Exactitud del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama e implantes mamarios

EDUARDO SERNA AGUDELO, WILSON TOVAR-GUAYABO, ELSA MARÍA VASQUEZ-TRESPALACIOS, LUIS JAVIER GALLÓN-VILLEGAS

Resumen

Introducción: las cirugías estéticas han aumentado su popularidad. La población con cáncer de mama y antecedente de mamoplastia de aumento es cada vez más frecuente. Las pacientes con antecedente de implantes mamarios han sido excluidas en ensayos clínicos lo que dificulta la inferencia de resultados.

Objetivo: analizar sistemáticamente la evidencia disponible con el fin de establecer la exactitud del ganglio centinela en pacientes con im- plantes mamarios.
Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases Clinical Key, Pubmed, Embase, Cochrane, Bireme, Jama Network, Lilacs y Scielo. Los resultados son reportados con la propuesta PRISMA.
Resultados: se seleccionaron 11 artículos para la síntesis cualitativa. En 8 estudios hubo identificación del ganglio centinela en el 100% de las pacientes y en 3 el porcentaje de migración tuvo una identificación entre el 92,8% y el 97,4%. Solo 1 estudio reportó falsos negativos de 0%. De 7 estudios que adoptaron como medida de resultado la pre- sencia de recaída axilar, en 2 pacientes se evidenció este desenlace.
Conclusión: los estudios de cohortes retrospectivas muestran resul- tados consistentes en la factibilidad y exactitud del ganglio centinela en la población con antecedente de implantes mamarios con fines estéticos.

Abstract

Introduction: plastic surgery has gained popularity. Population with breast cancer and previous breast surgery is nowadays more frequent. Patients with antecedents of breast implants have been excluded in clinical trials, which makes the inference of results more difficult.
Objective: to systematically analyze the available evidence in order to establish the accuracy of the sentinel lymph node in patients with breast implants.
Methods: a bibliographic search was carried out in the databases Clinical Key, Pubmed, Embase, Cochrane, Bireme, Jama Network, Lilacs and Scielo. Results are reported with the PRISMA guidelines.
Results: eleven articles were selected for the qualitative synthesis. There was identification of the sentinel lymph node in eight studies in 100% of the patients and in three studies the migration percentage was identified between the 92.8% and 97.4%. Only one study showed false negatives of 0%. Only one of seven studies that adopted axillary relapse as a result measurement, evidenced this outcome in one patient.
Conclusion: retrospective cohort studies show solid results in the feasibility and accuracy of the sentinel lymph node in population with antecedents of breast implants with aesthetic purpose.

Introducción

El cáncer de mama ha mostrado un aumento en la incidencia y mortalidad a nivel mundial; una revisión sis- temática que incluyó 187 países entre 1980 y 2010 en- contró que la incidencia de cáncer de mama incrementó a una tasa anual de 3,1% y la mortalidad aumentó a una tasa anual de 1,8%1. Según GLOBOCAN 2018, en el mundo se presentaron cerca de 2,1 millones de nuevos diagnósticos, siendo el cáncer más frecuentemente diagnosticado en 154 de 185 países y la principal causa de muerte por cáncer en 100 países; entre las mujeres el cáncer de mama es el más comúnmente diagnosticado y la principal causa de muerte2.

