Recomendaciones para atención de pacientes de cirugía plástica estética y reconstructiva ante la alerta del SARS – CoV 2 (COVID-19)

SABRINA GALLEGO GÓNIMA, LUIS FERNANDO ÁLVAREZ MOLINA, CLAUDIA PILAR BOTERO MUÑOZ, MARÍA ISABEL CADENA RÍOS, JUAN CARLOS MONROY MEJÍA, WOLFGANG PARADA VIVAS

Resumen

La enfermedad generada por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19) se ha convertido en una pandemia global, que va a requerir implementación de cambios en los modelos de atención, selección y tratamiento de los pacientes que serán llevados a Cirugía Plástica Estética y Reconstruc- tiva durante y en el período posterior a su terminación con el objetivo de minimizar el contagio de los pacientes y el personal de salud, optimizar el uso de recursos para la atención de pacientes en la fase de pico de la infección y disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes que se operen inadvertidamente durante el período de incubación de la infección.

El objetivo de esta revisión es la recopilación de la evidencia científica disponible para guiar la atención de pacientes de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva durante las diferentes fases de la enfermedad. Teniendo en cuenta el carácter dinámico identificado de la infección por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19), las recomendaciones plasmadas en este documento se irán actualizando de acuerdo con la aparición de nueva evidencia relevante. El documento se presenta como un complemento a las publicaciones existentes y no pretende convertirse en un protocolo de estricto cumplimiento teniendo en cuenta la variabilidad de la enfermedad en sus fases y en el perfil epidemiológico regional y nacional.

En el contexto de una infección emergente de la que aun se conoce poco, la evidencia disponible es escasa y la mayoría de publicaciones relacionadas con cirugía, consisten en reportes de series de casos de pacientes infectados y recomendaciones de paneles de expertos lo que contribuye a controversias crecientes sobre las estrategias recomendadas para minimizar el riesgo de contagio tanto de los pacientes como del personal de salud con ocasión de la atención quirúrgica y no se han publicado a la fecha guías de manejo basadas en evidencia que permitan realizar recomendaciones fuertes.

Abstract

The disease generated by the SARS-CoV-2 (COVID-19) virus infection has become a global pandemic, which requires implementation of changes in the models of care, selection and treatment of patients who will be taken to Aesthetic and Reconstructive Plastic Surgery during the pandemic and in the period after its termination with the aim of minimizing the contagion of patients and health care professionals, optimizing the use of resources for patient care during the peak phase of infection and reducing the risk of perioperative complications in patients who inadvertently undergo surgery during the incubation period of the infection. The aim of this review is the compilation of the scientific evidence available to guide the care of patients of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery during the different phases of the disease. Taking into account the dynamic nature of the SARS-CoV-2 virus infection (COVID-19), the recommendations contained in this document will be updated according to the appearance of new relevant evidence. The document is presented as a complement to existing publications and is not intended to become a rigid protocol taking into account the variability of the disease in its stages and in the regional and national epidemiological profile.

In the context of an emerging infection of which little is known, the available evidence is scarce and the majority of publications related to surgery consist of case series reports of infected patients and recommendations of expert panels, which contributes to controversies. There has been an increase in the recommended strategies to minimize the risk of contagion for both patients and health personnel during surgical care, and no evidence-based management guidelines have been published to date to make strong recommendations.

Introducción

El brote de la infección por SARS CoV2 ( CCOVID-19) inició en la provincia de Wuhan, China en diciembre 2019 y hasta el momento ha afectado 190 países, cau- sando el colapso de los sistemas de salud en algunos de ellos (España, Italia, algunas zonas de EE. UU. y Ecua- dor). En Colombia, las medidas implementadas bajo el estado de emergencia decretado por el Gobierno Na- cional1 han frenado el aumento del número de casos y han permitido la expansión de la capacidad hospitalaria con miras a la atención de la infección previniendo hasta el momento el colapso sanitario.
Las manifestaciones clínicas más comunes de la in- fección por SARS-CoV-2 (COVID-19) incluyen: fie- bre, tos seca, disnea, mialgias y fatiga en la mayoría de los casos; pero en algunas oportunidades progresa a neumonía que puede llevar a complicaciones como falla orgánica multisistémica con SDRA, falla renal, shock, falla cardiaca y muerte. La infección causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha sido estadísticamente más grave en pacientes mayores de 60 años, así como en pacientes con comorbilidades asociadas como HTA, obesidad, inmunosupresión, cáncer, Diabetes Mellitus, entre otras2-8.
El curso de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) es prolongado y la enfermedad es ampliamente con- tagiosa inclusive durante su periodo de incubación que es de 5 a 14 días; igualmente, existe la posibilidad de que estos pacientes se programen para cirugía electiva antes de ser diagnosticados. Dos artículos de reportes de casos hasta el momento indican una mortalidad aumentada (20.5% y 50%) en cirugía electiva en pacientes interveni- dos durante el periodo de incubación y que desarrollaron síntomas en el período postoperatorio, con presentación de los primeros síntomas luego de 2 a 3 días, progresión rápida de la enfermedad y muerte diez días después de la cirugía, que fue más frecuente en pacientes de mayor edad, con comorbilidades y sometidos a procedimientos más complejos5. Se postula que la mortalidad aumentada en los pacientes en el posoperatorio se debe a la respuesta inflamatoria secundaria al trauma quirúrgico. Adicionalmente, estos reportes y revisiones de la literatu- ra plantean la posibilidad de contaminación inadvertida de los quirófanos, el aumento del riesgo de contagio en el equipo quirúrgico y la transmisión de paciente a paciente con la consecuente diseminación de la infección5, 9, 10.
La principal medida para minimizar el riesgo posoperatorio y la diseminación de la infección en este contexto mediante una tamización clínica adecuada que lleve a descartar a aquellos pacientes con cualquiera de los síntomas asociado con la infección por SARS- CoV-2 (COVID 19) o con factores de riesgo no solo para ser portadores del virus (contactos con casos positivos), sino para mayor morbimortalidad en caso de llegar a infectarse en el período postoperatorio. Es por esta razón por la que además de una adecuada evalua- ción preoperatoria, la realización de pruebas diagnósticas específicas para la infección en pacientes asintomáticos puede complementar la selección de los pacientes de acuerdo con la disponibilidad y el perfil epidemiológico del entorno asistencial y se considera una herramienta para disminuir el riesgo de contagio tanto en los pacien- tes como en el equipo quirúrgico. Igualmente, la educa- ción sobre los cuidados, preparación y aislamiento tanto en el período preoperatorio como en el postoperatorio permitirán disminuir el riesgo de complicaciones y mini- mizar el contagio con ocasión de la atención quirúrgica durante la pandemia.

