Mamoplastia en L contribución personal

RICARDO MADIEDO CLAVIJO

Resumen

La reducción de la cicatriz en las mamoplastia de reducción y pexias mamarias, ha sido y será motivo de la creación de técnicas novedosas en las publicaciones de cirugía plástica en el mundo. Diversos auto- res con anterioridad1-3 han sido pioneros en el desarrollo de la técni- ca en L, que fundamentalmente busca evitar la cicatriz medial del surco mamario. El objeto de esta presentación es mostrar la expe- riencia personal del autor desde 1989, basado en la técnica de Chaves4; sus modificaciones y contribución personal a la misma, demostrando su gran versatilidad, lo que permite su empleo en un espectro que va desde una simple ptosis a una verdadera Gigantomastia.

Abstract

Scar reduction in reduction mammoplasty and breast pexias has been and will be the reason for the creation of novel techniques in plastic surgery publications around the world. Several authors previously (1,2,3) have been pioneers in the development of the L technique that fundamentally seeks to avoid the medial scar of the breast groove. The purpose of this presentation is to show the author’s personal experience since 1989, based on the Chaves Technique (4), its modifications and personal contribution to it, demonstrating its great versatility, allowing its use in a spectrum that ranges from a simple ptosis to a true Gigantomastia.

Introducción

En general las mamoplastias en L no han ganado gran popularidad frente a las técnicas con cicatriz en T invertida5- 7, en J8-10, peri areolares11 y verticales12. Sin embargo di- versos autores, especialmente brasileros, han presentado varias publicaciones mostrando las bondades de la cicatri- zación, versatilidad y forma obtenidas con patrón en L13-16. La experiencia ganada por el autor con la técnica de Bozola17 y Chaves18 permitió realizar contribuciones per- sonales como modificación en la marcación, en la resec- ción y en el montaje del tejido glandular buscando optimizar relación contenido: continente siempre a 1:1 para evitar la tensión en el cierre de la herida quirúrgica y acortar la cicatriz horizontal.
El objeto es mostrar la aplicabilidad de la técnica de mamoplastia en L con las modificaciones personales en senos que presentan una simple ptosis hasta una gigantomastia. Las ptosis se clasificaron en GI, II y III de acuerdo a la relación del complejo areola-pezón con el surco mamario y las hipertrofias usando la clasifica- ción de Berrocal-Revueltas10.

Material y métodos


Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de 55 pacientes operadas por el mismo cirujano entre julio 1996 a marzo de 2016 (Tabla 1).

Las edades oscilaron entre los 18 a los 60.
Fueron considerados criterios de exclusión el sobrepeso IMC >35, tabaquismo, diabetes, hipertensión, enfermedad sistémica. No se consideró como criterio de exclusión mamoplastia previa. La valoración pre quirúrgica incluyó: paraclínicos, ecografía o mamografía si tuviere indicación y valora- ción pre anestésica.

Técnica quirúrgica

Marcación
Con la paciente de pie se marcan los puntos clásicos A B y C de las técnicas brasileras de pedículo superior así: A para la proyección anterior del surco mamario, B lateral y C medial resultados estos de la maniobra bimanual que determina el exceso de piel a ser resecado. En el artículo original de Chaves4 por debajo del punto
B se delinea una S itálica hacia lateral que cae en el sur- co mamario y del punto C una línea curveada vertical hasta el surco mamario (figura 1).

La contribución personal del autor en la marcación son las siguientes: del punto B se continua con una línea vertical y curvada hacia adentro de tal manera que la distancia entre A - B y el punto final de esta prolonga- ción a partir de B, que llamaremos B´ será la altura de la vertical de la nueva mama. En esta altura se considerará, en general, 4 cm para el complejo areola-pezón y 7 a 8 cm de cicatriz vertical.
Del punto B’ se delineará una S itálica suave que ter- minará lateralmente en el neo surco, la primera mitad de esta S es paralela al surco y la otra tiende a caer vertical- mente o ligeramente oblicua al mismo. Este punto se denominará D y es como si fuera la proyección de B al neo surco sin sobrepasar la línea axilar anterior. Con es- tas modificaciones lo que se busca es acortar la cicatriz en el neo surco, ya que con la marcación original de Chaves esta tendía a ser muy larga llegando en ocasio- nes a la línea axilar media. El punto C continuará de manera ligeramente curvada hasta el neo surco y se uni- rá a el formando una curva suave de 90 grados, este punto de denominara C’. Sostener la mama por el punto A facilita la marcación de estas líneas curveadas.
La marcación inferior se hace con la paciente acosta- da, 1,5 a 2,5 cm por encima del surco mamario original teniendo en cuenta que este generalmente se encuentra descendido y hay que recrear un neo surco, esto ade- más favorece que no se presenten verticales superiores a los 8 cm. Las distancias B’-D y C’-D serán similares (figura 2 y 2a).
Teniendo en cuenta que cada caso es diferente las medidas mencionadas son una guía general. Por lo tanto estas mediciones pueden tener variaciones de acuerdo a cada paciente. Al término de la cirugía se ve claramente como la sumatoria del diámetro de la areola de 4 cm mas la altura de la vertical de 7cm a 8 cm serán muy similares a la distancia A-B’ (figura 3 y 3a).