Las cirugías estéticas han aumentado su popularidad a nivel mundial. Según datos de la Sociedad Internacio- nal de Cirugía Plástica y Estética (ISAPS), la cirugía de aumento mamario mediante diferentes técnicas es el pro- cedimiento más frecuentemente realizado en el mundo. Los países con mayor número de estos procedimientos son en su orden: Estados Unidos, Brasil, México, Italia, Colombia, Alemania, Tailandia y Japón3, esto anticipa un creciente número de pacientes con cáncer de mama que pueden presentar el antecedente de implantes mamarios y por lo tanto, se requiere claridad sobre la atención a este subgrupo de pacientes desde el punto de vista diagnóstico, tratamiento quirúrgico, terapia adyuvante y seguimiento.
El uso de implantes mamarios ha representado un reto para el clínico desde sus inicios en los cuales se conside- ró que podían representar mayor riesgo para el desarro- llo de carcinomas. En la actualidad se conoce que las pacientes con implantes mamarios con fines cosméticos no presentan mayor riesgo de padecer cáncer4.
El reto en la atención de las pacientes también se postula en la capacidad para un diagnóstico temprano, con relación a la posibilidad de diagnosticar tumores pequeños, determinado por las limitaciones potenciales en el examen físico y la afectación de la sensibilidad y especificidad de la mamografía por parénquima mamario oculto o por artefactos que pueden ensombrecer hallaz- gos sospechosos. Las técnicas de desplazamiento de las prótesis han facilitado la mayor exposición de parénquima mamario mejorando la sensibilidad del estudio y hoy son practicadas rutinariamente en los centros de imágenes mamarias5; sin embargo, aun realizando técnicas de des- plazamiento continúa quedando un área de tejido mamario oculto al examen, siendo mayor en las pacien- tes que tienen implantes localizados en posición pre pectoral. También se conoce que la presencia de contractura capsular severa puede interferir con el gra- do de compresión apropiado dificultando el examen o en ocasiones imposibilitándolo6. De otro lado se consi- dera que la presencia de prótesis puede dificultar el exa- men físico de las pacientes; no obstante aquellas usuarias con implantes en general, tienen escaso parénquima mamario que es desplazado anteriormente por el implante y esto sumado a la atrofia secundaria inducida por la compresión crónica ha mostrado una tendencia a la de- tección por palpación y tumores más pequeños que en las pacientes no usuarias de implante6. En una revisión sistemática que investigó la detección y supervivencia en mujeres con implantes cosméticos y cáncer mamario se encontró que las mujeres con implantes tienen un riesgo mayor de ser diagnosticadas en una etapa no localizada y por otra parte también se afecta de manera adversa la supervivencia cáncer específica7.

Uno de los mayores cambios en el manejo del cáncer de mama ha sido la disección del ganglio centinela axilar el cual demostró que en forma segura se puede estadificar y establecer el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama temprano sin necesidad de realizar vaciamien- to linfático completo8,9. Más recientemente un ensayo clínico (ACOSOG Z0011) demostró la no inferioridad de omitir el vaciamiento en comparación con hacerlo en aquellas pacientes con cáncer de mama temprano (T1/ T2) y ganglio centinela positivo (1 o 2) que iban a cirugía conservadora y radioterapia a toda la mama, estas pa- cientes presentaron menor morbilidad y no hubo dife- rencias con relación a recurrencia local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Las pacien- tes con antecedente de implantes mamarios fueron ex- cluidas de este estudio10, lo que dificulta la inferencia de los resultados.
En un estudio retrospectivo de un solo centro, se en- contró que en las pacientes con antecedente de implan- tes mamarios (48 casos) las lesiones fueron detectadas en el tamizaje mamográfico en el 77,8% vs 90,7% en los controles (p = 0,010) y fue más probable que se some- tieran a biopsia excisional para el diagnóstico 20,5% vs 4,4% (p = 0,001); también se observó que las pacientes con cirugía de aumento tenían altas tasas de mastectomía y menos tasas de tratamiento conservador que los con- troles, 72,9% vs 57% y 27% vs 43% respectivamente (p = 0,023)11. En este estudio no se hace referencia al ganglio centinela y su exactitud diagnostica en la pobla- ción con implantes.
Un estudio de 38 pacientes (37 mujeres) con antece- dente de cirugía mamaria previa, 32 casos de carcinoma infiltrante, se encontró una eficacia de localización por gammagrafía del ganglio centinela de 92,1% con 15,8% de drenajes extra axilares, tasa de detección quirúrgica de 81,6%. En este estudio se incluyeron 3 pacientes con mamoplastia reductora con detección quirúrgica del gan- glio centinela en 212. En la población estudiada no hubo pacientes con implantes.