 Fase I: preoperatorio

Consulta externa
Se presentan las recomendaciones de seguridad du- rante la atención de pacientes en Consulta Externa du- rante la fase actual de mitigación de la pandemia que implica circulación del SARS-CoV-2 (COVID-19) en el país. En el contexto de dicha fase, se recomienda igual- mente el uso de los servicios de TELEMEDICINA, según la normatividad vigente11, 12.

Agendamiento de la consulta externa de cirugía plástica

En el momento de agendar la cita, vía telefónica o por medio de una plataforma virtual se realizará, por la persona a cargo, un cuestionario que además de la solicitud de los datos demográficos, incluya:
1. Presencia de síntomas activos como tos, fiebre, odinofagia, anosmia, mialgias, diarrea, dolor ab- dominal o lesiones cutáneas.
2. Conocimiento de contacto con una persona con sintomatología respiratoria, o un contagio positivo para infección por SARS-CoV-2 (COVID 19).
3. Estado conocido posinfección por SARS-CoV- 2 (COVID 19) menor a un mes.
Cualquier respuesta positiva a las preguntas ante- riores impide la asistencia a la consulta presencial, por lo que ésta deberá ser reprogramada luego de dos se- manas, momento en el que se recomienda repetir el cuestionario13, 14.

Desarrollo de consulta presencial

Recomendaciones para el paciente
1. Presentarse preferiblemente solo o con un acom- pañante solo en caso de requerir asistencia
2. El paciente debe llegar al consultorio directamente desde su domicilio sin pasar por lugares públicos o con aglomeraciones de gente (bancos, supermercados, etc.)
3. El paciente debe asistir a la consulta idealmente con mascarilla de control fluidos (quirúrgica o equivalente).

Recomendaciones para la sala de espera

4. Agendar las consultas cada 45 a 60 minutos para evitar aglomeraciones en las salas de espera.
5. La sala de espera debe contar con avisos que ilustren las normas de distanciamiento social, la higiene de manos y el uso de productos de desinfección como gel antibacterial.
6. Disponer de estaciones de higienización de ma- nos en zonas de tránsito del paciente.
7. Ubicar pacientes a una distancia de al menos dos metros entre ellos y que no haya más de dos pacientes coincidiendo en la sala. En la me- dida de lo posible que el paciente llegue y pueda acceder a la consulta de manera inmediata para lo que se recomienda puntualidad y agilidad en cada atención.
8. Retirar de la sala todos los objetos que puedan ser fómites de transmisión como folletos, revistas, periódicos, etc.
9. Mantener una buena ventilación en la sala de espera.

Medidas de protección para el personal asistencial y de apoyo en el consultorio

1. Tanto el vigilante como la secretaria deben usar mascarilla de control fluidos (quirúrgica o equivalente) haciendo buen uso de ella (recambio diario, manipulación mínima, higiene de manos luego de la manipulación)15 y mantener en todo momento las medidas de distanciamiento recomendadas (uno a dos metros).
2. Repetir el interrogatorio de síntomas realizado en el agendamiento de la cita y si es positivo regresar el paciente a su domicilio, o a un sistema de triaje de síntomas por su EPS o Aseguradora en salud.
3. Realizar toma de temperatura con termómetro digital. En caso de fiebre, (T > 38ºC) se suspende la consulta y se dan las recomendaciones para consulta y cuarentena.
4. Evitar saludar de mano a los pacientes.
5. Realizar desinfección16 o lavado de manos17 al llegar al consultorio antes de la salida y cada tres horas durante el día como mínimo. Adicionalmente cada vez que tenga contacto con superficies contaminadas.
6. Realizar los protocolos de limpieza en la sala de espera, en escritorios, computadores, sillas de acuerdo a los lineamientos del Ministerio de Salud18.

Atención del paciente en el consultorio

1. Al ingreso, el paciente debe realizarse desinfección de las manos con gel antibacterial16.
2. Evitar saludo de mano o beso.
3. Mantener el distanciamiento durante todo el tiempo posible.
4. Indicar al paciente que debe evitar tocar obje- tos del consultorio que no sean estrictamente necesarios.
5. En la sala de examen, el paciente debe retirarse la ropa externa y usar la bata de examen.
6. Usar solo coberturas desechables en la camilla (evitar sábanas de tela) y realizar limpieza del mobiliario con solución desinfectante entre paciente y paciente18.
7. Los dispositivos médicos o el instrumental que haya entrado en contacto con el paciente deben ser limpiados con soluciones alcoholadas al 70% después de cada consulta.
8. El médico debe utilizar guantes desechables limpios cuando tenga contacto con el paciente y to- dos los elementos de desecho se dispondrán en recipientes con tapa de abrir con el pie, según el Manual Integral de Gestión de Residuos19.
9. El médico debe lavarse las manos antes y des- pués del contacto con cada paciente siguiendo las indicaciones de la OMS16, 17, 20.

