Avanzamiento en Z: una alternativa para reconstrucción de gap tendinoso en mano

ANDRÉS ARCILA PIEDRAHITA, ANDRÉS DÁVALOS DÁVALOS, JUAN MIGUEL MARTÍNEZ CASTILLA, EMILIO AUN DAU, ERICK AUN AUN

Resumen

Las lesiones tendinosas en las que no es posible la realización de tenorrafia termino-terminal representan un reto quirúrgico en cirugía de mano. En la literatura se describen múltiples técnicas entre las que se mencionan: injertos tendinosos, alargamientos tendinosos, transferencias tendinosas, reconstrucción en dos tiempos, entre otras. La reparación tendinosa debe seguir una escala terapéutica de menor a mayor complejidad.

Lo ideal siempre en cualquier caso de lesión tendinosa será la repa- ración primaria, lo que exige una retracción tendinosa mínima y extremos tendinosos en buenas condiciones. En los casos en los que esto no es posible como los reportados en el presente artículo, siguiendo la escala terapéutica se debería continuar con la transposición o el injerto tendinoso.
En esta investigación se describe una técnica de avanzamiento en “Z” de tendones extensores para reconstrucción de defectos tendinosos a nivel de los dedos y antebrazo, en pacientes con trauma agudo en los cuales la tenorrafia primaria no fue posible. Se realizó el seguimiento posoperatorio obteniendo resultados favorables con recuperación de la función. Esta técnica es fácil de ejecutar, reproducible, requiere un solo acto quirúrgico, así como menor tiempo del mismo a diferencia de las técnicas descritas en la literatura para reconstrucción de GAP (brecha) tendinoso y representa una menor morbilidad en comparación con otras técnicas de reconstrucción como los injertos tendinosos, evitando la necesidad de tomar áreas donantes.

Abstract

Tendon injury in which it is not possible to perform primary surgical repair represent a surgical challenge in hand surgery. Multiple techniques are described in the literature, among which are mentioned: tendon grafts, tendon lengthening, tendon transfers, two-stage reconstruction, among others. Tendon repair should follow a therapeutic scale from less to greater complexity.
The ideal always in any case of tendon injury will be primary repair, which requires minimal tendon retraction and healthy tendon ends. In cases where this is not possible as reported in this article, following the therapeutic scale, the transposition or tendon graft should be done.
This article describes an advance technique in “Z” of extensor tendons for the reconstruction of tendon defects at the level of the fingers and forearm, in patients with acute trauma in which primary surgical repair was not possible. Postoperative follow-up was obtained, obtaining favorable results, with recovery of function. Our technique is easy to execute, reproducible, requires a single surgical act, as well as less time thereof, unlike the techniques described in the literature for the reconstruction of tendon GAP, and represents a lower morbidity compared to other techniques of reconstruction such as tendon grafts, avoiding the need to take specific areas.

Introducción

Las lesiones por trauma agudo de tendones extensores generan secuelas graves si no se reparan de manera idónea, esta condición representa un reto quirúrgico para los cirujanos de mano. Se debe escoger una técnica adecuada y reproducible que evite una falla del tratamiento inicial, retracción tendinosa, formación de adherencias, contracturas articulares, entre otras complicaciones des- critas en la literatura1. En esta hay trabajos que referencian una escala terapéutica para la reparación tendinosa la cual debe ser de menor a mayor complejidad, iniciando con reparación primaria sin transposición (termino-ter- minal), reparación primaria con transposición, injerto tendinoso, transferencia de tendón y finalmente fusión articular2.

A diferencia de otras técnicas mencionadas, el avanzamiento en “Z” que se realizó y se describe genera menor morbilidad, reduce el tiempo quirúrgico, la re- construcción se efectúa con el tendón seccionado mediante una tenorrafia primaria sin necesidad de tomar injertos tendinosos con la consiguiente secuela del área donante. Se sabe que un tendón con una sección menor al 50% podría ser manejado de manera conservadora3, sin tener alteración en su función posterior, generando resultados satisfactorios para el paciente y el cirujano.

Material y método

Se describe la técnica para la reconstrucción tendinosa secundario a trauma de extensores en los cua- les no fue posible la realización de tenorrafia primaria a nivel de dedos y antebrazo mediante un avanzamiento en “Z” del tendón seccionado en dos pacientes del ser- vicio de cirugía plástica del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Colombia.
Se considera que la técnica es aplicable para un GAP de hasta 3 cm distal a la Zona VII Extensora, y de hasta 6 cm proximal a esta.
Se realiza una reconstrucción tendinosa en dos ca- sos agudos de trauma de tendones extensores; EPL (extensor pollicis longus) zona TI extensora, ECRL y ECRB (extensor carpi radialis longus y brevis) zona VIII extensora con GAPs tendinosos de 2 y 6 cm respectivamente.
En el primer caso (Figura 1), paciente que presenta herida cortocontundente (objeto: pulidora industrial) a nivel del primer dedo con avulsión de mecanismo exten- sor en su inserción distal, capsula articular, fractura monocortcial de falange distal, defecto de cobertura y GAP tendinoso residual de 2 cm a nivel de articulación interfalángica del pulgar (Figura 2), en el que además se realizó un colgajo local de rotación para cobertura del área cruenta.
En el segundo caso (Figura 3), paciente que pre- senta herida de bordes irregulares (objeto: pulidora in- dustrial) a nivel del antebrazo asociado a fractura de radio distal, el cual fue intervenido por el servicio de ortopedia realizando osteosíntesis con placa por dorsal quedando GAP residual tendinoso del ECRL y ECRB de 6 cm. (Figura 4).

