Lipoma gigante en mano. Reporte de caso

LUIS E. NIETO R., CARLOS ORTIZ

Resumen

Se presenta el caso de una paciente con un tumor que compromete todos los compartimentos volares de la mano, de crecimiento rápido y con afectación de la función y alteraciones de sensibilidad digital. Debido a las características clínicas se consideran varios diagnósticos, entre ellos, tumor de células gigantes y liposarcoma, siendo finalmente el resultado del estudio histopatológico, lipoma, el cual se puede resecar en su totalidad, recuperando las funciones motoras y sensitivas de la mano afectada. En el presente artículo se revisa la literatura y se exponen las imágenes del tumor, su resección y el resultado posoperatorio.

Abstract

Case report of female patient with a tumor that involves all compartments of the hand, with rapid growth and with impaired function and digital sensitivity alterations. Due to the clinical characteristics, several diagnoses are considered, among them, giant cell tumor and liposarcoma, being finally the result of the histopathological study, lipoma, which can be completely resected, recovering the motor and sensory functions of the affected hand. In this article the literature of lipoma in the hand is reviewed and the tumor images, their resection and the postoperative result are exposed.

Introducción

Los tumores que se presentan en mano incluyen desde quistes, fibromas, schwannomas, lipomas, neurofibromas y hasta neoplasias malignas, siendo el diagnóstico diferencial muy importante para planear su resección y preservar las diferentes estructuras que puedan estar involucradas. Las masas mayores a 5 centímetros deben ser consideradas malignas hasta comprobar lo contrario1. La resonancia magnética es la imagen diagnóstica prefe- rida para identificar tamaño, localización, profundidad y la relación del tumor con las estructuras aledañas. La biopsia es una herramienta complementaria que descar- ta malignidad y ayuda a planear un adecuado abordaje. Los lipomas son la clase de tumor más común de tejidos blandos pero son raros en la mano. Su incidencia es aproximadamente del 5% y representa alrededor del 3% al 8% de los tumores benignos que se presentan en esta zona, pudiendo causar compresión, dolor, disestesias y limitación en los movimientos de los dedos. Su etiología es desconocida, varios factores han sido descritos. Factor genético, asociado más comúnmente con translocaciones de los cromosomas 12 a 15, teoría soportada por la aparición de lesiones multifocales asocia- do a historia familiar positiva con patrón de herencia autosómico dominante, manifestándose como lipomatosis múltiple, un componente de varios síndromes congéni- tos como los síndromes de Gardner, Cowden, Bannayan- Zonana, Proteus, adiposis dolorosa y enfermedad de Madelung. Factor traumático, donde citoquinas, necrosis grasa, microhemorragias, acúmulo de sangre, factores de crecimiento y otros mediadores inflamatorios son liberados después de un trauma de tejidos blandos, induciendo diferenciación preadipocita en adipocitos maduros y formando así una masa. Factor de disfunción metabólica, relacionado a numerosos procesos patofisiológicos como diabetes, hiperlipidemia, disfunción mitocondrial, gota, neoplasias endocrinas múltiples tipo I, obesidad y síndrome de Cushing.
Los lipomas se originan de células preadipocíticas mesenquimales e histológicamente son idénticos a tejido graso normal2, siendo una de sus características clínicas el crecimiento progresivo. Típicamente se desarrollan entre la cuarta a séptima década de la vida y son muy raros en niños. Compuestos principalmente por adipocitos maduros, se describen como lesiones uniformes y bien circunscritas, presentando típicamente una cápsula que envuelve una masa lobular de color amarilla o anaranjada. Algunas variantes de lipomas contienen una mezcla heterogénea de tejidos mesenquimales (mesenquimomas benignos) como, fibrolipomas, que contiene abundante tejido fibroso, angiolipomas, compuestos de adipocitos maduros con gran cantidad de canales vasculares y microtrombos de fibrina en su interior, condrolipomas, con elementos cartilaginosos y lipomatosos, mixolipomas, en los cuales tejidos mesenquimales mucoides se entremez- clan con tejido graso maduro, mielolipomas, que contiene adipocitos y tejido hematopoyético, y lipomas osificados, con canales óseos sin contacto a tejido óseo normal3. Otras formas de presentación incluyen lipoblastoma, miolipoma, lipoma pleomórfico o lipoma de células en huso, lipoma intramuscular e intermuscular, lipomatosis de nervio, ten- dón o articulación, lipoma arborescens, lipomatosis difusa e hibernoma4. Lipomas con diámetro mayor de 5 cm se consideran lipomas gigantes, los cuales deben ser reseca- dos por la posibilidad de transformación sarcomatosa5.