Recomendaciones de bioseguridad para el cirujano durante la consulta

1. Utilizar vestido quirúrgico preferiblemente de tela antifluido.
2. Utilizar mascarilla de control fluidos (quirúrgica o equivalente) durante toda la consulta.
3. Utilizar mascarilla N95 o equivalente en caso de que exista contacto con mucosas o al realizar examen de la nariz y la boca.
4. Utilizar gafas monobloque o visor protector de acetato, en especial si se realiza examen de la nariz y la boca, o si va a realizar procedimientos faciales como inyección de toxina botulínica o rellenos faciales.
5. Utilizar calzado cerrado y cómodo de uso exclusivo en el consultorio.
6. Utilizar siempre guantes desechables para el contacto con el paciente durante el examen clínico.
7. Realizar lavado de manos antes y después del contacto con cada paciente y luego de retirarse las gafas.
8. Evitar tocarse la cara o manipular la mascarilla.
9. Recubrir los teclados de computadoras o teléfonos con película plástica o protectores de caucho, para facilitar su desinfección constante.
10. Promover pagos de consulta por medios digitales.
11. Envío de documentos clínicos, fórmulas, órdenes de exámenes y facturas por correo electrónico.

Pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 (COVID-19)

Definiciones
Con base en publicaciones mundiales de organismos de salud internacionales, sociedades científicas y en el "Consenso Colombiano de Atención, Diagnóstico y Manejo de la Infección por SARS-CoV-2(COVID- 19)", se describirán las pruebas disponibles para su diagnóstico, teniendo en cuenta que la calidad de las mismas es variable y que los procesos y las conductas sobre el tema están en constante actualización6, 21.
La prueba confirmatoria para el diagnóstico de la in- fección por SARS- CoV-2(COVID-19) es la Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real o RT- PCR por sensibilidad y especificidad22, 23. Sin embargo, es un procedimiento costoso, demorado y requiere un equipo altamente especializado. Recientemente se han incorpo- rado las pruebas serológicas para detección de anti- cuerpos también conocidas como Pruebas Rápidas. Su ventaja radica en que son pruebas rápidas y sencillas, pero aún se encuentran en desarrollo. En el momento los dos tipos de prueba hacen parte de los estudios para el diagnóstico de la infección por SARS- CoV-2/COVID- 19 y se consideran complementarias24.

Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real (RT-PCR)
La PCR en tiempo real (RT-PCR) es una técnica que combina la amplificación de componentes virales y su detección en un mismo paso, al correlacionar el producto de cada uno de los ciclos de la PCR con una señal de intensidad de fluorescencia. Posee caracterís- ticas importantes como alta especificidad, amplio rango de detección (de 1 a 107 equivalentes genómicos de la secuencia blanco) y rapidez en la visualización del producto. Para la amplificación por PCR en tiempo real, además de los reactivos que se emplean en la PCR punto final, es necesario emplear un fluoróforo. En algunos ensayos cuantitativos se requiere determinar el número de moléculas de ARNm, por lo que es necesa- rio llevar a cabo una reacción de transcripción reversa (RT) del ARNm a ADNc antes de que se aplique la PCR en tiempo real. En este caso, el ensayo se conoce como retrotranscripción o RT acoplada a la PCR (RT- PCR), la que puede realizarse en uno o dos pasos. Fi- nalmente, se realiza la amplificación (síntesis) del ADN o ADNc en un termociclador acoplado a un sistema óptico, que monitorea la señal de los fluoróforos usa- dos para detectar el producto amplificado. Debido a que la fluorescencia de estos acrecienta conforme el producto se amplifica, se combinan los procesos de amplificación y detección en una sola etapa25.

En el caso del SARS-CoV-2 (COVID-19) el propósito es extraer la información genética (ARN) que se encuentra dentro de su cápsula. Las PCR tienen tres ca- racterísticas básicas:
1. Alta especificidad: puede diferenciar entre dos microorganismos muy cercanos evolutivamente.
2. Alta sensibilidad: puede detectar cantidades menores o iguales a 20 copias/ml de material genético viral.
3. Precoz: detecta el virus en las primeras fases respiratorias. Tiene una sensibilidad del 80% y especificidad el 99%. Sin embargo, se ha observado que con pasar del tiempo a partir del inicio de los síntomas la probabilidad de detectar partículas virales en muestras respiratorias disminuye progresivamente en especial después del día 10. Por esta razón, ante un resultado negativo en un paciente con una sospecha clínica alta, se reco- mienda repetir la prueba26.
Las muestras se deben obtener mediante hisopado naso u orofaríngeo con una torunda de dacrón o de plás- tico estéril. La persona que toma las muestras debe tener todos los elementos de protección personal y depositar la muestra en el medio de transporte viral para luego ser analizada. Se adjunta video explicativo de la toma y procesamiento de esta.

Pruebas rápidas o de detección de anticuerpos
A pesar del rendimiento de la RT-PCR, técnica que se ha utilizado desde el inicio del brote, sus desventajas han impulsado la necesidad de pruebas que permitan un diagnóstico más rápido y que complementen las des- ventajas de la prueba confirmatoria.
Las pruebas serológicas de detección (IgM/IgG) o Pruebas Rápidas, permiten conocer el resultado en 10 a 15 minutos y se realizan por diferentes técnicas (ELISA o inmunocromatográficas). Como su nombre lo indica, son más rápidas y su procesamiento es más sencillo. Se basan en la identificación de anticuerpos específicos contra el virus SARS-CoV-2 (COVID-19). Estas pruebas deben garantizar un rendimiento diag- nóstico mínimo con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90% (dependiendo del laboratorio) con márgenes de error del 3%. Su uso se recomienda lue- go de 14 días a partir del inicio de los síntomas ya que en ese momento se ha documentado que hasta en la mitad de los pacientes infectados pueden detectarse anticuerpos. El aumento de los valores de IgM se do- cumentó a partir del séptimo día, momento en que em- pieza a disminuir el rendimiento de la RT-PCR por lo que al combinar estas pruebas se aumenta la probabilidad de lograr un diagnóstico adecuado6. Con la apa- rición de las Pruebas Rápidas se podrá mejorar el cribado en la población (con confirmación por RT-PCR) para determinar la fase infecciosa del paciente y deli- mitar su tiempo de aislamiento.
El casete de prueba rápida para SARS-CoV-2/
COVID-19 (con muestras de sangre total, suero o plasma) es un ensayo inmunocromatofráfico cualitativo ba- sado en membrana para la detección de anticuerpos IgM e IgG contra SARS-CoV-2(COVID- 19).
Se presenta una ilustración de los posibles resultados en la prueba rápida de detección de anticuerpos de SARS-CoV-2/COVID-19 por punción capilar en el pulpejo. Figura 1.

