Reconstrucción labial en niños: propuestas de tratamiento alternativas

DANIEL RESTREPO SERNA, ANDRÉS PARRA CARREÑO, OSWALDO JAVIER GÓMEZ DÍAZ

Resumen

Resumen
No existe una técnica universal para la reconstrucción de los diferentes tipos de defectos labiales. La etiología, la localización, el tamaño, el número de planos comprometidos y la profundidad del defecto son los principales determinantes de la técnica a ser escogida. El resultado estético y la recuperación de la función deben ser el objetivo principal del esfuerzo terapéutico.

La literatura actual ofrece un muy amplio palmarés de técnicas de técnicas reconstructivas para la corrección de defectos labiales secundarios al tratamiento contra el cáncer, el cual se centra principalmente en la población de la tercera edad y que, de manera adicional, presenta muchísimas ventajas que hacen de los procesos de reconstrucción, cirugías técnicamente menos  complejas. Existe muy poco material científico y académico (o casi inexistente) que se centre en el tratamiento de la resolución quirúrgica de heridas labiales de mayor  gravedad (tanto en extensión como en profundidad) en la población pediátrica. La continencia oral, la articulación de fonemas y la expresión facial (mímica facial) son los factores funcionales más  importantes del tercio facial inferior y, en términos reconstructivos, representan un inmenso reto quirúrgico para el cirujano. Para el caso, se presentan  tres técnicas diferentes aplicadas en cinco casos clínicos donde se usaron opciones quirúrgicas loco regionales evitando el uso de técnicas microquirúrgicas para su resolución, aun cuando parecieran ser la mejor y quizás,  única opción terapéutica.

Abstract
There is no universal technique for reconstructing the different types of labial defects. The etiology, the size and location, the layers compromised and the depth of the defect are the main determinants of the technique to be chosen. The aesthetic form and the function recovery must be the main objective of the therapeutic process.

Actual literature offers plenty of reconstruction techniques for labial defects following cancer resection, which pinpoint into an elder population, and, additionally, has several advantages that facilitate the reconstruction process, technically speaking. Almost inexistent studies concentrate into the pediatric population and the operational resolution of complex, full-depth  defects. The oral contingence, articulation and facial expression (mimicking) are amongst the most important functions of the lower third of the face, and, in terms of  reconstruction, represent a difficult task for the plastic surgeon. In our case, three different techniques from five different cases are presented, using loco-regional options that spare microsurgical approaches.

Características anatómicas e histológicas - factores diferenciales en el paciente pediátrico

En el neonato, la cabeza representa un cuarto del tamaño total corporal mientras que en el adulto lo es solo una séptima parte. La proporción facial-craneal se encuentra disminuida, aproximadamente en una razón de 1:8, con una Frente prominente y una discreta retrusión maxilo-mandibular1. Estas diferencias  son más notorias en los niños hasta los 7 a 8 años de edad. Los niños tienen mayor volumen de tejido blando tanto subcutáneo como en los compartimentos grasos que cubren el macizo facial.

Algunas características como la elasticidad, la calidad y la formación de cicatrices son variables que deben ser tenidas en cuenta como factores diferenciales entre la población adulta y la población infantil. Liu y cols.2 usaron refractancia in vivo (CLSM) demostrando que la dermis suprapapilar y el estrato córneo son más delgadas en los niños, indicando además que existe  un proceso de maduración estructural cutánea constante y muy activa. Oranges y cols. describen una serie de diferencias entre la piel adulta y la piel infantil: en los niños, el sistema tegumentario está perdiendo agua constantemente por vía trans-epidérmica, explicando los altos niveles de pH, la alta tasa descamativa, el alto valor de hidratación impactando directamente en el microbioma de la piel. En términos de propiedades biomecánicas de la piel, las interconexiones celulares responden de manera  molecular a los estímulos de presión y estiramiento, manteniendo un estado de homeostasis3. La activación mecánica de; la piel inicia un proceso de señalización intra e intercelular que activa factores de transcripción de síntesis de colágeno y de replicación celular. La dermis tiene también una importante capacidad plástica que le  permite adaptarse fácilmente al entorno, sin embargo, si el estímulo externo se prolonga e intensifica lo suficiente, puede causar un proceso de deformidad irreversible, generando la pérdida de su capacidad regenerativa innata.
En el proceso de envejecimiento, la piel se torna más delgada, más rígida e inelástica4. La piel y el tejido celular subcutáneo proporcionan protección y cobertura al esqueleto y sus órganos internos a través de su formidable capacidad de estirarse y contraerse. Teóricamente, estas funciones pueden ocurrir en cualquier dirección y sentido, pero en la práctica, la piel  demuestra propiedades anisotrópicas que cambian en el tiempo, haciendo que varíe su capacidad mecánica según el vector de desplazamiento. Sin duda alguna, la anisotropía aumenta con la edad, y con esta, la variabilidad de la respuesta de la piel ante la deformación y el estrés3.

