Injerto auricular en L para extensión del septo nasal: técnica para reconstrucción de defecto del septo nasal con injerto de cartílago conchal

ALAN RODRÍGUEZ MUÑIZ, DAVID ZAPATA CÓRDOBA, ANDRÉS DÁVALOS DÁVALOS, RICARDO MANZUR AYALA

Resumen

Se describe la aplicación y colocación de un injerto de cartílago conchal para extensión septal en formato de L, para corrección de desvío y reconstrucción de los componentes de la punta nasal. Esta técnica fue idealizada como una herramienta u opción para dar estructura y soporte a la punta, como alternativa adicional al uso de cartílago septal o costal en los casos de rinoplastia secundaria.


Abstract

We describe the use of L septal extension graft obtained from the auricular cartilage, to treat deviation and restore the nasal tip components. The proposal technique was idealized as reliable option to improve the nasal tip structure and support, working as additional alternative to the use of septal and rib cartilage graft harvesting for secondary rhinoplasty cases.

Introducción

Las alteraciones adquiridas de la nariz, secundario a procedimientos fortuitos o no bien sucedidos representan un reto importante para la cirugía estética facial. La corrección de estos defectos y sus secuelas resultan ser un verdadero desafío para el cirujano plástico, sobre todo, si se tiene en cuanta la necesidad de corregir defectos del forro osteo-cartilaginoso y alteraciones de los propios cartílagos nasales, como ausencia parcial o total de estos, lo último secundario a un proceso de absorción o necrosis de los tejidos1,2. Para estos casos, la reconstrucción se debe encajar en una terapéutica direccionada en reestablecer y preservar la anatomía previamente alterada, así como reducir los estigmas de las cirugías previas y necesidades de futuros procedimientos.

La cirugía de nariz es uno de los procedimientos que más ha sufrido mudanzas en el desarrollo de su técnica, adicionando recursos para su adecuado manejo y reparo. Para una adecuada estructuración de la nariz en nuestro país donde predomina el patrón de nariz tipo mestizo con sus carencias estructurales, frecuentemente se recurre al uso de área donante para una adecuada estructuración de la nariz. En la escala de reparación se da preferencia en primer orden al injerto de cartílago septal, en secuencia se recurre al uso de cartílago costal, dejando como última opción los injertos de cartílago auricular y de calota craneana.
En el siguiente caso, se pretendió reportar el uso del injerto autólogo de cartílago auricular como alternativa para corregir alteraciones estructurales como secuelas por absorción de injertos posrinoplastia primaria, desvío de punta nasal, ausencia parcial o total del cartílago septal y pérdida de soporte. Por medio de la técnica propuesta, se procuró rectificar, proyectar y sustentar la punta nasal, de la mano de una estructura cartilaginosa más a fin al cartílago septal como lo es el cartílago de concha auricular3,4.

Materiales y métodos

Análisis del caso
Al servicio consulta paciente femenina de 35 años de edad con quejas con relación a punta nasal caída, con poca proyección y base nasal ancha. Refiere haberse realizado un procedimiento previo de septoplastia y turbinoplastia.
En el examen físico se evidencia una nariz con piel gruesa a nivel de punta nasal, pequeña giba osteocartilaginosa. Presenta punta nasal bulbosa, mal defina, con falta de proyección y soporte. Se observa leve desvío hacia la derecha, columela retraída, con ángulo columelo-labial de 90 grados y narinas asimétricas.
Se solicita radiografía de huesos propios de la cara con proyección de Watter que reporta desvío septal hacia la derecha, sin otros hallazgos (Imagen 1).
Se decide realizar rinoplastia abierta, donde se opta por colocar un injerto de extensión septal, para proyección y sustento de la punta (el injerto fue tomado del septo nasal, dejando un “L” de 1,2 cm). A nivel de los cartílagos alares se realiza resección de la porción cefálica, dejando alares de 8 mm bilateralmente, adicionalmente se realizan puntos trasdomales e interdomales para definición de la punta. Al finalizar se realizan osteotomías laterales (low-to-high) en leño verde. Procedimiento sin complicaciones.