Interpretación de las pruebas diagnósticas
En la Figura 2 se presentan los posibles resultados de las pruebas y su interpretación. Es deber del profesional de la salud identificar y contextualizar al paciente para evitar la propagación del virus por error en la lectura.

La Figura 3 muestra la evolución de los posibles resultados de las pruebas con respecto al tiempo de evolución de la enfermedad.

En resumen:
1. RT-PCR (+), IgM (-), IgG (-): Período de ventana lo que corresponde a diagnóstico confirmado para una infección temprana.
2. RT-PCR (+), IgM (+), IgG (-): corresponde a diagnóstico de infección en estadio temprano es decir el pa- ciente se encuentra en los primeros 7 días de la infección.
3. RT-PCR (+), IgM (+), IgG (+): corresponde a diagnóstico confirmado para la infección por SARS-CoV-2 (COVID- 19) y el paciente se encuentra después de los 8 días de la infección.
4. RT-PCR (+), IgM (-), IgG (+): corresponde a diagnóstico confirmado y estadio final de la infección es de- cir >15 días de evolución.
5. RT-PCR (-), IgM (+), IgG (-): corresponde a un diagnóstico proba- ble de SARS-CoV-2 (COVID-19).
Posible falso negativo y requiere re- petir de RT- PCR a las 48 horas.
6. RT-PCR (-), IgM (-), IgG (+): corresponde a infección pasada curada. Es decir, probable ex- posición previa al virus y no corresponde a infección aguda, >15 días de evolución.
7. RT-PCR (-), IgM (+), IgG (+): corresponde a diagnóstico probable de infección por SARS- CoV-2 (COVID-19), posible falso negativo, se debe repetir RT-PCR a las 48 horas. Considerar otras etiologías.
8. RT-PCR (-), IgM (-), IgG (-): si el paciente tiene factores de riesgo puede encontrarse en fase preclínica y requiere seguimiento PCR. De lo contrario, se descarta infección y se debe considerar un diagnóstico diferencial.

Recomendaciones del grupo de trabajo multidisciplinario
Las RT-PCR de muestras del tracto respiratorio inferior (Lavado Bronco-Alveolar, Aspirado Traqueal e Hisopado de Hipofaringe) tienen mayor probabilidad de detectar partículas virales comparadas con muestras de tracto respiratorio superior (Hisopado Nasofaríngeo o Nasal). Se ha observado que muestras respiratorias to- madas en la mañana por hisopado de la hipofaringe tie- nen un rendimiento similar a aspirado traqueal. Igualmente, existen recomendaciones de consenso fuertes a favor para la realización de pruebas a todos los pacientes cuando la prevalencia de la enfermedad por SARS-CoV-2 sea mayor del 15 % de la población (OMS)27.
La herramienta más importante es la evaluación clíni- ca completa para el proceso diagnóstico. De allí, que si la sospecha clínica es alta y los resultados de las pruebas no son concluyentes es necesario repetir la prueba des- pués de 48 - 72 horas de las primeras con el fin de esta- blecer mejor el escenario6.

Recomendaciones de pruebas diagnósticas en procedimientos quirúrgicos electivos:

1. Se recomienda realizar RT-PCR máximo siete días antes de la cirugía de acuerdo con la dis- ponibilidad de pruebas y el perfil epidemiológico local.
2. Si existe alguna sospecha por contacto epide- miológico en la semana previa a la fecha progra- mada de cirugía, se recomienda posponer el procedimiento.
3. En el posoperatorio (días 0 a 14), en caso de síntomas sospechosos de infección por SARS- CoV-2 (COVID-19) se recomienda realizar RT- PCR. En caso de resultado positivo, se debe reportar el caso a las autoridades de salud y remitir el paciente a su EPS para valoración y tratamiento.
Como se explicó previamente, la RT-PCR tiene una sensibilidad del 80% y especificidad el 99% por lo que un resultado positivo confirma la infección; sin embargo, un resultado negativo no la descarta en la totalidad de los casos ya que el rendimiento varía de acuerdo con la fase de la enfermedad en la que se tome.

Fase II: intraoperatorio

Recomendaciones generales
Las siguientes recomendaciones tienen como objetivo la seguridad del personal de salud, los pacientes y acompañantes que requieran servicios de salud ante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19) para tratar de evitar el contagio con ocasión de la atención en salud.

Se recomienda:
1. Seguimiento de las normas de distanciamiento social y las normas específicas de cada entidad de salud (OMS, OPS, Minsalud, clínicas y hospitales)28.
2. Conocer los Elementos de Protección Personal (EPP) de acuerdo con el entorno y riesgo y hacer uso adecuado de ellos de acuerdo con las recomendaciones institucionales y las emitidas por los organismos de salud (OMS, OPS y Minsalud)29.
3. Asistir a los entrenamientos obligatorios para el uso correcto de EPP programados por las instituciones de salud (vestir, desvestir, cuidado) o ver los videos realizados por los organismos nacionales o internacionales disponibles en las páginas web oficiales15, 30.
4. Solicitar a la entidad donde trabaja los EPP ne- cesarios para su protección en los diferentes momentos de atención de pacientes, de acuerdo con las recomendaciones nacionales e interna- cionales, según lo consignado en los Decretos Presidenciales por la emergencia12.
5. Si es trabajador independiente, asegurarse de contar con todos los EPP necesarios según el momento de atención y conocer la reglamenta- ción laboral vigente correspondiente.
6. Si presenta signos o síntomas clínicos sospecho- sos de infección por SARS- CoV-2 (COVID-19) debe informar a su jefe inmediato, quien a su vez iniciará el estudio epidemiológico y reporta- rá a la entidad de salud para llevar a cabo las pruebas diagnósticas y el aislamiento reglamentario de acuerdo con el riesgo (Lineamientos Minsalud - Mintrabajo)31.
7. Si es trabajador independiente y presenta signos o síntomas clínicos sospechosos de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) debe consultar a su ARL en donde le indicarán los pasos a seguir para su estudio y tratamiento.
8. Considerar cualquier individuo con riesgo epidemiológico desconocido como CASO PRO- BABLE o SOSPECHOSO según la definición de los organismos nacionales e internacionales (OMS, OPS y Minsalud)6, por lo que se debe tratar como infectado aplicando los protocolos de aislamiento de contacto, por gotas y por aerosoles32.