Diferencias etiológicas entre las diversas edades

De todos los traumas cráneo-maxilofaciales, cerca del 15% corresponden a la población pediátrica, incluyendo a los adolescentes y solo cerca del 5% corresponde a las edades más tempranas5. Durante los primeros años, el trauma obstétrico es quizás el único mecanismo exclusivo de dicha población que puede generar fracturas y lesiones en tejidos blandos faciales. A  medida que el niño crece, el trauma deportivo, los accidentes de ciclísticos y de tránsito componen una causa frecuente,  sin embargo, las caídas desde su propia altura o de brazos de sus cuidadores son la causa de trauma craneofacial mas recurrente. El abuso y el maltrato infantil deben ser siempre etiologías con un alto índice de sospecha, que deben buscarse ctivamente  en episodios asociados a lesiones a repetición o con historias rebuscadas, especialmente en la población con menor capacidad de respuesta y defensa personal. La causa de lesiones en tejidos blandos faciales más frecuente es secundaria a mordeduras por perros. Esta etiología responde al creciente aumento de adopción de mascotas en el ámbito domiciliario, a  la interacción constante entre el niño y el animal en espacios comunes y la facilidad en el alcance de las estructuras faciales del niño caminador o gateador y la mandíbula del perro. Metodología Se presenta una serie de casos, de un servicio pediátrico  de cuarto nivel de atención, que representa un centro de referencia en la región central de Colombia. Se revisan historias  clínicas y descripciones operatorias de 5 casos clínicos de pacientes atendidos en un lapso de 4 años (2014 a 2018) con un seguimiento promedio de 3 años. Se realiza además una búsqueda exhaustiva de la  escasa bibliografía existente sobre anatomía facial pediátrica y el trauma a este nivel en dicha población.

Los seleccionados y presentados responden a casos de alta complejidad cuya daño local es extenso y profundo, requiriendo más de una intervención quirúrgica y con poca evidencia de casos similares en la literatura  disponible. Se presentan los resultados estéticos y funcionales posoperatorios como evidencia de unas intervenciones exitosas. La satisfacción tanto de los  padres como de los pacientes, la producción verbal, la continencia oral y la mímica facial se evalúan de manera cuidadosa como los principales determinantes de éxito terapéutico.

Caso 1
Colgajo frontal pre-expandido y colgajo prefabricado de mucosa gingival.
Es llevada a servicio de urgencias una paciente de un año de edad luego de haber sido mordida en la cara por un perro doméstico. Se encuentra una avulsión parcial del labio superior de un 70% asociado a una  pérdida de un tercio de la subunidad alar derecha y una avulsión del ligamento cantal medial izquierda con avulsión parcial por plano subfascial de ambas  unidades de la mejilla. Figura 1.

La vía aérea fue asegurada como medida inicial y se realizó una cirugía de control de daños, lavando de manera cuidadosa, retirando cuerpos extraños, reposicionando los tejidos, reconstruyendo el fondo del saco vestibulares y separando las cavidades nasales de las orales. En vista de los cambios vasculares tempranos en el labio superior, se inició un ciclo de aspirina y  heparina de bajo peso molecular, sin demostrarse efecto benéfico  alguno. Diez días después, es llevada a su primer desbridamiento quirúrgico, donde se retiró tejido con  necrosis seca. En su tercera intervención quirúrgica, y sobre un tejido de granulación sano, se realizó un injerto de piel parcial para cobertura del área cruenta. Figura 2. Un cuarto tiempo quirúrgico es realizado luego de  haber completado un ciclo de tratamiento antibióticosistémico con ampicilina sulbactam. Se inserta entonces un expansor tisular rectangular de 100cc en el plano  subperióstico en el área frontoparietal derecho y se corrige en este mismo tiempo quirúrgico la avulsión del canto medial usando una suspensión transnasal. En el lapso de tres semanas se realiza un de expansión  tisular rápida, completando un total de 115cc de volumen preoperatorio.