 

Descripción de la técnica quiruúrgica

procedimiento en los dos casos se realizó bajo anes- tesia general, con colocación de torniquete braquial, poste- rior ampliación de las incisiones en Z, disección y elevación de colgajos de piel, evidenciando un GAP tendinoso que no permitía la ejecución de una tenorrafia
primaria (Figuras 2-4).

Se identifica el cabo proximal, en este se realiza una marcación en “L” para posterior incisión sobre la misma y separación longitudinal del tendón con grosor aproximado del 50% de su diá- metro, manteniendo 1 cm de pedículo a nivel del extremo distal del tendón, lo que nos va a permitir una rotación de 180º y para evitar el desgarro del mis- mo se efectúa una fijación en su base con puntos de sutura no absorbible, caso 1 (Figura 5a y 5b), caso 2 (Figu- ra 6). Posteriormente se realiza una tenorrafia término terminal del avanzamiento en “Z” hacia el cabo distal del tendón con sutura no absorbible,
3.0 para tenorrafia proximal a zona VII y 4.0 distal a esta.

El punto que realizó es una doble lazada simple en X. Se hace cierre de piel. Para el pulgar fue necesario la realizacion de un colgajo local de rotación con un backcut en su base para permitir la rotación (Figuras 7 y 8) y en el ante- brazo, reposicionamiento de colgajos compuestos lo- cales (Figura 9). Finalmente se inmoviliza la extremidad con férula de yeso y en conjunto con anestesiología se hace bloqueo regional.

Discusión

Las lesiones tanto agudas como crónicas de tendo- nes en miembro superior son un motivo de consulta común en el servicio de cirugía de mano. Los tendones extensores por su ubicación superficial son susceptibles a las lesiones como ruptura, aplastamiento y avulsión; algunas de ellas dejan GAP tendinoso que requiere reparación quirúrgica más compleja.4

Existen varias opciones terapéuticas entre las que se mencionan injertos tendinosos, transferencia tendinosa, reconstrucción en dos tiempos, cada una de ella con una clara indicación, la cual dependerá del tipo de lesión y de la zona extensora comprometida.
En la mayoría de los casos la reparación quirúrgica es la única opción terapéutica sumado a una rehabilitación física, la cual hace parte complementaria del manejo del paciente.5 Varios autores muestran que entre más tiempo pasa desde el momento de la lesión hasta el tratamiento quirúrgico hay mayor riego de retracción tendinosa, adherencias que dificultan el procedimiento y comprometen el resultado final.6
En el caso de compromiso del extensor largo del pulgar (EPL) donde se realiza tradicionalmente la transferencia del extensor indicis propius (EIP), técnica que fue descrita por Mensch en 19257, procedimiento más utilizado para la reconstrucción del GAP en el tendón EPL, autores han informado buenos resultados con esta técnica y continúa siendo considerada como el estándar de referencia por la mayoría.8,9 En este estudio se logró reconstruir dicho defecto a través del avanzamiento en Z cuyo GAP residual fue de 2cm, sin necesidad de realizar transferencia tendinosa y evitando así el uso de área donante y el compromiso de una estructura aledaña que podría conllevar a distintas comorbilidades. En el caso del antebrazo de igual manera se realizó la técnica de avanzamiento en Z evitando incisiones adicionales para toma de injerto tendinoso. Para el caso del paciente con GAP tendinoso de 6 cm en antebrazo fue reparado a través del avanzamiento en Z evitando así el uso de injerto tendinoso y por ende, la necesidad de debilitar el área donante. Se observa como la movilidad mejora al mes posoperatorio (Figura 10) y a los tres meses posoperatorio (Figura 11).

Conclusiones

El avanzamiento en Z es una técnica fácil de ejecutar, reproducible, la que se realiza en menor tiempo quirúrgico con respecto a las técnicas descritas en la literatura para reconstrucción de GAP tendinosos10-13.
Representa una menor morbilidad, no requiere área donante y permite una recuperación funcional con rápi- da reintroducción a la actividad laboral en los pacientes.

En el caso de nuestros pacientes se obtuvo un resultado posoperatorio favorable con recuperación de la movilidad y arcos de movimiento (Figuras 11) lo que permitió una temprana reincorporación a sus actividades.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Palabras clave

alargamiento tendinoso, ruptura tendinosa, GAP tendinoso, avance tendinoso, mano, extensor, tenorrafia

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Referencias

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