Consentimiento informado
Se recomienda que además de los riesgos inherentes a la cirugía, el Consentimiento Informado incluya el ries- go de complicaciones perioperatorias en caso de ser intervenido en la fase preclínica de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en la que puede existir un resultado de RT-PCR falso negativo. Al firmar el consentimiento el paciente se compromete a que la información que ha suministrado al grupo tratante es veraz y no ha omitido síntomas o factores de riesgo para infección por SARS-CoV-2 (COVID-19).

Recomendaciones en cirugía
Las siguientes recomendaciones tienen como objetivo servir de guía en cirugía para la seguridad del personal de salud, los pacientes y acompañantes, para tratar de evitar el contagio con ocasión de la atención quirúrgica33, 34.
Las recomendaciones incluyen el uso adecuado de EPP y seguimiento de protocolos de aislamiento de contacto, por gotas y por aerosoles para evitar el contagio del personal de salud y recomendaciones de seguridad para evitar el contagio del paciente y minimizar el riesgo de las complicaciones perioperatorias en caso de infec- ción por SARS-CoV-2 (COVID-19) en procedimientos urgentes y electivos con riesgo para la salud del paciente en caso de que se difieran. Tener en cuenta que cualquier procedimiento quirúrgico implica un alto ries- go para el paciente y para el personal de salud34.

Instalaciones de quirófano
1. Mantener el número de personas en la sala de cirugía al mínimo necesario para llevar a cabo el procedimiento en forma segura.
2. Evitar el ingreso y salida del personal durante el procedimiento.
3. Se recomienda que no esté presente en la sala de cirugía personal que no sea necesario para la intervención.
4. La participación del personal en formación de- penderá de las directrices de su institución aca- démica y las políticas institucionales.
5. Realizar preparación de la sala de cirugía de acuerdo con los protocolos de aislamiento por contacto y aerosoles antes y después del procedimiento quirúrgico.
6. Contar con dispositivos de extracción del humo generado en cirugía por el uso de los instrumen- tos de electrocoagulación y cuando sea posible preferir el uso del bipolar en procedimientos con alto riesgo de generación de aerosoles35.

Elementos de Protección Personal (EPP)
Elementos de Protección Personal (EPP) para el per- sonal de salud para procedimientos que NO generan aerosoles o pacientes considerados de BAJO riesgo:
1. Vestido quirúrgico para uso exclusivo en la sala de cirugía
2. Gorro
3. Guantes de látex (doble)
4. Mascarilla N95 o equivalente
5. Pantalla facial
6. Bata de manga larga
7. Delantal plástico (en caso de riesgo de salpica- dura)
8. Cobertores de calzado
9. Para los cirujanos, ayudantes e instrumentadores, se incluye además la indumentaria estéril reque- rida para el procedimiento que se recomienda desechable o de material antifluido.

Elementos de Protección Personal (EPP) para el personal de salud para procedimientos que SÍ gene- ran aerosoles o pacientes considerados de ALTO riesgo35:
1. Vestido quirúrgico para uso exclusivo en la sala de cirugía
2. Gorro
3. Guantes de látex (doble)
4. Mascarilla N95 o equivalente
5. Pantalla facial
6. Gafas de protección personal
7. Bata de manga larga antifluidos
8. Cobertores de calzado
9. Para los cirujanos, ayudantes e instrumentadores, se incluye además la indumentaria estéril reque- rida para el procedimiento que se recomienda desechable o de material antifluido.

Procedimientos urgentes
Se recomienda34:
1. Preguntar por síntomas respiratorios y riesgo del paciente y actuar de acuerdo con la clasificación14.
2. Considerar cualquier individuo para cirugía ur- gente como de “riesgo epidemiológico descono- cido” por lo que se debe tratar como infectado aplicando los protocolos de aislamiento de con- tacto, por gotas y por aerosoles.
3. Considerar el tratamiento NO quirúrgico cuan- do el riesgo/beneficio lo justifique.
4. Elegir las estrategias quirúrgicas de menor com- plejidad para minimizar el riesgo.
5. Cuando sea posible utilizar anestesia regional o local.

Procedimientos electivos prioritarios
Se recomienda considerar la realización electiva de procedimientos en34:
1. Pacientes oncológicos con cirugías programadas cuya realización influya en su pronóstico.
2. Pacientes con indicación de tratamiento quirúr- gico de trauma: fracturas, trauma músculo tendinoso trauma de tejidos blandos con indica- ción de cirugía aguda electiva (lavado y desbridamiento de tejidos, injertos o colgajos).
3. Pacientes con enfermedades que según el crite- rio médico deban operarse por el riesgo de descompensación o agudización del cuadro clínico.

En estos pacientes considerar:
1. Realización de pruebas para descartar infección por SARS CoV-2 (COVID-19) de acuerdo con el riesgo establecido, disponibilidad de las prue- bas y el perfil epidemiológico regional y/o local.
2. Posponer los procedimientos electivos para casos confirmados y reprogramar el procedimiento cuando se considere caso recuperado (dos semanas luego de la resolución de los sín- tomas y dos RT-PCR negativos con intervalo de 48 horas).
3. Posponer los procedimientos electivos durante al menos dos semanas en casos probables de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en quien no sea posible realizar estudios diagnósti- cos para descartar la infección.
4. Considerar el tratamiento NO quirúrgico cuan- do el riesgo/beneficio lo justifique.
5. Elegir las estrategias quirúrgicas de menor com- plejidad para minimizar el riesgo.
6. Cuando sea posible utilizar anestesia regional o local.

