Utilización de injertos costales en reconstrucción de defectos del esqueleto facial

FERNANDO GUZMÁN TORO, NICOLÁS SOLANO PARRA, CÉSAR JESÚS OLIVEROS CHAPARRO

Resumen

El objetivo de la investigación fue evaluar la utilización del injerto de costilla en la reconstrucción del esqueleto facial; y el injerto costal fue utilizado en defectos del cigoma, maxilar superior, maxilar inferior, reborde infraorbitario, en cuatro pacientes que incluyeron: un pa- ciente con antecedente de resección de retinoblastoma y tres con trau- ma facial. Se utilizó en la reconstrucción, el sexto arco costal, con resultados satisfactorios estéticos y funcionales. Se presentó como complicación la dehiscencia de herida operatoria en un paciente, sin pérdida de la consistencia y del volumen del injerto. El injerto costal es una alternativa en la reconstrucción de defectos del esqueleto fa- cial, con buenos resultados estéticos y funcionales posoperatorios.

Abstract

The investigation objective was to evaluate the use of rib graft in reconstruction of the face skeleton; and the costal graft was used in defects of zygoma, maxilla, mandible, infraorbitary rim defects in four patients that included: patient with history of retinoblastoma resection and three with facial trauma. The sixth costal arc was used in the reconstruction with satisfactory aesthetic and functional results. One patient had as complication operatory dehiscence wound without loss of the consistence and the volume of the graft. The rib graft is an alternative in the reconstruction of the face skeleton with good postoperatory aesthetic and functional results.

Introducción

El esqueleto facial tiene una especial importancia en la protección de las estructuras que se encuentran loca- lizadas en el cráneo y cara, que incluyen el globo ocular, cerebro, elementos vasculares, que pueden afectarse como consecuencia de lesiones traumáticas y neoplásicas1. Gagliardi Lugo, Antúnez Casas y cols., consideran que los traumatismos abiertos y cerrados del esqueleto óseo y tejidos blandos de la región maxilofacial son un motivo de consulta frecuente en las salas de emer- gencia hospitalaria, que afectan a la población joven y en edad productiva 2.
Los eventos traumáticos y en especial el trauma fa- cial, se acompaña de cambios en la imagen corporal, y el resultado será positivo para el paciente si el procedi- miento modifica esas alteraciones, con efectos psicoló- gicos benéficos3,4.

Una de las características de los huesos que con- forman el esqueleto facial, y en particular los que for-man parte del tercio medio de la cara, es su fragilidad, con serias deformidades estéticas y funcionales poste- riores a traumatismos y resección de neoplasias5,6. La reconstrucción de diferentes clases de defectos y deformidades congénitas y adquiridas, son frecuentes en cirugía de cabeza y cuello, utilizando diferentes tipos de injertos autógenos y materiales aloplásticos, con resultados funcionales y cosméticos variables. Sin em- bargo, el tejido óseo autógeno representa la mejor al- ternativa en la reconstrucción de defectos óseos faciales, debido a que proporciona tres elementos fundamenta- les que incluyen: células para la osteogénesis, factores de crecimiento, y una cortical que es fundamental como estructura de soporte7,8.

La ventaja del uso de materiales aloplásticos es: la disponibilidad, la ausencia de morbilidad en el sitio donante del injerto; no obstante, la utilización de estos ma- teriales, tienen la desventaja de la posibilidad de complicaciones como: infecciones, la presencia de una reacción de cuerpo extraño, la extrusión, y el daño a los tejidos blandos9.
Garg Vipul, Giraddi Girish B y cols. consideran que se pueden utilizar diferentes injertos óseos que incluyen calota, cresta ilíaca, tibia, peroné, sínfisis de mandíbula, costilla proceso coronoides, y las diferencias entre los injertos, dependen de su origen embriológico endocondral vs osificación intramembranosa, características morfológicas, características físicas, morbilidad asocia- da con el sitio donante, el volumen del injerto que se puede obtener, y una de las ventajas del hueso intramembranoso como enfatizan Rangan y cols., es su menor frecuencia de reabsorción10,11.
La costilla y los cartílagos, se han utilizado en cirugía reconstructiva nasal, auricular, traqueal, mandibular, y es una excelente alternativa a utilizar en los defectos del esqueleto facial12.
Longacre de Cincinnati, Ohio, desarrolló una amplia experiencia en la utilización de injertos de costilla en defectos de cráneo y cara. Longacre utilizó el injerto de costilla en la reconstrucción de defectos craneales que incluían: el hueso frontal, temporal y occipital, con buenos resultados estéticos y funcionales, con la ventaja de producir un contorno similar al del cráneo en comparación con otros injertos como el de cresta iliaca13.

