Efecto clínico del plasma rico en plaquetas como tratamiento del envejecimiento de las manos. Seguimiento a los 6 meses de aplicación

NATALÍ DURÁN CASADO, MARÍA ISABEL CARVAJAL, PAULA ANDREA DÍAZ VALENCIA, CAROLINA POSSO ZAPATA

Resumen

Resumen

Introducción: el envejecimiento es un proceso natural acelerado por factores ambientales, principalmente la luz solar; esto es evidente en la piel expuesta del dorso de las manos. El plasma rico en plaquetas (PRP) se muestra como regenerador tisular por los  factores de crecimiento contenidos en los gránulos alfa. Este estudio pretende determinar el efecto del PRP en los signos de envejecimiento en la piel del dorso de la mano. Materiales y métodos: se evalúan los cambios clínicos y el grosor del tejido blando en el dorso de 24 manos de mujeres mayores de 18 años. Se usó ultrasonografía a las 6 semanas y 6 meses posterior a una aplicación de PRP. Resultados: se observó mejoría en los signos de fotodaño, estos cambios se mantuvieron a los 6 meses. Se documentó  aumento del grosor del tejido blando a las 6 semanas: 163,3% en la mano derecha y 140% en la mano izquierda, presentando un bajo porcentaje de reabsorción a los 6 meses: 7,67% y 5,38% respectivamente. Conclusión: El PRP es un tratamiento de bajo costo,  mínimamente invasivo y con una respuesta clínica predecible a los 6 meses de aplicación para el tratamiento del envejecimiento de la piel de la mano.

Abstract

Introduction: Aging is a natural process accelerated by environmental factors, mainly sunlight; this is evident in the damage to the exposed skin of the hands. Platelet-rich plasma (PRP) is known as a tissue regenerator, particularly the growth factors contained in  the alpha granules. This study pretends to determine the effect of PRP on the signs of aging on the skin of the hand. Materials and methods: Clinical changes and soft tissue thickness were evaluated in the back of 24 hands of women older than 18 years.  ltrasonography was used at 6 weeks and 6 months after a PRP application. Results: There was  improvement in the signs of photodamage, which were maintained at 6 months. Increased soft tissue thickness was documented at 6 weeks: 163.3% in the right hand and 140.0% in the left hand. The percentage of reabsorption was low at 6 months: 7.67% and 5.38 % respectively.  Conclusion: PRP is a low cost, minimally invasive treatment with a predictable clinical response diminishing the signs of aged skin of the hands 6 months after the application.

Introducción

El envejecimiento es un proceso progresivo que implica cambios fisiológicos relacionados con la disminución en la capacidad del organismo de responder ante el estrés metabólico, con poca posibilidad de regeneración tisular.En la piel, este proceso biológico tiene un  omponente intrínseco genéticamente definido, y un componente  extrínseco relacionado con el medio ambiente; el trauma físico, químico y la exposición a rayos ultravioleta principalmente como la luz solar, pueden generar daño en losclínico; además, no existe una técnica estandarizada de procesamiento y aplicación del PRP, lo cual ha dificulta do su reproducibilidad. Este estudio pretende determinar el efecto clínico en  los signos de envejecimiento de la piel del dorso de las manos luego de una aplicación única de PRP, evaluando  mediante ultrasonografía (US) de alta resolución los cam bios en el grosor del tejido blando a las 6 semanas y 6  meses pos tratamiento, además de valorar de forma sub jetiva los cambios en la piel asociados al envejecimiento y la satisfacción de las pacientes con la aplicación del  tratamiento.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, análitico, realizado entre agosto del 2018 y marzo del 2019, donde se incluyeron pacientes femeninas mayo  res de 18 años no fumadoras, que consultan voluntaria mente a la práctica privada por signos de envejecimiento en el dorso de las manos, y aceptan participar en el pro  yecto de investigación de forma libre.  Los criterios de exclusión fueron la aplicación de materiales de relleno en el dorso de las manos en los  últimos 18 meses, enfermedades crónica sin control médico adecuado como: enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 1 y 2, cáncer,  VIH, IRC, asma, síndrome de Cushing, enfermedades degenerativas y/o del tejido conectivo. Este estudio cumple con las normas de investigación en seres humanos  según lo dispuesto en la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y en la Declaración de Helsinki de 2015.  A las pacientes se les realizó una única aplicación de PRP subcutáneo en el dorso de ambas manos (Figura 1);