La presentación de lipomas en mano generalmente seda en planos profundos, desarrollándose con un periodo de crecimiento inicial insidioso, seguido por un estado prolongado de latencia. Se presentan más frecuentemente como una masa solitaria asintomática y se diagnostican cuando son visibles o lo suficientemente grandes que pro- ducen alteraciones mecánicas de las estructuras anatómicas adyacentes, tales como, disminución de la fuerza de agarre, parálisis muscular, poliatritis, dedo en gatillo, deformidades en puño y dedos, disestesias, atrofia muscular y distrofia de la placa ungueal. Los lipomas superficiales se localizan en los tejidos subcutáneos mientras que los profundos en el canal de Guyón, en el túnel del carpo6 o por debajo de la fascia palmar, lo que hace muy difícil su evaluación y diagnóstico7.
Durante el curso clínico, pueden producir compre- sión nerviosa en la mano de origen no neural, específicamente del nervio mediano, lo que lleva a sín- drome del túnel del carpo de causa compresiva8, por lo cual debe sospecharse en caso de no hallarse otra cau- sa, y no clasificarlo como idiopático, cuya diferencia es la forma de presentación bilateral de este. Mason clasi- ficó los lipomas de la mano en aquellos dentro (endovaginal) o por fuera (epivaginal) de la vaina sinovial del aparato flexor9. También se pueden clasificar dependiendo de su localización anatómica con respecto al nervio involucrado en cuatro tipos, lipoma de tejidos blandos, lipoma intraneural, hamartoma lipofibromatoso y macrodistrofia lipomatosa. Los lipomas de tejidos blan- dos son verdaderos neoplasmas benignos originados de los adipocitos, presentándose como masas bien defini- das y localizados en los planos subcutáneo, subfascial o intermuscular. Los localizados en el plano subcutáneo son de consistencia blanda, lobulados y generalmente no causan síntomas excepto por su apariencia. Los más profundos, de localización subfascial o intermuscular, no son fácilmente palpables y pueden generar compresión extrínseca de nervios adyacentes y alteraciones funcionales debido a restricción mecánica de las articulaciones o los tendones. Frecuentemente los lipomas en mano se desarrollan en las regiones tenar o hipotenar pudiéndose extender a través del espacio de Parona.

El diagnóstico de los lipomas es clínico, comúnmente se describe una masa de consistencia blanda, circunscrita, móvil y no dolorosa. Signo de Tunel positivo sobre la masa ayuda a confirmar el diagnóstico dado a la frecuente compresión de los nervios sensitivos superficiales. Deben diferenciarse principalmente de los quistes sinoviales. Dentro de las ayudas diagnósticas, la radio- grafía simple identifica una masa radiolúcida referida como “densidad de agua clara”. En la ecografía se muestra como un área homogénea y circunscrita hiperecoica. En la tomografía los lipomas exhiben bordes suaves con distintos márgenes, mientras que en la resonancia magnética se observa una masa homogénea hiperintensa. Siendo esta herramienta la que mejor localiza la lesión, estima el tamaño y evalúa si hay compromiso óseo10.
El tratamiento quirúrgico debe ser considerado cuando se presenta dolor, alteraciones de la función, neuropatía de compresión o cambios estéticos importantes de la extremidad. Se han descrito otros métodos de tratamiento como liposucción, escisión endoscópica asistida para disminuir la cicatriz resultante, mesoterapia e infiltraciones con fosfatidilcolina intralesional. Sin embargo, la escisión quirúrgica sigue siendo el ‘gold estándar‘ en el tratamiento de este tipo de tumores.
El abordaje quirúrgico en la mano es generalmente volar, aunque en algunas ocasiones se requiere un abor- daje dorsal o su combinación en caso de encontrar una masa fragmentada o con múltiples adhesiones. La adecuada disección de los tejidos evita lesión de las estructuras adyacentes o comprometidas.

Los lipomas raramente causan complicaciones, aun- que en pacientes con síndromes compresivos pueden experimentar disfunción neurológica y dolor neuropático intratable. Se han reportado lipomas con invasión a metacarpianos 11. Las complicaciones quirúrgicas incluyen lesiones neurovasculares y hematomas. La incidencia de recurrencia de los lipomas es rara, aunque hay que tener en cuenta esta posibilidad si quedan restos luego de la resección. En lipomas gigantes, se debe descartar un liposarcoma, el cual se presenta con dolor y rápido crecimiento, mediante estudios de imágenes complemen- tarias como la resonancia con inyección de gadolinio, donde generalmente se encuentra necrosis central, pre- sencia de menos del 75% de contenido graso, además de tabiques gruesos y agrandados, lo cual requeriría tra- tamiento complementario para un tumor maligno12.

Presentación de caso
Paciente femenina de 53 años, presenta un cuadro clínico de 2 años de evolución consistente en aparición de masa a nivel palmar de la mano derecha, la cual se ha incrementado de tamaño progresivamente. Adicional- mente en los últimos meses refiere dolor, parestesias de localización difusa palmar y limitación en los arcos de movimiento. Al examen físico se evidencia masa en región tenar e hipotenar de gran tamaño, blanda, adherida a planos profundos (Figura 1). Test de Tunel positivo. Trae RMN que evidencia masa multicompartimental en la región metacarpiana que se extiende hasta planos profundos y llega al túnel del carpo, compatible con lipoma o liposarcoma (Figura 2). Por lo tanto, se decide progra- mación para resección quirúrgica de la lesión.