En su quinto tiempo quirúrgico, se completa una expansión de 155cc hasta observar un blanqueamiento de la piel expandida. Se inicia con la reconstrucción del fondo  vestibular elevando el tejido previamente injertado conservando su pedículo inferior (a manera de libro abierto). Posteriormente se diseñó un molde para la cobertura exacta del defecto y se dibujó sobre el área preexpandida,  seguido del retiro del expansor y del diseño del pedículo del colgajo frontal derecha. Finalmente se eleva y transposiciona el colgajo frontal, usando una técnica convencional, generando la cobertura total del defecto. En niños, se acude al injerto de piel parcial de cuero cabelludo para la cobertura del tejido cruento del pedículo para evitar el número de  curaciones y el riesgo  de hemorragia posoperatoria. Figura 3. En un nuevo tiempo operatorio, se realiza el segundo tiempo quirúrgico para el colgajo frontal, dividiendo su pedículo y reposicionando la base de la ceja. Figura 4.

Para finalizar un estadio reconstructivo, entendiendo que requerirá retoques una vez se establezca el crecimiento definitivo del esqueleto facial y las proporciones de los diferentes segmentos, es llevada a un último procedimiento quirúrgico (Figura 5). Se realiza la liberación de una brida cicatricial en el vestíbulo gingival superior, recuperando el espacio reconstruido  reviamente con el colgajo prefabricado, reconstrucción de  Figura 4. Apariencia en el posoperatorio inmediato luego de la división del pedículo. Figura 5. Estado reconstructivo, 7 meses luego del trauma inicial. la subunidad del filtrum con un injerto condro cutáneo  de pabellón auricular, reposicionamiento del tercio medio de la ceja derecha y lipoinjertos de simetrización  y relleno bajo las cicatrices de la mejilla y la base nasal  (Figura 6 y 7).

Caso 2
Doble colgajo músculo cutáneo de perforantes para reconstrucción bilateral de subunidades labiales superiores asociado a colgajo de Abbe.

DE AQUÍ EN ADELANTE SE RENUMERARON LAS FIGURAS YA QUE
EN EL ORIGINAL ESTABA REPETIDO EL NÚMERO.

 

Un paciente masculino de 15 años sufre una mordedura en cara por un perro, presentando la avulsión casi total del labio superior, preservando solo un 10% del segmento lateral derecho, perdiendo todo el modiolo y comisura izquierda, la piel columelar y la subunidad alar nasal. Además, la brutalidad del ataque genera avulsión del diente 21 y múltiples laceraciones con  pérdida parcial del tejido gingivomucoso. El tejido  avulsionado es entregado a personal médico luego de 3 horas de isquemia caliente. Se traslada a valoración microscópica validando su inviabilidad  para ser reimplantado. Es llevado inmediatamente a cirugía, donde se realiza  un lavado exhaustivo, desbridamiento muy selectivo y hospitalización con inicio de tratamiento  antibiótico y protocolo antirrábico. Figura 8.



El Segundo procedimiento quirúrgico se realizó en el periodo temprano. Se identificaron los trayectos de ambas arterias faciales con ayuda de un doppler  manual de 7Hz y posteriormente fueron diseñados dos colgajos nasogenianos. El colgajo del lado derecho es disecado en un plano dermosubdérmico, identificando a su vez la arteria marginal, incluyéndola en el  colgajo. En el lado  izquierdo, se realiza un procedimiento similar, esta vez pediculando el colgajo en su pedículo inferior (flujo  anterógrado). Se liberan completamente los colgajos de su plano fasciomuscular, facilitando un avance medial de colgajos músculomucosos  para completar el plano más profundo del labio. Finalmente, ambos colgajos dermograsos son rotados y avanzados hacia la línea media, complementándose con un colgajo de bermellón  para el cierre del defecto en su aspecto más caudal. Para la reconstrucción  de la piel columelar se recurre  a un injerto de piel total retro auricular. Figuras 9 y 10.  Durante la tercera intervención, se efectúa una revisión de las cicatrices,  especialmente en el área central. Se realiza una  desepitelización del bermellón superior, el diseño de colgajos de mucosa y la transferencia de grasa del área supra umbilical a manera  de relleno. Se completa entonces de manera satisfactoria la reconstrucción del bermellón superior, complementado con plastias en Z para el alargamiento comisural.