 

los cambios en el volumen del tejido blando se análizaron mediante US de alta resolución realizada 6  semanas antes y 6 meses pos aplicación. De forma adicional, se efectuó una evaluación clínica de los signos de envejecimiento de la mano (piel seca, hiperpigmentación, hipopigmentación y rítides) previa a la aplicación, y luego del tratamiento a las 6 semanas y 6 meses; asimismo se clasificó la severidad de los mismos, utilizando la escala de graduación de manos Merz (MHGS) así: M0= Sin pérdida del tejido graso; M1= Leve pérdida del tejido graso, ligera visibilidad de ve  nas; M2= Moderada pérdida de tejido graso, leve visitelomeros, producir radicales libres e inducir la  senescencia celular1. En las zonas de constante exposición a la luz solar como lo es el dorso de las manos, se evidencia un envejecimiento marcado y acelerado por el efecto sumatorio de los componentes mencionados. El envejecimiento en las manos compromete tres es  tructuras: la primera, la piel, donde se describe la presencia de discromías, efélides,  elangiectasias, queratosis seborreica y queratosis actínica; y las otras dos estructuras afectadas, son la dermis y el tejido celular subcutá-  neo (TCSC), que cursan con pérdida progresiva del volumen, hasta la atrofia. Posteriormente hay un aumen  to de la axitud de la piel, formación de rítides, mayor  prominencia de las estructuras vasculares, tendinosas y  óseas adyacentes, dando clínicamente la posibilidad de clasificar la severidad del envejecimiento. El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) se define como una porción de la  fracción del plasma de sangre autóloga,  con una concentración de plaquetas por encima de los valores basales según Marx et al2, el cual tiene propiedades mitogénicas y quimiotácticas; ¨In vivo¨, las  plaquetas activadas por la lesión tisular, liberan los factores de crecimiento contenidos dentro de los gránulosalfa, que atraen células inmaduras localmente, estimulan la división celular y facilitan la reparación del tejido3.  Además de esto, el PRP modula la respuesta inflamatoriamediante la disminución de la liberación de  itoquinas, estimula el crecimiento de nuevos capilares sanguíneos y  acelera la epitelización, actuando como regenerador tisular. El Dr. Eduardo Anitúa fue el pionero en el uso del  PRP, quien lo aplicó en cirugía maxilofacial con el fin de regenerar tejido óseo  alrededor de los implantes dentales, reducir su tiempo de consolidación y acelerar  la cicatrización con resultados más predecibles4. Poco después, su aplicación trascendió a distintas áreas de la medicina; actualmente en cirugía estética se utiliza  para bioestimulación celular; lo anterior, apoyado en estudios que sugieren mejoría en la cicatrización de úlceras crónicas y quemaduras, atenuación de cicatrices de ácne, estimulación del crecimiento capilar en casos de alopecia androgenética, mejor integración y durabilidad del lipoinjerto, y su uso como relleno autólogo 5-10.  A pesar del amplío uso del PRP en la actualidad, hay limitados estudios que evaluán de forma objetiva su efectobilidad de venas y tendones; M3= Severa pérdida de
tejido graso, moderada visibilidad de venas y tendones; M4= Muy severa pérdida de tejido graso, marcada visibilidad de venas y tendones11. Por último se aplicó una encuesta a los 6 meses de seguimiento para determinar la satisfacción de cada paciente  respecto al resultado final de la aplicación del tratamiento con PRP y sus cambios subjetivos en la mano12.  Técnica de obtención y aplicación del PRP Se extrajo una muestra de sangre periférica, en total 10 tubos por cada paciente, agregándose anticoagulante (Citrato de sodio 3,2%). Posteriormente se centrifugó, inicialmente por 15 minutos a 3000 revoluciones por minuto (RPM), logrando separar los componentes morfes de la sangre así: una capa inferior, con glóbulos rojos; una capa media, con  plasma de alto contenido de  plaquetas y leucocitos (PRP); y una capa superior, conplasma pobre en plaquetas. Se tomaron las dos porciones superiores y se centrifugó por segunda vez durante 5  minutos a 1500 RPM, obteniendo nuevamente 3 capas. Posteriormente se toma el PRP como la capa media y se  almacena en un tubo separado siendo variable en cantidad por paciente. El día de la aplicación, se realizó la activación del PRP obtenido administrando 0,05 ml de gluconato de  calcio al 10% por cada 1 ml de PRP; el producto de la mezcla se aplicó dentro de los 10 minutos posteriores en  todos los pacientes. Con relación a la técnica de aplicación, se realizó previamente un bloqueo de las ramas sensitivas del nervio radial y ulnar en el dorso de la mano con lidocaína al 1% sin epinefrina, y posteriormente se  inyectó el PRP en el tejido subcutáneo del dorso de cada mano en cantidades iguales. A las 24 horas de la aplicación se contactó vía telefónica a cada paciente documentando las complicaciones relacionadas con el  procedimiento. Ecografía de tejidos blandos en el dorso de la mano La medición fue efectuada por el mismo radiólogo  tomando como referencia 1 cm inferior de la articulacion metacarpofalángica (MCF); se midió el tejido blando desde la epidermis hasta la cortical anterior del segundo metacarpiano, evitando el colapso de la vena dorsal de  la mano, su valor se expresó en milímetros. El exámen se realizó previo al tratamiento, 6 semanas y 6 meses pos aplicación del PRP; adicionalmente se tomó  na muestra al azar de 10 mujeres no fumadoras para caracterizar  por grupos de edad en la población de Medellín (Antioquia, Colombia) el grosor del tejido blando en el  dorso de la mano. Análisis estadístico Se utilizaron medidas de tendencia central tales como: media o mediana, con desviaciones estándar o rangos  intercuantílicos de acuerdo a la distribución de las variables. Para establecer la correlación lineal entre distintas variables cuantitativas se calculó el índice de Pearson, obteniendo el coeficiente de correlación entre las medidas. Se utilizó la estructura de covarianza mediante modelos mixtos, para el análisis de medidas repetidas, lo cual permite estimar los errores estándar adecuados para cada una de las comparaciones.