Tres estudios han evaluado la identificación del gan- glio centinela en pacientes sanas sometidas a mamoplastia de aumento por vía transaxilar. Sado et al13 en forma prospectiva compararon la identificación del ganglio cen- tinela por linfocintigrafía en pacientes con mamoplastia y sin cirugía, en 43 mamas evaluadas, encontraron una tasa de identificación del 100% en la cadena linfática axilar sin diferencia con el grupo control. Mendoza et al eva- luaron 26 pacientes con cirugía transaxilar realizando linfocintigrafía prequirúrgica y en el décimo día posoperatorio, en el estudio prequirúrgico se identificó ganglio linfático axilar bilateral en las 26 pacientes y en el control posquirúrgico en 24 (92,3%) se identificaron los mismos ganglios vistos en el estudio previo, esta diferen- cia no tuvo significado estadístico14. Weck et al evalua- ron 27 pacientes sometidas a mamoplastia de aumento transaxilar e implante subglandular con linfocintigrafía prequirúrgica, durante 21 días y 6 meses posoperatorio, demostrando integridad del drenaje linfático en todas15. La fuga de silicona a partir del material protésico pue-
de ocupar las vías linfáticas y teóricamente afectar la precisión del ganglio linfático como prueba diagnóstica. En relación a esto existen reportes de caso de pacientes con cáncer de mama y ruptura de implante en las cuales pudo identificarse el ganglio centinela axilar16-17.
La recomendación actual para ganglio centinela he- cha en la última actualización de la guía de práctica clíni- ca de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), en relación a las pacientes con circunstancias especiales (cirugía previa), toma como referencia dos artículos en los cuales se compara el ganglio centinela en pacientes con antecedente y sin antecedente de biopsia excisional y no se hace referencia al antecedente de ci- rugía estética con prótesis18-21, por lo que en este subgrupo específico de pacientes aún no existe un cono- cimiento claro de la confiabilidad de esta prueba en la detección del ganglio centinela y los diferentes desenla- ces en el seguimiento.
El objetivo de este estudio es determinar con la mejor evidencia disponible la exactitud del ganglio centinela como método de estatificación axilar en pacientes con implantes mamarios colocados con fines estéticos.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de literatura científica por dos investigadores independientes en bases de datos especializadas Clinical Key, Pubmed, Embase, Cochrane, Bireme, Jama Network, Lilacs y Scielo uti- lizando los términos MeSH Breast cancer, breast implants, sentinel lymph node y los términos DeCS im- plantes mamarios, ganglio linfático centinela, neoplasia de la mama y sus correspondientes sinónimos según nomenclatura DeCS. Se tuvieron en cuenta todos los artículos con información completa y que los términos de búsqueda estuvieran en el título de la publicación. Esta fue restringida a estudios en población femenina publicados desde 1980 hasta 2018. Se incluyeron es- tudios de pacientes con cáncer de mama temprano y antecedente de implantes mamarios de silicona o solu- ción salina mayor de seis meses colocados con fines estéticos y a las cuales se había realizado valoración del ganglio centinela. Estudios que no tuvieron valora- ción del ganglio centinela, pacientes con ruptura protésica, implantes de menos de 6 meses, presencia de silicona en ganglios y aquellos publicados en otro idioma diferente a inglés o español fueron excluidos. Previo a la búsqueda se verificó en PROSPERO que no existieran o estuvieran en proceso revisiones siste- máticas que respondieran a la misma pregunta de in- vestigación. Por tratarse de una prueba diagnóstica se utilizó la herramienta CASPe22, (www.redcaspe.org/ herramientas/instrumentos) para la valoración de la ca- lidad metodológica de los estudios seleccionados y los resultados son reportados de acuerdo a lo propuesto por la guía PRISMA23,24.