Procedimientos electivos
Existen recomendaciones de las sociedades cientí- ficas alrededor del mundo con respecto a la realización de procedimientos electivos durante la pandemia por SARS-Cov-2 (COVID-19)34, 36-38 y la realización de los mismos de acuerdo con el comportamiento epidemiológico de la infección, la capacidad hospitalaria instalada y los recursos disponibles39-41. En general

se recomienda realizar Cirugías Electivas dependiendo de su complejidad y de las instalaciones hospitalarias donde se realizará el procedimiento luego de la estima- ción de un riesgo mínimo para la salud del paciente y del personal de salud.
El cierre temporal de servicios de cirugía electiva de acuerdo con el contexto se consideró importante duran- te la etapa de expansión de la infección para disminuir el riesgo de contagio, evitar el colapso de los servicios de salud y prevenir el agotamiento de recursos para la aten- ción de pacientes durante el pico de la enfermedad. Se recomienda reiniciar los procedimientos electivos de for- ma escalonada luego de la evaluación del comportamien- to de la infección en el área de influencia y de acuerdo con las directrices de los entes reguladores.
Debido al cierre temporal de servicios de cirugía electiva no esencial, durante la fase de expansión de la infec- ción por SARS-CoV-2 es posible que se presente un aumento de la demanda de servicios en la época poste- rior a la pandemia. El momento y las medidas necesarias para reabrir estos servicios, dependerán de la localiza- ción geográfica y de la situación local de acuerdo con la evolución de la pandemia, las condiciones de salud de la población y la capacidad hospitalaria instalada41. Es importante reconocer que cualquier reapertura de servi- cios se debe ceñir a los lineamientos de las autoridades de salud locales, regionales y nacionales.

Selección del paciente
Algunos procedimientos con fines estéticos y/o reconstructivos, tienen claramente establecidas sus complicaciones potencialmente fatales como el Tromboembolismo Pulmonar (TEP), la Trombosis Venosa Profunda (TVP), el sangrado postoperatorio, edema pulmonar agudo y la intoxicación por anestésicos locales, riesgos que se han tratado de minimizar con las medidas utilizadas antes de la pandemia como: operar pacientes con un IMC < 32, tromboprofilaxis mecáni- ca y química hasta por 21 días, evitar cirugías mayores de 6 horas, combinación de múltiples procedimientos y realización de un control estricto de manejo de líquidos en el transoperatorio42-44.
Durante este periodo de pandemia deben ser aun más estrictas las medidas de seguridad para evitar que los pacientes se compliquen y requieran el concurso de las instituciones de tercer nivel que en este momento y durante un tiempo prudencial dirigirán sus esfuerzos en con- tener y manejar pacientes con infección por SARS- CoV- 2 (COVID-19). Por esta razón se recomienda que, para el manejo de estos pacientes, sean tomadas medidas de selección adicionales de forma provisional hasta que la OMS declare la finalización de la pandemia o se dispon- ga de tratamiento o vacuna efectiva para su prevención. Adicionalmente, se recomienda realizar una priorización por grupos de procedimientos de acuerdo con los riesgos.

Grupo 1
1. Cirugía funcional y estética de la mama.
2. Colocación de Implantes con fines estéticos y/o reconstructivos.
3. Cirugías faciales con fines estéticos y/o recons- tructivos de menos de cuatro horas de duración.
4. Cirugías corporales con fines estéticos y/o reconstructivos:
· Lipoescultura. Este grupo de trabajo reco- mienda límites más restrictivos en los volúmenes considerados como liposucción mayor para el reinicio de las actividades de cirugía electiva con el fin de evaluar el impacto de la evolución del comportamiento local y regional de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-
19) en ese momento45.
· Cirugía reconstructiva de tórax, abdomen y extremidades de menos de cuatro horas de duración.

Grupo 2
1. Cirugía mayor con fines estéticos.
2. Cirugía mayor con fines reconstructivos que pue- da diferirse.

Cuando se autorice reiniciar los programas de cirugía electiva, se recomienda programar cirugías del Grupo 1, consideradas de menor riesgo. Se recomienda que las cirugías del Grupo 2 sean programadas en una segunda fase cuando se haya superado el pico de pandemia ya que, al ser las cirugías con mayor riesgo de complicación, pueden requerir más frecuentemente utilización de servicios de alta complejidad, atención de urgencias, hemocomponentes e ingreso a UCI. Es importante recalcar que siempre se debe individualizar el paciente de acuerdo con su riesgo de contagio por SARS-CoV-2

(COVID 19) y las complicaciones asociadas, evaluar las instalaciones en las que se realice el procedimiento y considerar el riesgo beneficio de realizar la cirugía.
Teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones aso- ciado a la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), para reiniciar las actividades de cirugía electiva se recomienda13, 46:
1. Operar pacientes menores de 60 años y solo pacientes menores de 18 años que requieran cirugía con fines reconstructivos.
2. Clasificación ASA 1.
3. IMC menor de 30.
4. Restringir programación a cirugías de hasta cua- tro horas de duración máxima.
5. Sangrado estimado menor a 1 litro.
6. Procedimientos del Grupo 1.
7. No realizar procedimientos múltiples mayores.

Los procedimientos que impliquen manipulación de vía aérea como todos aquellos realizados por abordaje oral o nasal son considerados de alto riesgo. Se recomienda a los cirujanos, instrumentadoras y ayudantes utilizar los EPP recomendados para cirugías de alto riesgo y se recomienda el establecimiento de un protocolo estricto de manejo anestésico que incluya también los EPP e insumos requeridos47. Se recuerda que, por la dinámica de la pandemia estas recomendaciones están sujetas a cambios que se realizarán de acuerdo con la aparición de nueva evidencia y la evolución de la infec- ción en el medio.