Un colgajo de Abbe es diseñado, disecado y transposicionado para completar la reconstrucción de la subunidad filtral. Tras tres semanas de diferimiento, finalmente se divide el pedículo del colgajo de Abbe y se completa el proceso retocando el tubérculo con  lipotransferencia para dar prominencia en el plano sagital. Figura 11.

Durante el seguimiento clínico se ejecutan múltiples infiltraciones intralesionales con triamcinolona para el manejo de las cicatrices hipertróficas. Finalmente, es llevado a un quinto procedimiento quirúrgico donde se realizan  nuevos lipoinjertos de región abdominal y un acortamiento de la porción húmeda del labio inferior para disminuir la pseudo-proquelia. Figura 12.

Caso 3
Colgajo en isla tipo Keystone para la reconstrucción subtotal de labio.
Es el caso de una paciente femenina de 5 años, atacada por un perro doméstico y quien sufre avulsión de aproximadamente un tercio de la subunidad labial superior izquierda y casi dos tercios centrales del labio inferior. Tras completar un proceso de lavado bajo anestesia local el día del ingreso, un esquema antibiótico completo y curaciones seriadas, la paciente es  llevada a un único tiempo quirúrgico. 
La pérdida del modiolo izquierdo permitió el cierre primario del labio inferior a través de una técnica convencional  de cierre por planos. Posteriormente se realizó el reposicionamiento de los tejidos avulsionados, reconfigurando así la anatomía normal del componente lateral del labio superior. Se marcaron las subunidades de manera que pudiera diseñarse un colgajo en  isla sin  que se transgredieran los principios de reconstrucción estética. Es así como se diseña, rota y avanza un colgajo de perforantes en isla tipo Keystone, clasificado como IIa según Behan. Figuras 13, 14 y 15. 

Caso 4
Un lactante menor ingresa a la unidad de quemados luego de morder un cable de electrodoméstico en funcionamiento. l niño presenta una quemadura de tercer grado comprometiendo aproximadamente el 40% del  labio inferior, parte de la mucosa vestibular y el tejido periodontal que rodea los dientes 71 y 72. Afortunadamente,se preserva la comisura angular y el modiolo. 

El abordaje se hace de manera muy conservadora según las guías de manejo institucionales. Se realizan curaciones diarias y permanentes con una cámara húmeda y solución magistral de lidocaína, hidróxido de aluminio y nistatina hasta tener una completa delimitación de la necrosis secundaria. Al realizar un ejercicio simple de aproximar medialmente los segmentos  lateral  y medial sanos del labio es posible confirmar la Figura 16. Quemadura labial de tercer grado con compromiso gingivo-periodontal. posibilidad de un cierre directo. Finalmente, una resección en cuña en forma de “V” permite el alargamiento  vertical del labio y la aproximación natural de los segmentos. Dado el compromiso periodontal, se diseña una férula en  acrílico para mantener el espacio vestibular y evitar la retracción labial por cicatrización de la mucosa. Figuras 16, 17 y 18.

Caso 5
Un niño d 6 años ingresa por urgencias tras ser mordido por el perro doméstico. La unidad del mentón, el labio inferior, el modiolo derecho y parte de la mejilla se encuentran comprometidos, generando incontinencia oral. El edema local y el alto riesgo de infección obligan a realizar un manejo expectante por 10 días, recibiendo curaciones seriadas y manejo antibiótico sistémico. Finalmente es llevado a la separación de los componentes del segmento lateral del labio, reinserción  de las fibras musculares del orbicular al modiolo, recobrando la capacidad de retención oral. Una cuidadosa disección supra-SMAS del colgajo de mejilla permite restar tensión al cierre y mediante un movimiento de pivote, generar un cierre completo  y sin tensión del defecto. Figura 19.