Por medio de abordaje volar y siguiendo los surcos de la mano se levantan colgajos cutáneos y se libera el túnel del carpo, disecando masa que envuelve tendones flexores y las estructuras neurovasculares de dicha región. Se reseca gran masa, de color amarillo, multilobulada y encapsulada (Figura 3). Luego de una exhaustiva hemostasia y verificando integridad de las diferentes es- tructuras anatómicas (Figura 4), se afrontan colgajos cutáneos, logrando un cierre completo de todas las incisiones realizadas.
Los resultados histopatológicos demuestran lipoma sin características de malignidad. Al mes de control posoperatorio, la paciente se encuentra con arcos de movilidad recuperado, sin parestesias y fuerza de agarre adecuada (Video 1).

 

Figura 1. Presentación clínica de masa en mano, paciente femenina de 53 años.

Figura 2. A. Resonancia magnética nuclear T1, vista lateral de la palma de la mano derecha. Se observa señal hiperintensa homogénea que afecta planos superficiales y profundos. B. Corte coronal. Misma intensidad de señal que envuelve tendones flexores y plano muscular.

Figura 3. Foto intraoperatoria donde se evidencia masa de color amarillento, lobulada y con cápsula en región tenar, celda media e hipotenar y palmar, que envuelve tendones flexores y estructuras neurovasculares palmares

Figura 4. Resección completa de masa lipomatosa con preservación de las estructuras comprometidas por la lesión.

Video 1. (Disponible por el autor) Posoperatorio tardío.

 

Discusión

Las masas en mano son relativamente frecuentes y su adecuado diagnóstico y tratamiento son importantes para evitar alteraciones funcionales y estéticas en los pacientes. Aunque los lipomas son raros en este segmento corporal, se deben considerar como diagnóstico diferencial y ser tratados tempranamente para prevenir su creci- miento y compromiso de estructuras que puedan alterar la función normal de la mano. Cuando se tiene la impre- sión diagnóstica de lipoma, este debe diferenciarse de un liposarcoma, debido a su tratamiento complementario y pronóstico.

Conclusiones

La sospecha clínica y el conocimiento de los diferentes tipos de tumores que se presentan en la mano, son importantes para determinar el mejor tratamiento y su resultado. Se debe abordar de forma adecuada el tratamiento quirúrgico de los diferentes tipos de tumores, para evitar daño de otras estructuras que pueden verse involucradas, así como determinar de forma rápida los tratamientos complementarios que fueran necesarios dependiendo de los resultados de patología.



 

Palabras clave

lipoma, liposarcoma, tumores en mano, cirugía de mano.

Texto completo:

PDF

Referencias

1 . Yildiran, G., Akdag, O., Karamese, M., Selimoglu, M., & Tosun, Z. (2015). Giant lipomas of the hand. Hand Microsurg, 4(1):8-11.

2 Phalen, G. S., Kendrick, J. I., & Rodríguez, J. M. (1971). Lipomas of the upper extremity: a series of fifteen tumors in the hand and wrist and six tumors causing nerve compression. The American Journal of Surgery, 121(3):298-306.

3 . Nadar, M. M., Bartoli, C. R., & Kasdan, M. L. (2010). Lipomas of the hand: a review and 13 patient case series. Eplasty, 10.

4 . Charifa, A., & Badri, T. Lipomas, pathology. In StatPearls [Internet].

StatPearls Publishing. 2018

5 . Bocchiotti, M. A., Lovati, A. B., Pegoli, L., Pivato, G., & Pozzi, A. A case report of multi-compartmental lipoma of the hand. Case Reports in Plastic Surgery and Hand Surgery 2018;5(1):35-38.

6 . Singh, V., Kumar, V., & Singh, A. K. Case report: A rare presentation of giant palmar lipoma. International journal of surgery case reports 2016;26, 21-23.

7 Inaparthy, P., & Southgate, G. W. Giant lipoma of hand: a case report. European Journal of Orthopaedic Surgery & Trauma- tology, 2006;16(3):251-252.

8 . Jalan, D., Garg, B., Marimuthu, K., & Kotwal, P. Giant lipoma: an unusual cause of carpal tunnel syndrome. Pan African Medical Journal 2011;9(1).

9 . Inaparthy, P., & Southgate, G. W. Giant lipoma of hand: a case report. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2006;16(3):251-252.

10 Mohan, L., & Semoes, J. (). Thenar intramuscular lipoma: an unusual case. Internet J Surg 2008;17(02):1-3.

11 Schoffl, H., Hager, D., Dunst, K. M., & Huemer, G. M. (). Giant lipoma of the thenar. Wiener Klinische Wochenschrift 2007;119(5):149-149.

12 Lisenda, L., van Deventer, S., Pikor, T., & Lukhele, M. (). Case report: Giant lipoma of the hand. SA Orthopaedic Journal 2013;12(3):46-48.

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.