Resección
Con areolotomo de 4 cm se demarca la areola, se continua con la maniobra de Schwartzmann1 (figura 4), manteniendo ligeramente levantada y perpendicular la mama con un punto de reparo en A, se levantan los triángulos de piel por debajo del punto B y B’ y se incide hasta llegar al tejido subcutáneo(figura 5), esto para evitar la tendencia a seguir la resección de la glándula de acuerdo a la marcación de la piel, es decir, en esta técnica la resección glandular no sigue la mar- cación en piel. Una vez hecho esto fácilmente se puede realizar el corte vertical del tejido mamario redundante del polo inferior hasta la fascia pectoral y disecándolo hasta llegar al neo surco (figura 6). Este corte vertical llega hasta las porciones bajas del cuadrante ínfero- interno de la glándula para que en el momento de la resección del tejido se incluya el tejido mamario de esta área. Una vez hecho esto se reseca el polo inferior de la glándula (figura 7 y 7a).

Se realiza un descolamiento de la glándula supra- fascial hasta el segundo espacio intercostal. Esto facilita, primero, la resección de la quilla glandular la cual se hace tan profunda y ancha como lo requiera el caso y con formación de pilares glandulares y, en caso necesario, resección de las bases de los mismos; al igual que el ascenso del tejido mamario para suspenderlo a la altura del segundo espacio intercostal (figura 8 y 9). Al final de la resección de tejido debe existir un balance entre con- tenido y continente 1:1. En los casos de ptosis solamente se hace resección de piel.

Montaje

Se asciende el complejo areola pezón por encima del punto A, maniobra que se facilita incidiendo la dermis entre los puntos A-B y A-C. Es muy importante decolar el colgajo dermocu- táneo lateral para facilitar el avance y cierre del mis- mo (figura 10).
En los casos de ptosis mamaria se incide la glán- dula por la línea media en una profundidad de 2 cm a 2,5 cm sin bipartirla, traccionándola desde el punto A. Con una sutura no absorbible de 2-0 de polipro- pileno y una aguja recta se hace un punto en U el cual se pasa por altura media del tejido glandular hasta fijarla al pectoral ligeramente supero medial en el segundo espacio pectoral y volviendo a la glándula. El polipropileno 2-0 con aguja recta se puede tornar en una U, fijarse al pectoral, volver a tomar la forma recta y devolverse a la glándula. Esto asegura una suspensión más consistente del tejido, ya que tenien- do la aguja recta, luego curvada y luego recta se pue- de pasar mejor del aspecto anterior al posterior de la glándula y viceversa (figura 11 A,B,C).

En las hipertrofias también se suspende el tejido mamario pero no es necesario usar la aguja recta, del ángulo superior de la quilla se fija al pectoral como se mencionó antes con una sutura absorbible 2-0. El mon- taje sigue con la sutura de los pilares glandulares, en ge- neral 1- 2 puntos. Si se requiere se puede hacer un punto de mediali- zacion del pilar lateral para llevar y dar soporte al tejido mamario en esa zona. Se debe hacer una hemostasia meticulosa y usual- mente no se dejan drenes.

Cierre de piel

Nuevamente traccionando en A, se unen los pun- tos B ’y C’, en este momento generalmente se re- quieren puntos adicionales con sutura absorbible 3-0 para no dejar espacios muertos. Se hacen puntos de reparo en la vertical, la cual debe ser de unos 7 a 8 cm aproximadamente.
Se exterioriza el complejo areola-pezón, con diáme- tro usualmente de 4 cm y se hacen suturas subdérmicas e intradérmicas en todas las incisiones. La relación con- tenido: continente debe ser 1:1 lo cual asegura un cierre sin tensión.

Al final del cierre se debe obtener una L perfecta (ver figura 3 y 12).
Los controles posoperatorios se hacen los días 2, 7,15 y las suturas se retiran después del día 21.