Resultados

Luego de la búsqueda en las bases de datos se en- contraron 519 referencias que fueron sometidas a pro- ceso de tamización en el cual se descartaron capítulos de libro, artículos referentes a radioterapia o quimiote- rapia, artículos enfocados a neoplasias de otros órganos y revisiones narrativas. Se seleccionaron 50 artículos para el proceso de elegibilidad, se descartaron 39 por hallar- se duplicados, pacientes con ruptura de implante o aque- llos artículos que incluían pacientes sanas como unidad de análisis. Finalmente se seleccionaron 11 artículos que cumplían los criterios de inclusión. La tabla 1 resume los resultados obtenidos con cada una de las estrategias de búsqueda.

La figura 1 presenta el flujograma PRISMA de selección de artículos.

 

La tabla 2 muestra las características de los 11 artículos seleccionados, los datos extraídos y las principales medidas de resultado para el objetivo primario. Cada artículo fue evaluado de manera independiente por los dos investigadores y las diferencias se resolvieron por consenso.

De los 11 trabajos seleccionados, 4 corresponden a reportes de caso y los otros 7 a estudios de cohorte retrospectiva. 6 estudios fueron realizados en Estados Unidos, 2 en España, 1 en Italia, 1 en Japón y 1 en Argentina. Solo un estudio presenta como medida de re- sultado la tasa de falsos negativos obtenida completando la disección linfática axilar y 7 presentan como medida de resultado la presentación o ausencia de recaída axilar durante el periodo de seguimiento. Todos los estudios reportaron como medida de resultado la identificación del ganglio centinela. Cuatro estudios utilizaron doble técnica (Tc99 y colorante azul) para la realización del ganglio centinela, cuatro solo tecnecio, dos colorante azul y uno de los estudios no reportó la técnica utilizada. La mayoría de los estudios reportaron la técnica de coloca- ción del implante mamario y el tipo de implante utilizado. En 8 estudios hubo identificación del ganglio centinela en el 100% de las pacientes y en 3 el porcentaje de migración tuvo una identificación entre el 92,8% y el 97,4%. En el estudio de Gray, único que completó la disección axilar para valorar la tasa de falsos negativos, esta fue del 0%. En 7 estudios que adoptaron como medida de resultado la presencia de recaída axilar, solo uno evidenció este desenlace en una paciente dentro del periodo de seguimiento, el cual fue de un año.

La población con implantes y cáncer de mama incluida en el total de los estudios revisados fue de 317 pa- cientes, con una edad promedio al diagnóstico de 47,9 años, el porcentaje promedio de migración en todos los estudios fue del 98%, y de 199 pacientes a las cuales se hizo seguimiento para recaída axilar, dos pacientes presentaron este desenlace, correspondiendo al 0,63% del conjunto de la población. En la mayor parte de la pobla- ción estudiada se desconoce el tipo de implante utilizado (126 pacientes).
El estudio con mayor número de pacientes es el de Kiluk (100 pacientes), con un tiempo promedio de 10,5 años entre el implante y el diagnóstico de cáncer, en este estudio utilizaron doble marcador con una identificación de 97,4% (75 de 77) y ninguna recaída axilar en un pe- riodo de seguimiento de 3,4 años.
El estudio de Jakub con una población de 76 pacientes, reportó un tiempo promedio de 14 años entre el implante y el ganglio centinela, tuvieron identificación del 100%, en este no se describe la técnica utilizada, tam- poco hubo recaídas axilares, aunque no hay reporte del periodo de seguimiento de las pacientes.
El tercer estudio con la cohorte más grande de pa- cientes es el de Rodríguez J, con 50 pacientes, tiempo promedio de 10 años entre el implante y el ganglio cen- tinela, edad promedio de 49 años; usó el tecnecio como marcador único con un porcentaje de migración-identificación del 100% y no encontraron recurrencia en un periodo de seguimiento de 1,6 años.