Posterior a un mes y quince días de seguimiento de la evolución de la paciente se observa desvío de la punta nasal hacia la derecha. Completados los 4 meses de posoperatorio la paciente consulta por quejas con relación a la respiración. Al examen físico se evidencia una insuficiencia de la válvula nasal interna del lado derecho y un marcado desvío de la punta nasal hacia la derecha, motivo por el cual se orienta a la paciente completar 8 meses de posoperatorio para realizar reintervención quirúrgica.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se realiza infiltración de dorso y punta nasal con solución anestésica y vasoconstrictor, se esperan 15 minutos hasta que el vasoconstrictor complete su efecto y se procede a realizar incisión transcolumelar (incisión previa), se diseca por planos evidenciándose importante tejido cicatricial (fibrosis), y anatomía alterada dificultando la identificación de estructuras. En la exploración se ob- serva alteración en la integridad de estructuras como cartílagos alares, dado por una pérdida en la densidad de estos, ausencia total y parcial de las cruras medial y media respectivamente. Además de ausencia de la porción anterior e inferior del septo nasal (Imagen 2). A continuación, se procede a tomar injerto conchal para reconstrucción de alares y septo nasal. Previa infiltración, se realiza incisión anterior a nivel del trago, pa- sando por el ante-trago y extendiéndose por el borde anterior del cartílago conchal, preservando el anti-hélix (Figura 1). Se diseca con disector de Freer preservando el pericondrio. Se retiran los injertos de forma bilateral y se hidratan en solución salina (Imagen 3). Se realiza hemostasia rigurosa y síntesis de la piel con monocryl 5-0. Se procede a confeccionar y fijar injerto articulado enformato en “L” de prolongación septal, se fija injerto con puntos transfixiantes con PDS 5-0, traspasando los remanentes de cartílago septal en su porción caudal y dor- sal anterior, de forma que se fije el neo-septo en la porción superior en su cara lateral y la porción inferior en su cara medial, con la intención de brindarle mayos estabilidad y evitar que este se rote. La porción superior se fijó del lado derecho del cartílago septal remanente, esto con el objetivo de tratar la insuficiencia valvular interna ipsilateral, haciendo este segmento la función de un injerto de ex- pansión septal. Posterior a esto, se fija una placa de cartílago de 15 x 8 mm de diámetro, inferior al punto de quiebre o rotación del “L” del cartílago con el obje- tivo de ofrecer mayor soporte y rigidez a la estructura (Figura 2). Luego se procede a tratar la punta nasal fijando los domos a la porción de mayor proyección del neosepto. En secuencia para brindar una mayor pro- yección se coloca injerto tipo Peck. A seguir, se realizan varios puntos captonados con cat-gut cromado 4-0, tras- pasando el septo nasal para reducir el espacio muerto y en secuencia se realiza el cierre de la piel de la columela con mononylon 6-0.

Es importante resaltar que, como medida adicional para brindar soporte se fijó con puntos captonados una placa de cartílago conchal lateralmente al neo-septo. Esto aumenta la espesura del injerto, pero en contra- parte le adiciona mayor estabilidad y rigidez (Imagen 4A, 4B, 4C).

 

Resultados

En el posoperatorio inmediato se evidencia una no- toria mejoría del desvío y principalmente en la proyec- ción y el soporte de la punta nasal. 

Completados 4 meses de posoperatorio se solicita tomografía para seguimiento y control, la cual reporta un leve desvío del septo nasal hacia la derecha, huellas de turbinectomía inferior bilateralmente, sin evidencias de alteraciones estructurales óseas (Imagen 5).
En el posoperatorio tardío después de 10 meses de follow-up, el paciente persiste con un adecuado soporte y buena proyección de la punta nasal, sin complicaciones durante este periodo como retracciones, absorción de los injertos, insuficiencia de válvulas nasales o desvíos. La paciente refiere estar satisfecha con el resultado tanto funcional, como estético. No hay cicatrices que generen estigmas o incomodidad para el paciente (Imagen 6).

 

Discusión

La rinoplastia es considerada uno de los procedimien- tos estéticos faciales que más retos presenta en la cirugía plástica facial, requiriendo de una precisión milimétrica para conseguir los mejores resultados y aunque con bue- nos resultados en líneas generales, presenta una tasa de revisión y necesidades de reintervención del 8% al 15%9. Dentro de los aspectos a tener en cuenta en una rinoplastia, se destacan el soporte y sustento de la estructura nasal principalmente la punta, visando que esta preserve su formato, definición y proyección posterior a la cirugía. Para esto nos auxiliamos con los distintos injertos cartilaginosos tanto septales, auriculares y costales los cuales van a ayudar a preservar la función nasal y mejorar la estética facial.
La reconstrucción nasal es de los procedimientos más antiguos realizados en cirugía plástica, el cual tiene dos componentes importantes que son, la estética y la función, que deben ser manejados en conjunto para obtener el resultado más óptimo posible. Se han descrito varias técnicas para reconstrucción de las diversas unidades nasales. En la escala de reconstrucción y estruc- turación nasal, el injerto de origen septal es considerado la primera opción debido a su elasticidad y firmeza, además de estar favorecido por su localización, útil principalmente en rinoplastia primaria2. Sin embargo, la simple toma del injerto puede debilitar el septo cartilaginoso, perdiendo su densidad y estabilidad. Por lo cual, si exis- te una debilidad preexistente se cuestionará el uso de este como área donante.
El injerto de origen auricular es tomado mediante distintas técnicas dependiendo la cantidad de tejido que sea necesario reponer, siempre procurando mantener la anatomía auricular prequirúrgica. Este tipo de injerto es muy útil en rinoplastias secundarias en las cuales en el primer tiempo se utilizó cartílago septal, no siendo este mas una opción como área donante. El cartílago de concha auricular nos permite tomar distintos tipos de injerto dependiendo el caso. Una de sus bondades, es que presenta características similares al injerto septal, manteniendo iguales tasas de infección, reabsorción, extrusión, deformidad y retracción cicatricial8,12. El injerto costal por otro lado, tiende a presentar mayor deformación y reabsorción que los anteriores. Se ha visto que los injertos costales tienden a generar un cierto grado de asimetría a largo plazo debido a la memoria del cartílago, y su uso se asocia a mayor riesgo de complicaciones1,2.