Resultados

Fueron analizadas las ecografías de tejidos blandos del dorso de las manos de 22 mujeres (44 manos) mayores de 18 años, y se encontró una disminución en el grosor del tejido blando relacionado con la edad: en la mano derecha de menores de 45 años, valor promedio de 3,76  mm (DS +- 0,94), y en las mayores de 45 años, 2,58 mm (DS +- 0,60); en la mano izquierda de menores de 45años, valor promedio de 4,22 mm (DS +- 1,27)
y en mayores de 45 años, 2,98 mm (DS +- 0,65). El 100% de las pacientes fueron de dominancia derecha, lo cual se relacionó con menor grosor del tejido blando en comparación con la mano contralateral, con una diferencia de 0,43mm en promedio. En el grupo de aplicación de tratamiento con PRP, se incluyeron 12 mujeres (24 manos), una  de las cuales se perdió del seguimiento de las 6  semanas, con rangos de edad entre 36 a 77 años (promedio 54,5 +/- 12,3 años), promedio de IMC 24,0 (+/- 2,8) Kg/m2. Se obtuvo de cada paciente en promedio 6,6 cc de PRP, aplicado en partes iguales en cada mano. El  conteo de plaquetas al momento de la toma de la muestra tiene una mayor correlación con el volumen de PRP obtenido, con un índice de Pearson de 0.4037668; en segundo lugar, el valor de  neutrófilos absolutos puede tener una correlación adicional con el volumen de PRP con índice de Pearson de 0,3437326. Los demás valores del hemograma no tuvieron correlación según el análisis realizado. Durante la evaluación clínica inicial todas las pacientes tenían algún signo de envejecimiento en la piel del dorso de la mano; sin embargo, en el seguimiento a las 6  semanas pos tratamiento con PRP, se observó mejoría  en los signos de fotoenvejecimiento dados por piel seca e hiperpigmentación, los cuales se mantuvieron aún a los 6 meses (Figura 2).


En ninguno de los controles realizados hubo modificiación en la presencia de rítides (ver  tabla 1).  De acuerdo a la escala de evaluación de envejecimiento MHGS, al inicio del estudio 3 pacientes fueron clasificadas como M4, 5 como M3, 2 como M2 Y 2  más como M1. Posterior al tratamiento, a los 6 meses  de seguimiento, 2 pacientes fueron reclasificadas como M4 y 3 de ellas como M2 ; el resto de los grupos asignados se mantuvo sin modificaciones.
Al realizar el análisis ecográfico de seguimiento a las 6 semanas posterior a la aplicación de PRP, se evidenció aumento del grosor del tejido blando en ambas manos: 163,3% en la mano derecha y 140,0% en la mano izquierda; a los 6 meses de seguimiento se encontró tendencia a la disminución del grosor del tejido blando respecto al primer control, con un promedio de reabsorción  del 7,67% en la mano derecha (ver tabla 2), y 5,38% en la mano izquierda (ver tabla 3).  Se presentaron complicaciones menores a las 24 horas pos aplicación de PRP incluyendo dos casos de equimosis (17%) y un caso de edema (8%), los cuales se resolvieron espontáneamente durante la primera semana. Por otra parte, todas las pacientes manifestaron satisfacción con el tratamiento realizado a los 6 meses de seguimiento (muy satisfechas 91,6% - satisfechas 8,3%), y el 100% de ellas afirmaron que se realizarían una segunda aplicación de PRP.