Resultados

Se muestran los resultados de 55 pacientes quienes presentaban alteraciones del busto que iban desde la ptosis mamaria a la gigantomastia y a quienes se les practicó corrección de esta patología con una técnica de mamoplastia con cicatriz en L, expan- diendo la aplicación de la misma a prácticamente todas las diferentes patologías por alteración del tamaño y forma de la glándula mamaria.

La edad de las pacientes osciló entre los 18 y 60 años.
Se intervinieron 15 pacientes con diferentes gra- dos de ptosis. La mayoría de las pacientes: 37, presentaban hipertrofias leves y moderadas gra- dos II y III y 3 fueron intervenidas por giganto- mastia, o sea, resecciones glandulares superiores a 1000 gr.
En los casos de ptosis sin hipotrofia se practi- ca solo resección de piel, conificación y suspen- sión del tejido mamario. Se obtienen resultados consistentes a mediano (figura 13) y largo plazo (figura 14).
En las hipertrofias mamarias leves y moderadas los resultados son consistentes logrando una forma natural con cicatrices cortas (figura 15).
En 5 pacientes con casos realmente complica- dos como mamoplastias de aumento fallidas con ruptura de implantes, asimetrías mamarias o cuan- do se requiera colocar un implante, la versatilidad de la técnica permite lograr un resultado mejor (fi- guras 16, 17 y 18).
Finalmente en las verdaderas gigantomastias, la técnica con cicatriz en L permite lograr la re- ducción adecuada logrando una forma natural y una cicatriz menor. Se anota como en las grandes gigantomastias, en las que usualmente se conside- raría una amputación mamaria. La técnica se pue- de hacer en dos tiempos quirúrgicos separados por 12 meses sin riesgo para el complejo areola-pe- zón como se ilustra en el caso 19 donde se logró una elevación del complejo areola-pezón de 20 cm (figura 19).
Respecto a la cicatriz no se presentó ningún caso de hipertrofia o queloide y se consideraron poco notorias.
En general se presentaron en 4 casos complica- ciones tanto menores como leves dehiscencias en el ángulo de la L. No documentamos casos de seromas, un caso de hematoma.

Discusión

No hay técnica de mamoplastia reductora o pexia que se considere perfecta, ni es el objeto de este estudio cualificar alguna de ellas. Las técnicas peri areolares pue- den presentar en ocasiones un ensanchamiento notorio del CAP y la técnica en T invertida es la más común en USA20. Con todo, la mamoplastia reductora con técnica vertical con sus diferentes modificaciones es el método más popular en el mundo.

La técnica de mamoplastia en L requiere una curva de aprendizaje mayor. Es una técnica de pedículo supe- rior con resección glandular en forma de quilla5.
Es muy importante lograr una relación contenido, es decir, glándula mamaria y tejido graso y continente, o sea piel, 1:1 esto quiere decir, que al momento del cierre no debe existir tensión, lo cual se cree que es el factor más importante para prevenir la aparición de cicatrices hipertróficas o dehiscencia de heridas.

Es muy difícil crear una técnica completamente nue- va, en general se trabaja sobre los hombros de pione- ros, tratando de aportar observaciones y modificaciones que puedan ayudar a mejorar esta técnica.
La experiencia lograda por el autor con la técnica de Chaves le motivo a realizar:
1. Modificaciones en la marcación de esta última, lo que ha permitido un acortamiento de la cicatriz del surco mamario.
2. Gracias a la suspensión de la glándula a la fascia pectoral y la sutura de los pilares con cierre meti- culoso de espacios vacíos, se mantiene la forma redondeada de la mama con menor ptosis tardía.
3. También ha permitido expandir la aplicación de la misma a mayor número de indicaciones, como se ha anotado, desde la ptosis simple a la gi- gantomastia21, logrando obtener resultados con- sistentes y duraderos.

Conclusiones

La técnica de Chaves con las modificaciones y con- tribución personal del autor demostró ser útil para rea- lizar una simple mastopexia hasta tratar una gigantomastia severa.
Se busca explicar detalladamente la marcación, re- sección y montaje, para hacer de esta un método que entre a formar parte de los recursos de todo cirujano plástico interesado en el manejo de las alteraciones de la forma y volumen de la glándula mamaria.

Agradecimientos

A mis profesores, Héctor Castro Rojas, MD, Q.P.D. y Gilberto Mariño Contreras, MD, Q.P.D.

 

 

 

 

Palabras clave

mamoplastia en L, hipertrofia y ptosis mamarias.

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Referencias

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