Previo al procedimiento se debe realizar una ade- cuada evaluación de las estructuras cartilaginosas consideradas como posibles candidatas a área donante. Puesto que sus características condicionarán su uso. Quatela9 realiza la diferenciación de las características anatómicas de la cymba conchal y la porción del cavum indicando la utilización de la cymba para la reconstruc- ción del ala nasal por su similitud tridimensional imitando la curva natural de la crura lateral y dejando la porción del cavum para la región de la punta nasal por su grosor y suavidad. Sertel y colaboradores10 describieron el uso de un injerto de cartílago oblicuo doblado sobre el domo con un injerto de extensión horizontal suturando este en un lado del tercio medio, defendien- do el uso de cartílago septal como primera opción y el cartílago costal como segunda opción. Descarta el uso de cartílago auricular por su debilidad y mal soporte. Por otro lado, Shu11 describe el uso de injerto de car- tílago conchal de doble capa como una opción al strut columelar para definición y proyección de punta nasal, indicando esta como una técnica efectiva y segura para casos de rinoplastia primaria con un cartílago cuadran- gular delgado, presentando resultados similares en términos de estabilidad.
Para la reconstrucción de cartílago alar, Pereira describe su técnica con toma de injerto auricular, la cual posteriormente fue modificada por Collares enfatizando la función de la válvula interna1,5. Este último hace uso del injerto en bloque el cual contiene el istmo y el trago, con lo que se consigue recrear las subunidades nasales y mantener las estructuras anatómicas 1, esta técnica es útil en reconstrucciones secundarias debido a la asociación de falta de tejido y alteraciones de la anatomía nasal. Con respecto a la integración del injerto cartilaginoso, Collares describe que la absorción del cartílago se aso- cia a la resección del pericondrio ya que su ausencia dificulta la integración del injerto1. En la literatura se des- cribe una tasa de reabsorción de injerto de cartílago autólogo del 20-30%7 y del 12 hasta el 50 % para injertos de origen septal1,2.

Para reconstrucción alar y septal el injerto de con- cha auricular en teoría tiene mejores resultados debido a características histológicas similares3. Respecto a pro- yección y reestructuración de la punta nasal se ha demostrado que la posición y soporte de la punta es más estable con injertos de extensión septal que con strut columela4. En este artículo se muestra un injerto en L para extensión del septum el cual en los 10 meses de seguimiento ha dado un buen resultado tanto fun- cional como estético, recreando la anatomía septal mediante el injerto en bloque descrito, el cual mantiene características muy similares al cartílago alar y septal, previniendo colapso nasal debido al soporto y estabilidad que dan a la estructura da la pirámide nasal, además de mantener su consistencia fibroelastica5. Como ventaja se destaca que es un injerto en bloque, el cual comprende trago, istmo y concha, siendo similar en características estructurales y dimensiones, y no varios injertos segmentados para recrear la subunidad deseada como describen otras técnicas.

Conclusión

El “injerto articulado de formato en “L” para prolongación septal” es una alternativa a considerar para tratar casos que requieran de reconstrucción y prolongación del septo nasal. A pesar de ser un reporte de caso, el resultado obtenido ha sido satisfactorio y se ha mantenido en el tiempo, además resulta ser una técnica fácilmente reproducible, sin los inconvenientes de cicatrices visibles, riesgos adicionales como pneumotorax o posoperatorios dolorosos, cuando se compara con el injerto de cartílago costal. Las cicatrices resultantes en el pabellón auricular son de una estética aceptable y con un camuflaje favorecido por la anatomía del local.
Se considera como principal ventaja su baja complejidad en cuanto a la aplicabilidad de la técnica, su bajo riesgo de complicación y menor posibilidad de absorción de las estructuras cartilaginosas de la pirámide nasal.

El presente reporte estimula a autores y colegas a desarrollar estudios adicionales para comprobar el comportamiento, viabilidad y evolución de este injerto.

Palabras clave

injerto, cartílago conchal, punta nasal, rinoplastia.

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Referencias

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