En estos pacientes considerar:
1. Realización de pruebas para descartar infección por SARS CoV-2 (COVID-19) de acuerdo con el riesgo establecido siete días antes de la ciru- gía, sujeto a la disponibilidad de las pruebas y el perfil epidemiológico regional y/o local.
2. Posponer los procedimientos electivos para casos confirmados y reprogramar el procedimiento cuando se considere caso recuperado (dos semanas luego de la resolución de los síntomas y dos RT-PCR negativos con intervalo de 48 horas).
3. Posponer los procedimientos electivos durante al menos dos semanas en casos probables de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en quien no sea posible realizar estudios diagnósti- cos para descartar la infección.
4. Considerar el tratamiento NO quirúrgico cuando el riesgo/beneficio lo justifique.
5. Elegir las estrategias quirúrgicas de menor complejidad para minimizar el riesgo.
6. Cuando sea posible utilizar anestesia regional o local.

Momento de reapertura
Para reiniciar los programas de cirugía ambulatoria se recomienda40, 41:
1. Establecer un comité de priorización que incluya, cirujanos, líderes de anestesia y enfermería que realice una estrategia de priorización de casos.
2. Identificar que la disponibilidad de camas hospi- talarias y de UCI, ventiladores, personal y los Elementos de Protección Personal (EPP) nece- sarios, sean suficientes para tratar todos los pa- cientes en forma adecuada.
3. Identificar la disponibilidad de personal médico y paramédico entrenado para la realización de los procedimientos electivos programados sin poner en riesgo la seguridad del paciente y del personal de salud.
4. Priorizar cirugías canceladas con ocasión de la pandemia.
5. Diseñar una estrategia para asignación del tiempo de quirófano de acuerdo con las necesidades y disponibilidad de insumos, personal médico y paramédico necesario.
6. Identificar la capacidad instalada de las salas de cirugía y recuperación disponibles al momento de iniciar atención teniendo en cuenta personal médico y paramédico e insumos.
7. Realizar apertura escalonada de la capacidad ins- talada de quirófanos.

Fase III: posoperatorio

Recomendaciones para el paciente
El principal objetivo del Cirujano Plástico es la seguridad del paciente; en este momento también es de suma importancia el cuidado de su entorno, la seguridad del personal de quirófano, del personal de apoyo y del cirujano ya que, al estar en contacto con múltiples personas quepueden ser portadoras de la infección se aumenta el riesgo de contagio del SARS-CoV-2 (COVID-19). No se encontró evidencia específica sobre las recomendaciones para el manejo del posoperatorio de cirugía electiva.

Es muy importante concientizar al paciente que durante el período de recuperación es vulnerable y que el riesgo de contagio de SARS-CoV-2 (COVID-19) no sólo se presenta en el quirófano, sino que se produce por el contacto con terapeutas, personal auxiliar de con- sultorio y familiares, por lo que debe hacerse co-res- ponsable del mismo. Se debe hacer explícito ese riesgo durante la consulta preoperatoria y quedar plasmado en el consentimiento informado.
Existen varios signos de alarma que se recomienda tener en cuenta tanto por el cirujano como por el per- sonal de salud que tiene contacto con el paciente en todas las fases del proceso de atención quirúrgica41 (personal de apoyo en el consultorio, personal de en- fermería de quirófano, terapeutas, familiares y/o acudientes). Se recomienda entregar al paciente por escrito los cuidados del postoperatorio de acuerdo con el procedimiento realizado y los signos de alarma que se deben tener en cuenta de acuerdo con el riesgo qui- rúrgico y el riesgo adicional de infección por SARS- CoV-2 (COVID-19):
1. Toma de temperatura 3 a 4 veces al día y gene- rar alertas cuando esté por encima de 38ºC.
2. Seguimiento estricto de síntomas respiratorios como tos seca o productiva y dificultad respi- ratoria que no mejore con el uso de incentivos respiratorios.
3. Evaluar presencia de manifestaciones cutáneas asociadas a la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) como: rash eritematoso, urticaria generalizada y erupción variceliforme.
4. Mantener durante el postoperatorio las recomen- daciones universales de protección para evitar el contagio de SARS-CoV-2 (COVID-19) inclu- yendo la higiene de manos y el distanciamiento social.
5. Minimizar los factores asociados con el contagio de SARS-CoV-2 (COVID-19) durante las dos semanas siguientes a la cirugía (salidas frecuen- tes, eventos sociales, aglomeraciones, visitas).
6. Mantener comunicación permanente con el ciru- jano y su equipo de apoyo.

Recomendaciones para el cirujano plástico
Para el equipo médico, asistencial, administrativo y de apoyo, el Cirujano Plástico es el líder del tratamiento y manejo de los pacientes, desde la selección de quienes son candidatos, cuando superan todas las barreras de se- guridad y en cada fase (pre-operatorio, intra y en el post- operatorio). Se debe tener la capacidad de control de las situaciones, no sólo como responsables de la salud y bienestar de los pacientes, sino del equipo de trabajo, los acudientes y acompañantes, así como la salud y la vida de su propia familia. En el momento que se decida reiniciar la cirugía electiva, es necesario ser conscientes del riesgo que se asume al estar en contacto permanente con perso- nas que son potenciales portadores del virus.
Por otra parte, aunque al llegar a esta fase, se asume que se opera un paciente sano, es necesario tener pre- sente que vamos a estar expuestos a atender pacientes que tienen el riesgo de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en el postoperatorio o que el personal de salud que atiende este paciente pueda ser contagiado.
El mundo cambió y se está construyendo no solo una nueva forma de vivir y de ser conscientes de cómo con- trolar nuestro propio riesgo y aunque se están inundan- do los medios, redes sociales y comunicados oficiales, de recomendaciones de protección, aún no hay preci- sión sobre el protocolo ideal que controle realmente la expansión de esta pandemia por lo que es necesario exigir de todos cada día más.
Recordar que el virus puede encontrarse en la ex- pectoración, en aerosoles de las vías respiratorias superiores, saliva, sangre y heces e incluso sobre la superficie cutánea, durante al menos 14 días después del inicio de los síntomas; por este motivo, aunque la atención exija presencia, la recomendación es hacerlo sólo durante la fase temprana de la recuperación postoperatoria o en caso de emergencia, y se recomienda promover el resto de los controles y seguimientos por Teleapoyo o Teleconsejería.
Se recomienda revisar las escalas de estratificación del riesgo según el paciente para tromboprofilaxis, debido a la probabilidad de que los pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) presenten Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y microangiopatía trombótica(48), sobretodo en cirugía corporal, por esto se es necesario seleccionar muy bien los pacientes y te- ner presente que el riesgo, no supere el beneficio.