Longacre en la obtención de injertos costales, remo- vía hasta cuatro arcos costales alternos que incluían el cuarto, el sexto, el octavo y el décimo arco costal, sin experimentar alteraciones en la función respiratoria, ni defectos importantes de la pared torácica, y reporta la posibilidad de regeneración de la costilla en el lecho donde se encontraba el arco costal13. Longacre reporta la utilización de 94 injertos de costillas en la reconstrucción de 14 defectos craneales extensos, y un total de 118 injertos de arco costal en la reparación de defectos craneales y faciales, con un seguimiento que se extendió por un período de un año sin complicaciones. Longacre enfatizaría en la propiedad que tienen los arcos costales para la osteogénesis, y es partidario de no utilizar material de osteosíntesis para fijar el arco costal, colocando el injerto sobre el defecto a cubrir, recubierto por el col- gajo de piel13.
Los pacientes con traumatismos penetrantes y no penetrantes maxilofaciales, con frecuencia padecen de deformidades y defectos, y un porcentaje importante presentan lesiones severas que ameritan reconstrucción. La realización de osteotomías con reposicionamientos de las estructuras afectadas es una alternativa terapéuti- ca; sin embargo, se acompaña de una elevada morbilidad y mortalidad y es necesario considerar otras alternati- vas, como la utilización de injertos óseos.

Otra indicación de la colocación de injertos óseos, es la reconstrucción posterior a extirpación de lesiones neoplásicas. Autores como Abdel-Haleem y Nouby, uti- lizaron injertos costales como una alternativa terapéutica en diferentes variedades de reconstrucciones que inclu- yeron: reconstrucción craneal, mandibular y facial14.
Joseph Gruss y cols., utilizaron en reconstrucciones posteriores a traumatismos maxilofaciales 241 injertos, y 212 (87.96%) correspondieron a injertos costales15. Gruss considera como ventaja de los injertos costales, que suministran suficiente material en reconstrucciones de lesiones asociadas a trauma facial. Una de las carac- terísticas importantes de los injertos de costilla para Gross, es el mantenimiento de la sobrevida del injerto en circunstancias adversas, como en la dehiscencia de la herida operatoria y la exposición del injerto15.
Abdel-Haleem y Nouby, piensan que la costilla es una alternativa terapéutica en la reconstrucción de de- fectos posteriores a maxilectomía, y entre las conclusio- nes de su investigación, destacan que la reconstrucción con arcos costales, permite obtener suficiente material óseo para la reconstrucción, con una reducida morbilidad posoperatoria al compararlo con materiales aloplásticos, considerando que es una alternativa en reconstrucciones faciales posteriores a trauma y extirpación de neoplasias14.

Material y métodos

Esta investigación fue de tipo descriptivo, exploratorio, realizada con un diseño longitudinal, prospectivo, que incluyó un total de cuatro pacientes intervenidos en el servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Maracaibo desde el año 2014 al año 2017, que incluyeron dos pacientes quienes presentaron trauma maxilofacial no penetrante, un paciente con trauma facial penetrante, y uno con antecedentes de resección de retinoblastoma. El objetivo general de la investigación fue evaluar la efectividad de los injertos costales en la reconstrucción de defectos del esqueleto facial, y entre los objetivos específicos, demostrar que es una técnica que permite la reconstrucción de defectos complejos faciales. La localización de las lesiones fueron categorizadas según su localización en región malar o cigomática, maxilar superior, mandibular, y se incluyeron entre los datos clínicos preoperatorios: etiología, localización de la lesión, descripción de los defectos estructurales. En todos los pacientes, se incluyó en la evaluación preoperatoria, los estudios radiológicos y una tomografía axial computarizada de cráneo y cara. Se utilizó como arco costal a injertar, el sexto arco costal, y se realizó una incisión inframamaria en la piel y músculo para tener acceso a la costilla; se introdujo el elevador de Doyen para levantar el arco costal, y se procedió a la sección de la costilla con un costotomo. El injerto de costilla fue colocado en el área del defecto, y se procedió a la fijación con tornillos de titanio. Se evaluó en el posoperatorio: evolución, complicaciones posoperatorias, reabsorción del injerto, satisfacción del paciente. A los pacientes que formaron parte del estudio, se pidió su autorización para incorporar las fotografías de sus intervenciones y resul- tados; se solicitó el consentimiento informado a cada uno de los que participaron en el estudio.