Discusión
Los labios, como una unidad estética y funcional de la cara son quizás una de las estructuras más difíciles de reconstruir en el contexto de trauma, resecciones oncológicas y defectos congénitos. El esfínter que forma y su detallada composición por capas de diferente función y composición histológica hacen que cada proceso reconstructivo sea todo un reto. La prioridad  reconstructiva es restaurar la competencia oral, que le permitirá al paciente la contingencia de saliva y alimentos, y finalmente la producción de fonemas, especialmente los fricativos. La función móvil y dinámica que tienen los labios en el tercio facial inferior debe ser de mandataria recuperación dada la importancia que en el aspecto estético, en la expresión de  ensaciones y la transmisión de mensajes por el lenguaje no verbal.  Los labios son el epicentro y principal características fenotípica del tercio facial inferior. Desde el año 1000 a.C, los textos ayurvedas describen los procedimientos quirúrgicos realizados por Sushutra12. Louis, en 1768, fue el primero en describir la reparación de un defecto por una resección transfixiante  en forma de “V”, a pesar de que este procedimiento venía realizándose varias décadas atrás. A partir de este momento, cientos de técnicas diferentes han sido descritas y propuestas, esto en respuesta a la necesidad de encontrar opciones terapéuticas adecuadas para tan amplia variedad y combinación de defectos. Cada defecto es único, no solo por su muy variada etiología, sino por las dificultades inherentes a cada grupo poblacional.  La literatura se concentrado particularmente en la reconstrucción de defectos labiales secundarios a la resección e lesiones cancerosas, esto siendo cada vez más frecuente gracias al envejecimiento progresivo de la población y al aumento en la presentación de carcinomas de piel13. 

Más del 80% de los tumores malignos en piel ocurren en el área de la cabeza y el cuello. De estos, cerca de un 25% se presentan en el los labios y de éstos, solo el 10% afectan el labio superior. Según el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos de América, el número de nuevos casos de cáncer labial 0.7 por cada 100.000 habitantes para el periodo 2011-2015. Basados en datos recogidos entre 2013 y 2015, aproximadamente 0.1% de las personas serán diagnosticados con  cáncer en los labios en algún momento de sus vidas. Es más frecuentemente diagnosticado en personas entre 65  a 74 años y generalmente se presenta en el labio inferior, esto explicado por la exposición solar aumentada en el bermellón inferior6. La reconstrucción secundaria a resecciones oncológicas presenta tres ventajas importantes: las resecciones  son planificadas, preparadas y quirúrgicamente y por lo tanto, generalmente hay claridad anticipada en cuanto a las posibilidades reconstructivas7; el paciente con patología oncológica tiende a tener una piel envejecida, máslaxa, menos elástica y con  menor tendencia a la cicatrización patológica, haciéndola más apta para reconstrucciones con colgajos local12; finalmente, los pacientes con curados de su patología neoplásica antes que pensar en la reconstrucción de dicho proceso, redefiniendo las prioridades  y expectativas. En la población pediátrica, se presentan diferentes mecanismos etiológicos de defectos orales   periorales, siendo el trauma el principal. De todas las lesiones cráneomaxilofaciales, cerca del 15% se presentan en los niños y adolescentes y aproximadamente solo el 5% se da en los lactantes y neonatos5. La violencia que acompaña estos traumas implica una enorme incertidumbre en cuanto al estado residual de la vasculatura arterial, venosa y linfática local y de los recursos reconstructivos  loco-regionales, limitando y generando dificultades aún mayores en cuanto al proceso reconstructivo. El trauma no respeta subunidades anatómicas8, afectando de manera  indiscriminada múltiples áreas y en niveles de profundidad variables, haciendo que la aplicación de una escalera reconstructiva no sea tan sencillo como parece. Iniciar el  proceso reconstructivo con procedimientos más sencillos, escalando de manera progresiva es el dogma en cirugía reconstructiva. Un cierre primario es quizás  el más sencillo de los procedimientos y se presenta como la opción más útil a la hora de reconstruir cualquier defecto labial, esto gracias a la gran elasticidad del tejido perioral, pero generalmente, es mucho más  útil y necesario realizar un “inventario de daños” antes de tomar  lguna decisión. Esta conducta permite reconsiderar  las necesidades y las opciones locales que permitan ofrecer mejores resultados a largo plazo. La presentación inicial secundaria a una mordedura de perro, una quemadura eléctrica o un accidente de tránsito de alta energía puede llegar a ser dramática y  a generar confusión en el cuerpo de salud acudiente. Dada  la amplia irrigación vascular facial, un sangrado profus   puede ser otro factor que juegue en contra del cirujano de urgencias, impactando de manera permanente la cicatrización futura y afectando las opciones reconstructivas locales. Realizar un lavado pronto y cuidadoso de los tejidos previene la aparición de  infecciones y permite examinar en detalle los daños, los recursos y limitaciones que permitan restablecer el estado premórbido. Generalmente no existe una condición que exija la reparación del esfínter oral de manera aguda. Las heridas que presentan una colonización bacteriana mayor o igual a 10^5 organismos por gramo de tejido o 10^3 si se trata de un cuerpo extraño involucrado o un estreptococo beta hemolítico, tienen un incremento significativo en el riesgo de infección y en la tasa de complicaciones. Una infección interfiere con los mecanismos fisiológicos de la reparación de las heridas y de los procesos de cicatrización haciendo que la proliferación de fibroblastos sea mucho más lenta14.

