Estudio anatómico de la emergencia de la rama superficial del nervio radial en la cara lateral del antebrazo

JUAN CARLOS SÁNCHEZ GONZÁLEZ, GIOVANNI ESTEBAN MONTEALEGRE GÓMEZ

Resumen

Resumen

Introducción: La rama superficial del nervio radial en el antebrazo transcurre bajo el músculo Braquiorradialis. Se realizaron múltiples estudios anatómicos, ecográficos y tomográficos para determinar su  emergencia. Se propuso un estudio anatómico para determinar la emergencia de la rama superficial del nervio radial con base en planos y  reparos anatómicos, con el fin de determinar un método valido en todas las edades y contexturas de la emergencia del radial. Métodos: Se realizaron 31 disecciones en el entrecruzamiento de las líneas anatómicas (Braquiorradialis – Tabaquera Anatómica (BR-T), Epicóndilo lateral – Flexor Carpi radialis (EL-FCR) y Tendón bicipital en fosa antecubital al tubérculo de lister (TB-TL)). Se toman fotografías y se determina el punto exacto  de la emergencia con relación al entrecruzamiento de 2 o más de estas líneas. Resultados: Se encontró en línea BRT. Las emergencias son asimétricas en antebrazo izquierdo y derecho. En el 84% de las disecciones estaba en la intersección de BR-T y ELFCR (26  de 31 disecciones). Esta se encuentra en el espacio entre los planos TB-TL y EL-FCR al interceptarse con el plano BR-Ten 68% de  los protocolos (21 de 31 disecciones). Discusión: La determinación de estructuras superficiales y profundas son independientes a la edad o contextura del paciente y no se basan en mediciones. Con esta investigación se busca ofrecer un sistema fiable y rápido para hallar la emergencia de la rama superficial del nervio radial en el antebrazo con múltiples posibles usos, como la anestesia regional.

Abstract

Background: The superficial Branch of the radial nerve in the forearm goes beneath the Brachioradialis muscle. It has been many anatomic, echographic and tomographic studies to establish its exit. We proposed an anatomic study to establish the exit of the superficial Branch of the radial nerve based on anatomic landmarks and lines in between to specify an all-ages all-physical-contexture method. Methods: 31 anatomic dissections has been made in the planes between the anatomic lines (Brachioradialis – Anatomic Snuffbox (BR-T), Lateral epicondyle – Flexor Carpi Radialis (EL-FCR), Biceps tendon in elbow – Lister´s Tuber (TB-TL)), photographs taken and the exit of the nerve based on planes and lines was specified. Results: The nerve exit always stood on the BR-T line. The  exits were asymmetrical between the two limbs. The 84% of dissections the exit was between BR-T and EL-FCR lines (26 out 31). This is in the space between TB-TL y EL-FCR lines and BR-T line on 68% of dissections (21 out 31). Conclusion: The specification of  superficial and Deep structures are idependent of age or physical-contexture, and can be elucidated without measures. On this paper, authors offer a realizable and quick system to find the superficial Branch of the radial nerve in the forearm, with regional anesthesia  as a possible use.

Introducción
El bloqueo de la rama sensitiva del nervio radial en la muñeca es un procedimiento doloroso, con riesgo de lesión vasculo-nerviosa y anestesia insuficiente, de uso diario y cotidiano en cirugía de mano en procedimientos ambulatorios y como adyuvancia anestésica. Las técnicas actuales consisten en infiltración subcutánea a nivel de la muñeca, desde la apófisis estiloides del radio a medial, sobre la tabaquera anatómica, requiriendo 10 centímetros en promedio de anestésico local1 (Ver figura 1).