Resultados

Se utilizó injerto de costillas en 4 pacientes de sexo masculino con edad promedio de 22,66 +/- 1,52 años. En un paciente con antecedente de extirpación de retinoblastoma y defecto del reborde infraorbitario iz- quierdo, se colocó un injerto de costilla para corregir el defecto (Figuras 1, 2 y 3).
En el segundo paciente intervenido, quien presentó una herida por arma de fuego que afectó el maxilar su- perior izquierdo y rama ascendente izquierda del maxilar inferior, se colocaron dos injertos de costillas, uno para el defecto del maxilar superior izquierdo y un injerto de costilla en la rama ascendente del maxilar inferior izquierdo (Figuras 4, 5 y 6).
Un tercer paciente presentó un defecto en el reborde infraorbitario izquierdo, debido a un traumatismo con objeto contundente en la infancia, pérdida del ojo izquierdo e imposibilidad de colocación de prótesis ocu- lar. Se utilizó un injerto de costilla con reconstrucción del piso de órbita para facilitar la incorporación de la prótesis Figuras 7 y 8. El cuarto paciente presentó trauma facial con objeto contundente, y defecto en el reborde infraorbitario de- recho, que dejó como secuela una depresión en la re- gión malar que fue reconstruida con un injerto de costilla Figuras 9 y 10).

La evolución posoperatoria de los pacientes fue satisfactoria, con un óptimo resultado estético y funcional que se mantuvo durante el período de evaluación de un año. Se presentó una sola complicación posoperatoria (25%) en los cuatro pacientes intervenidos, que fue la dehiscencia de la herida operatoria en el paciente con antecedente de retinoblastoma, con exposición del in- jerto y tratamiento médico con antibioticoterapia. Se procedió a la síntesis de la herida operatoria posterior a un período de catorce días, y en la evolución clínica del paciente, no se evidenció reabsorción o cambios de vo- lumen del injerto costal.

Discusión

Una de las cirugías que implican un mayor compro- miso para el cirujano plástico, reconstructivo y maxilofacial, son las lesiones traumáticas y neoplásicas del esqueleto facial, que se traduce en graves defectos, que necesitan ser reconstruidos; existen diferentes alter- nativas en el tratamiento de estas lesiones, que dependerán de factores que incluyen: edad, naturaleza del defecto, alteraciones funcionales y cosméticas.
Los injertos óseos resultan ser una de las alternativas en el tratamiento de las lesiones asociadas y defectos del esqueleto facial, que pueden ser: corticales, esponjosos y cortico- esponjosos, y el hueso autógeno como enfatiza Bande, es la alternativa de elección en la reconstrucción del esqueleto facial debido a su biocompatibilidad16. El hueso cortical, según Singh, ofrece la mejor forma de consolidación, y el córtico esponjoso según el, es consi- derado como uno de los mejores injertos17. Singh y cols. evaluaron a sesenta y dos pacientes con trauma maxilofacial, quienes requirieron injertos para la corrección de defectos óseos, y utilizaron injertos óseos de: olecranon, cresta iliaca, y arcos costales17.
Entre los usos de los injertos óseos se incluyen: au- mento y normalización del contorno facial, reemplazo de segmentos de hueso, y entre los requerimientos para la reconstrucción de un defecto óseo con un injerto no vascularizado destacan: una adecuada cicatrización y cobertura de tejidos, un lecho receptor vascularizado, un contacto adecuado entre el injerto óseo y el lecho receptor, y una meticulosa hemostasia del lecho recep- tor para la prevención de la formación de hematomas18. Batchu Pavan y cols. consideran como requisitos fun- damentales para la integración de un injerto óseo, colo- car el injerto en tejido óseo sano, un contacto del injerto con el tejido óseo adyacente, un área receptora con una adecuada irrigación, y una fijación apropiada del injerto con la finalidad de facilitar la osteointegración, y entre los factores para decidir utilizar un injerto no vascularizado o un injerto vascularizado destacan: histo- ria de radiación previa, la pérdida de un injerto óseo previo, las dimensiones del defecto a reconstruir, la experiencia del cirujano19.
En los defectos malares y de maxilar superior, se pue- den utilizar injertos óseos no vascularizados de calota, cresta iliaca y de costilla; a diferencia, de los defectos de maxilar inferior en quienes se prefieren la utilización de colgajos osteomiocutáneos o colgajos libres compues- tos, que incluyen hueso, con la finalidad de reconstruir el defecto en el maxilar inferior, y que tendría la ventaja de una mayor resistencia a los efectos de la radiación y a las infecciones, aunque como enfatizan Wersall y Banerjee, otra alternativa son los injertos de arco costal20,21.