Entre tres a cinco horas bastan para que un inóculo bacteriano alcance las concentraciones necesarias para colonizar una herida inicialmente limpia. Después de ocho horas, las concentraciones bacterianas incrementan de manera exponencial. Por esta razón, un periodo de cinco a diez días de manejo con lavados seriados, desbridamiento conservador y tratamiento  ntibiótico se hace prudente.  Los colgajos locales le siguen al cierre primario en el proceso de la escalera reconstructiva. Esta herramienta tiene la ventaja de tener una apariencia y composición similar a la de los tejidos perdidos durante el trauma, además, es mucho más accesible, puede ser técnicamente menos demandante, y usa tejidos inervados que permiten que la  reconstrucción sea funcional7. Generar cicatrices sobre tejido con amplio potencial de crecimiento  será siempre un proceso que genere incertidumbre y temor, más aun cuando se compromete elcrecimiento de estructuras del macizo craneofacial y se interfiere en el segmento corporal de mayor trascendencia  estética, la cara. La identificación de las subunidades  estéticas faciales y su posición fisiológica dentro del rostro generalmente sugiere de manera casi automática la  mejor opción reconstructiva, las opciones más favorables para transferir tejidos y por ende, la localización de nuevas incisiones que generen menor morbilidad en la  estética facial. Las características de la piel de los niños son únicas en este grupo poblacional  en términos de cantidad de grasa, elasticidad, contenido de agua y grosor de sus  capas. Los niños tienen mayor cantidad de tejido blando tanto subcutáneo como en compartimentos faciales organizados que proporcionan protección al esqueleto facial. La dermis suprapapilar y el estrato corneo son más  delgadas en los más jóvenes, sin embargo son biológicamente más  activas, indicando un proceso constante  de maduración. Esto impacta directamente en la escogencia de técnicas de reconstrucción dentro del armamentario local. Durante el proceso de envejecimiento, la piel se torna globalmente más delgada, más frágil e inextensible  y menos elástica4. A pesar de todo esto, las propiedades anisotrópicas aumentan con la edad3, representando una ventaja técnica toda vez que hace que el tejido soporte la manipulación y la movilidad en todas las direcciones sin alterarse sus propiedades físicas. Desde 1989, cuando se describieron por primera vez los colgajos de perforantes9, y hasta la actualidad, estas técnicas microquirúrgicas se han convertido en la primera línea de tratamiento para múltiples  tipos de defectos en todo el territorio corporal. Con el concepto de colgajo de perforantes de “estilo libre”, el diseño de colgajos cutáneos compuestos en cualquier zona del cuerpo, incluida la cara, se han hecho una realidad reconstructiva. Sin embargo, a pesar de la gran riqueza vascular en el territorio facial y de cuero cabelludo, no todos los vasos aquí disponibles son  aptos quirúrgicamente para realizar colgajos pediculados, dada la amplia variabilidad anatómica de estos intersujetos. Por ejemplo, como lo presenta Saban y cols. en su estudio, la arteria facial tiene una amplia variabilidad en su composición, ramificación y localización en el 80% de los casos analizados, la arteria facial tenía un recorrido directo hacia la comisura oral y luego sobre el labio superior, medial al pliegue nasogeniano, alcanzando la base alar lateral, punto donde ramifica. En el 15% de los sujetos, la arteria facial recorre lateral al surco nasogeniano y hacia el tercio medio facial se divide en sus ramas terminales (lateral nasal y angular). En la minoría de los casos (aproximadamente  5%) la arteria facial se interrumpe en el área parasinfisiaria,  considerándose así una arteria facial corta. En este último caso, la arteria facial contralateral asume el protagonismo de la irrigación a ambos lados. En general, no hay variaciones anatómicas importantes en el recorrido e la arteria oftálmica. A través del largo curso de la arteria facial, múltiples ramas se desprenden dando origen a la gran mayoría de colgajos que son usados en  la reconstrucción nasal y labial10.