Discusión

El estado de los ganglios linfáticos axilares es el prin- cipal factor pronóstico para predecir supervivencia en cáncer de mama36. En pacientes con cáncer de mama invasivo temprano y axila clínicamente negativa el estu- dio de la axila mediante ganglio linfático centinela ha sido validado en estudios prospectivos9. En la era del ACOSOG z0011 se ha comprobado que en las pacien- tes con carga tumoral limitada el ganglio centinela no es inferior a la disección linfática completa y presentan menor morbilidad. La inferencia de los resultados a la población con antecedente de implantes se ve limitada por la exclusión de estas pacientes. Se han desarrollado di- ferentes estudios que han aportado evidencia prospectiva y retrospectiva en este subgrupo cada vez más frecuente de pacientes.
Dados los antecedentes se decidió realizar una revisión sistemática de la literatura existente para evaluar la precisión del ganglio centinela y la posibilidad de exten- der los beneficios de este en pacientes con antecedente de implantes con fines estéticos.
Si bien los estudios incluidos son de tipo retrospectivo, se observa consistencia en el hallazgo de una adecuada migración e identificación del ganglio axilar que oscila entre 92.8% y 100%. Una limitación del estudio es que solo el trabajo de Gray26 que incluye 11 pacientes, realiza vaciamiento axilar planeado con la finalidad de establecer la tasa de falsos negativos, esta fue del 0%. Otros seis estudios incluidos utilizan la recurrencia axilar como medida de resultado subrogado de falsos negativos, este desenlace es soportado por los estudios de Naik y Veronesi que encontraron respectivamente tasa de recurrencia de 0,25% en 4008 procedimientos y ausencia de recurrencia axilar durante el seguimiento en 167 pacientes con ganglio centinela negativo a las cuales no se les realizó vaciamiento9,37. Por otra parte es cono- cido que la recurrencia loco regional tiene impacto en la supervivencia cáncer específica38. En nuestro análisis se encontró una tasa de recaída axilar del 0,63%.
Con relación a las diferentes técnicas de colocación del implante, la vía transaxilar ha sido la más controver- tida respecto al ganglio centinela y su indicación. Existen estudios en pacientes sanas con implantes mamarios con resultados consistentes que han comprobado integridad de la red linfática y drenaje axilar en estudios de linfocintigrafia pre y post operatoria13-15. Si bien, estas pacientes son sanas, los estudios comprueban que la cirugía previa no afecta la integridad linfática y continua siendo factible la identificación del ganglio centinela com- probada por mapeo linfático con nano partículas Tc99 que es afín a las células reticuloendoteliales39 y su aplicabilidad en pacientes con diagnóstico de cáncer. En los estudios seleccionados para el presente análisis se incluyeron pacientes con vía de implante transaxilar, inframamario y periareolar con colocación prepectoral o retropectoral sin que estos factores causaran un apa- rente efecto en el desempeño de la prueba.

Dentro de los criterios de exclusión se colocó la rup- tura del implante por considerarla un potencial factor in- ductor de falsos negativos y sesgo por mecanismo obstructivo. Sin embargo, hay reportes de caso donde a pesar de la ruptura del implante y presencia de silicona en los ganglios, el ganglio centinela sigue siendo factible de ser identificado.
Se considera que a pesar de la naturaleza retros- pectiva de los resultados, estos han sido consistentes en sugerir que la integridad linfática no se afecta, o al menos de una forma significativa que impida la viabili- dad de la realización del ganglio centinela y tomar conducta posterior de acuerdo a los resultados. La exactitud del ganglio centinela en este escenario, to- mando la recurrencia como un subrogado de falsos negativos puede ser aceptada teniendo en cuenta la evidencia prospectiva descrita.
Dada la carencia de estudios prospectivos, aleatorizados, controlados, la decisión de aplicar la prueba e inferir los resultados para brindar el beneficio de la omisión del vaciamiento axilar debe ser concertada con la paciente. De otra parte, la realización de este tipo de estudio utilizando el vaciamiento axilar completo como Gold standard tendría consideraciones éticas para tener en cuenta y es más factible que se utilice la recurrencia como indicador subrogado de falsos negativos.

Conclusión

Los estudios de cohortes retrospectivas muestran resultados consistentes en la factibilidad y exactitud del ganglio centinela en la población con cáncer de mama y antecedente de implantes mamarios con fines estéticos.

 

Palabras clave

cáncer de mama, implantes mamarios, ganglio centinela, migración, recaída axilar.

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