blood-saving methods, transfusions

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