Tanto los colgajos de perforantes propiamente dichos, omo los colgajos tipo Keystone, descritos por Behan15, permiten el diseño y la movilización de colgajos con un mayor grado de libertad, permitiéndole al cirujano la localización de cicatrices entre subunidades estéticas faciales, la movilización de los tejidos en todos los sentidos y la inclusión (o no) de múltiples capas tisulares para  recrear la anatomía perdida en el trauma. La experticia técnica y el conocimiento de la anatomía juegan un rol excepcional en el manejo de lesiones faciales complejas, toda vez que se tenga la comprensión de la interrelación de los sistemas vasculares de la cara, de la capacidad mecánica de la piel y de la creatividad para generar el menor daño secundario posible y la menor desfiguración estética al planear los abordajes. Sin importar la causa del trauma, los defectos del labio requieren esfuerzos significativos para la consecución de resultados que sean funcionales y estéticamente agradables, pero más aún, que propendan por recobrar el estado el bienestar personal y la integración social satisfactoria11. 

Conclusiones
El trauma facial, especialmente en la población ediátrica, representa un campo de la cirugía plástica y cráneo-facial con enormes vacíos en la literatura científica actual, esto a pesar de ser fuente de graves secuelas a mediano y largo plazo. Aproximadamente una décima de los casos ocurren en los menores de diez años y aun son inexistentes las guías de manejo o los  protocolos para abordar este tipo de sucesos. La continencia oral, la succión y finalmente, la producción de un lenguaje coherente, son capacidades y actividades que se aprenden y se desarrollan en la edad temprana y que determinan en gran medida el desarrollo neuropsicomotor del niño y del futuro adulto. Los niños tienen una proporción entre la cara y el cuerpo que  explica por qué esta región es más propensa a sufrir traumas. Sumado a esto, la convivencia de niños y mascotas en el mismo entorno, la negligencia y el abuso intrafamiliar y los cada vez más poderosos accidentes de tránsito, exponen a los niños a mecanismos de mayor energía y por lo tanto, más destructivos. Todos estos mecanismos poco convencionales hacen que  cada caso  de trauma facial, y específicamente, trauma labial, sean  tan variados y únicos en su presentación. La complejidad y lo alarmante del trauma facial en niños puede hacer que se olviden los objetivos de la reconstrucción y que se ignoren las ventajas técnicas de la piel del niño y de su notable capacidad de cicatrización, y es que es un tejido en desarrollo constante, muy activo metabólicamente, con gran capacidad elástica y con una tasa de regeneración bastante mayor a la del adulto.

Los defectos con un componente tridimensional, como se presenta en esta investigación, con amplias pérdidas de tejido y con daño directo e indirecto al lecho vascular circundante, empujan al cirujano a pensar en opciones quirúrgicas y microquirúrgicas cada vez más complejas, sin embargo, la paciencia, la cuidadosa observación y la prevención del daño secundario pueden simplificar el proceso de reconstrucción, además de la plasticidad neurológica, y la rápida adaptabilidad motora. El niño en desarrollo le permite superar condiciones de discapacidad con sorprendente fortaleza. Indefectiblemente, la frecuencia y los factores etiológicos del trauma facial en la población pediátrica irán en aumento, no solo en número sino también en  complejidad. La ingeniería de tejidos y el desarrollo de técnicas microquirúrgicas cada día enriquecen el armamentario terapéutico de los cirujanos expuestos al trauma, sin embargo, el conocimiento y dominio de la anatomía y el cuidadoso planeamiento quirúrgico son, sin lugar a dudas, el mejor y más poderoso recurso para simplificar lo complejo y para recobrar las funciones fisiológicas perdidas. 

Conflicto de intereses
Los autores reportan no tener conflicto de intereses.

 

 

 



 




 

 

Palabras clave

labio, niños, reconstrucción, alternativas.

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