Los injertos no vascularizados se han utilizado en cirugía maxilofacial, posteriores a resecciones de lesiones malignas; sin embargo, la utilización de injertos óseos vascularizados, tienen la ventaja de una mayor supervivencia. Pogrel y Podlesh en un periodo de 7 años, en la reconstrucción de 68 defectos de mandíbula, compara- ron la utilización de injertos vascularizados y no vascularizados; en 39 pacientes utilizaron injertos vascularizados, 38 de peroné y 1 de cresta ilíaca; y en 29 pacientes utilizaron injertos no vascularizados, 26 de cresta iliaca y 3 de costillas. De los 39 injertos vascularizados, se obtuvo resultados satisfactorios en 37 pacientes (95%), y de los 29 pacientes, en quienes se utilizaron injertos no vascularizados, se produjo pérdida del injerto en 7, que se relacionó con la extensión del defecto(76%)22. Shroff, Nair y cols. utilizaron colgajos vascularizados de peroné en 30 pacientes con defectos de la región facial, que incluyeron defectos del maxilar (6,7%) y de la mandíbula (93,3%) con resultados satis- factorios en el 93,33% de los pacientes, y consideran que el injerto vascularizado de peroné que incluye piel y músculo, es una alternativa en la reconstrucción del maxi- lar superior y la mandíbula en los términos de los resultados estéticos y funcionales, debido a que proporciona una cantidad de hueso suficiente en la reconstrucción23. Devireddy utilizaría injertos no vascularizados de peroné en 7 pacientes en defectos de mandíbula entre 6 y 10 centímetros; considera la utilización de injerto no vascularizado de fíbula cuando el defecto es inferior a los nueve centímetros, siempre que no existan factores adversos como la utilización de radioterapia posoperatoria que afectaría la sobrevida del injerto, y enfatiza en la necesidad de una adecuada fijación rígida del injerto, debido a que los movimientos predisponen a la infección y al retardo en la consolidación24. En Venezuela Lidisay Galeno utilizaría en la reconstrucción mandibular de un paciente con una herida por arma de fuego con pérdida del cuerpo izquierdo de la mandíbula, un injerto vascularizado de peroné con resultados satisfactorios, y considera que es un colgajo versátil en la reconstrucción oro-mandibular debido a que puede ser utilizado en de- fectos extensos de la mandíbula, además que se puede incorporar una pastilla cutánea25.
En el Hospital Carlos Arvelo de Caracas, en un pa- ciente quien presentó una herida por arma de fuego (es- copeta) con pérdida de la porción horizontal de la mandíbula, el doctor José Luis Collado realizó una reconstrucción con injerto óseo de cresta iliaca con una buena evolución posoperatoria, integración del injerto, y actividad osteogénica en la zona injertada evaluada por gammagrafía26.

En la investigación realizada en el Hospital Universitario de Maracaibo, se utilizó el injerto de costilla en un paciente con extirpación del globo ocular izquierdo por un retinoblastoma, en quien se colocó un material aloplástico (medpore) debido a la presencia de un defecto malar izquierdo, con posterior extrusión del material, con la persistencia de una zona o área deprimida. El defecto fue reconstruido con arco costal, y a pesar de presentarse una dehiscencia de la herida operatoria, no se produjo pérdida del injerto, ni disminución del volumen del injerto en el tiempo de observación.
Longacre utilizaría injertos de arco costal, posteriores a resecciones de lesiones neoplásicas del maxilar superior y cigoma, y enfatiza en las ventajas de la utiliza- ción de los injertos costales en comparación a los mate- riales aloplásticos, en la reconstrucción de defectos maxilofaciales asociados a resecciones posteriores a extirpación de neoplasias27. Batchu Pavan y cols. son partidarios al utilizar los injertos de costillas y seccionar por la mitad el segmento del arco costal extraído, con la finalidad de exponer el hueso esponjoso que permitirá una rápida irrigación y neovascularización del injerto19.
El injerto de costilla también se utilizó en dos pacien- tes con traumatismos no penetrantes del esqueleto fa- cial, y en un paciente con una herida por arma de fuego que involucró el maxilar superior y el maxilar inferior.
En los pacientes intervenidos, se utilizó el sexto arco costal, mediante una incisión por debajo de la areola; se procedió a una diéresis por planos hasta llegar al arco costal, y con un separador de Doyen, se procedió a levantar la costilla, con la finalidad de separarlo de la pleura parietal y posterior sección mediante un costotomo.
En los cuatro pacientes intervenidos no se presentaron complicaciones posoperatorias como neumotórax o hemotórax. En un paciente se evidenció durante el peroperatorio, la presencia de una solución de continuidad en la pleura parietal. Se colocó una sonda de Nelaton número 10 cuya porción distal estaba sumergida en solución fisiológica. Se procedió a una insuflación con presión positiva, se realizó la síntesis de la pleura con sutura absorbible, se retiró la sonda, y posteriormente se procedió a una síntesis de la pared por planos.

En el seguimiento clínico y radiológico de los pacientes, se evidenció durante su evolución, que el volumen del injerto no experimentó cambios.
Los resultados de este trabajo evidencian que el injerto costal es una excelente alternativa en el tratamiento de los defectos óseos del esqueleto facial, con la posibilidad de buenos resultados estéticos y funcionales.

 

 

 

Palabras clave

injerto, defectos, facial, retinoblastoma, trauma, cerrado, costilla.

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Referencias

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