El ramo terminal mayor del fascículo posterior del plejo braquial es el nervio radial, entra en la fosa del codo entre en vientre muscular del braquiorradial y el músculo braquial, por delante del epicóndilo lateral. Este se divide en ramos superficiales y profundos  (Figura 2A y 2B). EL ramo superficial, desciende entre el pronador redondo y el braquiorradial, saliendo de este a la superficie brindando inervación sensitiva por encima de la tabaquera anatómica, dorso de primera comisura y falanges proximales de segundo, tercer  y cuarto dedos. La arteria radial - venacefálica y rama superficial del nervio radial marcan la separación entre el compartimento anterior y posterior.2 El nervio interóseo posterior (rama motora del nervio radial) tiene inervación motora del grupo muscular  extenso supinador. La rama superficial del nervio radial da dos ramos articulares sensitivos, 3 a 5 ramos para el dorso de la mano.3-5 La anestesia posterior a la lesión del nervio radial es mínima dada por la superposición de dermatomas junto al nervio mediano y  cubital, sin embargo, su lesión es uno de los principales factores relacionados a la aparición de síndrome doloroso regional complejo. La anatomía de superficie nos indica de una forma tridimensional sin requerir mediciones o parámetros cuantitativos los puntos de referencia, especialmente osteotendinosos, en los que se basará la ubicación de estructuras superficiales y profundas, como son, los ejes neurovasculares, verbigracia la rama superficial del nervio radial. En el antebrazo de forma proximal a distal se tienen reparos anatómicos tales como: los epicóndilosmedial y lateral, olecranon, la fosa del codo (y el paso del tendón bicipital), la estiloides radial y cubital a nivel de la muñeca, la tabaquera anatómica con sus límites tendinosos compuestos por el extensor largo y  corto del pulgar y el abductor largo del mismo, los flexores y extensores la muñeca y el tubérculo de lister. Vergara et al. (2010)6 realiza 25 disecciones en cadáver de la rama superficial del nervio radial a nivel de  tercio distal de antebrazo y muñeca, ejecutando ediciones y análisis cuantitativo con relación a la estiloides radial, encontrando todas sus ramas entre esta y el tubérculo de lister. Múltiples estudios anatómicos del nervio radial se han llevado a cabo a nivel de codo y brazo, así como estudios ecográficos y electrodiagnósticos. (Figura 3A y 3B)


Se considera que es posible determinar la emergencia del nervio radial a nivel del antebrazo con relación a reparos anatómicos sin estar condicionados por el tamaño del antebrazo ni la edad del paciente. Teniendo en cuenta un solo punto de infiltración de anestésico local con volúmenes reducidos y bloqueando toda la rama superficial del nervio radial facilitando procedimientos menores y analgesia posoperatoria, reduciendo complicaciones relacionadas con el volumen, toxicidad y  falla en la técnica anestésica. Un estudio anatómico para determinar la posición de la emergencia en antebrazo de la rama superficial del nervio radial basándose únicamente en reparos anatómicos sin mediciones evitaría las limitaciones dadas por la variabilidad de longitud de los antebrazos del paciente dado por el género, edad y los cambios en el contorno corporal.

Materiales y métodos

Revisión literaria actualizada sobre la anatomía del nervio radial en antebrazo y estudios anatómicos o similares (ecográficos, tomográficos) a través de la búsqueda en bases de datos tanto nacionales como internacionales (PUBMED, OVID, SCIENCE, etc.).  Además, se usó información de textos de anatomía, anestesiología y de cirugía plástica, para obtener la información de mejor calidad y aplicarla posteriormente a las disecciones y fundamentación del marco teórico. Disección en cadáveres Con el miembro superior en posición anatómica se marcaron y trazaron líneas propuestas. Planos 1. Epicóndilo lateral – FCR a nivel de pliegue de la muñeca. 2. Tendón bicipital – Tubérculo de Lister. 3. Medial a vientre de Braquiorradialis - Tabaquera anatómica. - En posición  neutra del antebrazo se realizará disección de longitud mínima 2 a 3cm sobre línea vientre Braquiorradialis – tabaquera anatómica en área de intersección con las otras líneas. - Disección por planos, sin lesionar vena cefálica hasta llegar a tendón de  Braquiorradialis. 
- Evidenciar emergencia bajo este (entre Braquiorradialis y extensor Carpi ulnaris longus).
- Reparo de emergencia con gancho de piel. 
- Sutura de piel para reacomodación de reparos anatómicos (si requiere).
- Ver figura 4.