Por último, no se debe olvidar el estrés sicológico postoperatorio y el manejo adicional de ansiedad del paciente por haberse operado en tiempos de pandemia, así como el de los Cirujanos Plásticos en el momento de asumir esta responsabilidad.
La infraestructura donde trabajamos obligatoriamente tiene que cambiar, no sólo para que los pacientes reconozcan que se están cuidando, sino por la salud del cirujano y la de todo el equipo de trabajo. Se entiende que esto exige un esfuerzo económico adicional, así como tiempo y energía, pero como se explicó en el preoperatorio, son acciones fundamentales para controlar el riesgo.
Se recomienda estar en completo engranaje con el personal de consultorio, clínicas, laboratorios clínicos y lugares donde se realicen terapias y/o curaciones, ya que la cadena se puede romper en cualquier eslabón y ser un detonante del riesgo.

Recomendaciones para el equipo asistencial y personal de apoyo
Todo el equipo de trabajo, incluidos anestesiólogos, enfermeras, terapeutas, personal asistencial y de apoyo, debe estar capacitado en los protocolos de prevención de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), que incluye la higiene de manos y el uso de EPP. Además, deben ser voceros del autocuidado para los pacientes, compañeros de trabajo y sus familias ya que cualquier falla en este proceso, pone en riesgo a todos y es funda- mental crear conciencia de su rol en este momento para contener la expansión del virus.
Dentro de las recomendaciones generales que se de- ben dar además de los nombrados en fases anteriores de EPP (Elementos de Protección Personal), se deben resaltar las siguientes instrucciones:
1. Uso continuo de mascarilla control fluidos (quirúrgica o equivalente).
2. En caso de ser necesario la reutilización de los equipos de protección personal por desabaste- cimiento debido a la pandemia, se recomienda seguir los lineamientos del consenso la ACIN (Asociación Colombiana de Infectología).
3. Se recomienda que el personal esté capacitado en seguimiento virtual por teleconsejería o teleapoyo, para que los pacientes tengan un canal de comunicación constante, que permita al cirujano estar informado y generar las alertas de una manera oportuna y adecuada.
4. Se recomienda velar porque la información suministrada de manera verbal y/o escrita al paciente o sus cuidadores, sea entendida a cabalidad.
5. También son corresponsables de velar por la adherencia de los pacientes no solo al tratamiento que se les realizó, sino a las recomendaciones y control epidemiológico, para que entiendan que en sus manos también está el disminuir radicalmente las tasas de complicación.

En términos generales se recomienda dejar protocolos por escrito consensuados donde los pacientes o equipos de trabajo tengan fácil contacto, teniendo siempre presentes las siguientes instrucciones:
1. La frecuencia en la limpieza de todas las superficies debe ser mayor que lo habitual y paralela al tráfico de cada área18.
2. Se recomienda un control del flujo aéreo dentro del ambiente para disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales.
3. Se recomienda ventilación en las salas de es- pera, zonas de tránsito, recuperación, hospitalización, consulta, terapias, curaciones, etc.
4. Se recomienda la instalación de dispensadores de gel antibacterial en todas las áreas, de fácil acceso para pacientes y equipo de trabajo.
5. Las sábanas, batas, guantes y polainas deben ser de uso único.
6. Los desechos deben ser clasificados y rotulados de acuerdo con los requisitos de habilitación19.
7. Mantener al mínimo necesario la comunicación verbal en cada contacto con el paciente.
8. Ampliar el tiempo de agendamiento entre pacien- tes. Se recomienda que sea de 45 a 60 minutos, lo cual permite el aseo de las áreas usadas y recambio de los EPP en caso de ser necesario.

 

 

Tabla 1 .

 

 

Seguimiento epidemiológico

Reporte de pruebas
Los resultados de todas las RT-PCR que se realicen en los pacientes que van a ser llevados a cirugía electiva deben ser reportados a los organismos de salud correspondientes (INS, Minsalud).49

Si la prueba es negativa se continúa con el tratamiento indicado al paciente. Si la prueba es positiva se confirma el diagnóstico y se debe remitir al paciente a su entidad de salud para llevar a cabo las pruebas diagnósticas y el aislamiento reglamentario de acuerdo con el riesgo.

Vigilancia de síntomas
Se recomienda que el paciente lleve un registro diario de dos evaluaciones para búsqueda activa de síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) y se proporciona la tabla 1 guía para el registro de los mismos.

Conclusiones
El brote por la enfermedad infectocontagiosa SARS Cov2 COVID 19 inició en la provincia de Wuhan, China en diciembre 2019 y hasta el momento ha afectado 190 países, causando el colapso de los sistemas de salud. las manifestaciones clínicas más comunes de la infección incluyen: fiebre, tos seca, disnea, mialgias y fatiga en la mayoría de los casos; pero en algunas oportunidades progresa a neumonía que puede llevar a complicaciones como falla orgánica multisisté- mica con SDRA, falla renal, shock, falla cardiaca y muerte.

Esta enfermedad es altamente contagiosa inclusive durante su incubación Es nuestro Deber como medicos propender metodos seguros de atencion al paciente que le permitan acceder al sistema de salud con protocolos de bioseguridad. Estos han sido modificados por la Enfermedad del SARS Cov 2 COVID 19 y deben ser apliados por nuestros equipos en las fases de consulta externa , cirugia y postoperatorio. Es fundamental la adherencia de l paciente de nuestros equipos de apoyo y de nosotros mismos a estos para minimizar el riesgo de contagio.

Conflicto de intereses
Los autores declaran ausencia de conflictos de interés.

 

 

 

Palabras clave

SARS-CoV-2, Covid 19, pandemia, atención, pacientes, cirugía plástica

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