Se realizaron disecciones en cadáver en los dos antebrazos, cumpliendo 31 disecciones (17 protocolos), excluyendo antebrazos con trauma, hematoma o alteración evidente de los reparos anatómicos debidos o no a la causa de muerte del protocolo. Disecciones  con respeto al cadáver cumpliendo la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993 emanada por el Ministerio de Walud y cumpliendo con el código de ética institucional del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia. Se tomaron fotografías estandarizadas (flash, fondo azul, con cámara celular Huawei P10Lite) en condiciones similares, proyecciones similares, sin incluir datos de  reconocimiento personal de los protocolos.

Resultados

Se llevó el registro fotográfico de los antebrazos disecados, determinando la relación del punto de emergencia de la rama superficial del nervio radial en el antebrazo con relación a los tres planos (basados en los reparos anatómicos), dando como resultado en cada protocolo la ubicación del punto en una de la intersección de las tres líneas. Se presentan los resultados de forma porcentual de ubicación en una de las dos intersecciones EL-FCR (Epicóndilo lateral – Flexor Carpi radialis a nivel de la muñeca y Tendón bicipital en pliegue antecubital – Tubérculo de lister) y la relación de la emergencia con el plano (Braquiorradial-Tabaquera anatómica). 1. Como primer resultado se evidencian emergencias asimétricas en cada protocolo disecado. La emergencia de la rama  superficial del nervio radial siempre se encuentra sobre el plano BR-T (braquiorradial-Tabaquera Anatómica). En el 84% de las disecciones, a la emergencia han estado en la intersección de BR-T y EL-FCR (26 de 31 disecciones). Esta se encuentra en el espacio  entre los planos TB-TL y EL-FCR al interceptarse con el plano BR-T en 68% de los protocolos (21 de 31 disecciones). Figura 5A, 5B y 5C.

Discusión

La determinación de estructuras anatómicas superficiales y profundas (vasculonerviosas – osteotendinosas) basadas en medidas es un método que no contempla el crecimiento (en este caso del antebrazo) a las diferentes edades ni tampoco la contextura corporal. Se plantea un método con 3 líneas con reparos anatómicos fáciles de encontrar y trazar para hallar la emergencia de la rama superficial del nervio radial en antebrazo, con posibles usos como la anestesia regional en procedimientos menores o la  exploración quirúrgica.

Conclusiones
Esta investigación es el primer trabajo de su tipo, con base en reparos anatómicos. Se evidencia a través de las disecciones la relación de estos con la emergencia del nervio radial, dando pie a futuros trabajos de disecciones anatómicas con posible uso clínico.














Palabras clave

nervio radial, anatomía, brazo, referencias anatómicas.

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Referencias

Referencias

1. Chuan, Alwin. Regional Anestesia: A pocket Guide. Upper

Extremities: Upper Block. Oxford Universiti, 2014.

2. Netter, Frank. Atlas de anatomía humana. Sección 6: Miembro superior. 6ta edición.

3. Murphy, A.D. An anatomical variant of the superficial Branch of

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4. Sadan, AY et al. Relation of the Radial Nerve with the sulcus Nervi

Radialis: A Morphometric Study. Okajimas Folia Anat Jpn. 1999.

Oct;76(4):197-202.

5. Davidovich, R. Superficial radial nerve-lateral antebraquial cutaneous

nerve anatomic variation. Neurology and neuroscience Clinical

Research. Brain Behav. Jan 2014; 4(1):70-74.

6. Vergara-Amador, Enrique. Estudio anatómico de la rama superficial

del nervio radial. Implicaciones quirúrgicas. Rev.Fac. Med.

;58(3).

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