Discusión

Las áreas expuestas al sol, como la piel de la cara y manos son las principalmente afectadas por el mismo, acelerando con ello el proceso de envejecimiento natural. Es claro que los cambios generados en estas áreas son difíciles de ocultar ante la sociedad,  arcando negativamente la autoestima de las mujeres. En consecuen  cia, la comunidad médica ha reunido esfuerzos por encontrar tratamientos contra el envejecimiento, principalmente aplicados a nivel facial. La aplicación sucesiva de PRP ha demostrado mejoría en los signos de fotodaño de la piel facial, relaciona do con el aumento del grosor de la epidermis y dermis  que se mantienen a los 3 meses de seguimiento, como lo reporta los autores Diaz-Ley en su publicación13. En dicho estudio, se fundamentan los hallazgos por histología, evidenciando aumento en el número de fibroblastos,  mayor volumen de fibras de colágeno en la dermis papilar, así como mejor organización de las mismas y disminución de la elastosis en la piel foto expuesta. Lo anterior se encontró en todos los  pacientes, sin tener una relación con la edad ni la severidad del fotodaño de la piel previo al tratamiento13.  Solo hay a la fecha un artículo que evaluá el efecto rejuvenecedor del PRP en la piel de la mano reportado  por Cabrera-Ramírez14. En el estudio realizan plicaciones sucesivas, un total de 3 sesiones; el PRP se utilizó para inyección intradérmica y el plasma pobre en plaquetas  (PPP), subcutáneo. En el seguimiento con biopsia al mesde la última aplicación, se observó aumento de núcleos de fibroblastos y en las membranas basales de vasos sanguíneos, aumento en las fibras de colágeno en la dermis papilar, sin ser estos últimos significativos. Sus hallazgos fueron relacionados con el corto tiempo de seguimiento14. En este estudio se encontró disminución del grosor del tejido blando en el dorso de la mano relacionado con la edad, siendo esto más marcado en las mujeres  mayores de 45 años, resultados similares a los obtenidos en Shanghai por Jia Zhou y cols en el 201712. De acuerdo con estudios previos, el plasma rico en plaquetas y los factores de crecimiento contenidos en los granulos alfa producen cambios en la piel envejeci  da: reducción de arrugas finas, mejor textura y elasticidad, con efectos adversos menores y una alta  satisfacción en las pacientes13,14,16,17. Este es el primer estudio realizado en Colombia en el cual se prueba el efecto clínico del PRP en el tratamiento del envejecimiento de la piel de la mano, utilizando como seguimiento un método no invasivo, la ultrasonografía de  alta resolución. Se logró demostrar un aumento del grosor del tejido blando en el dorso de la mano a las 6 semanas y 6 meses posterior a una aplicación de PRP, con un bajo porcentaje de reabsorción a los 6 meses  (7,67% en la mano derecha y 5,38% en la mano izquierda). Lo anterior se evaluó  clínicamente con mejor textura e hidratación de la piel y disminución de efélides en las pacientes tratadas; sin embargo no hubo mejoría en las  rítides en el tiempo de seguimiento. Para el tratamiento del envejecimiento en el dorso de la mano, se describen en la  literatura el uso de  mesoterapia, peeling químico y/o mecánico15, asociados a la inyección de materiales de relleno autólogos como el lipoinjerto, en el cual se requiere someter al paciente a una intervención quirúrgica adicional, con una alta tasa de  reabsorción en el sitio receptor, descrita en algunas  series de hasta el 47%; no obstante, realizando la inyección en los compartimentos superficial y profundo se logra mejoría en el aspecto senil de la mano12. Existen  adicionalmente materiales de relleno heterólogos, como el àcido hialurónico, hidroxiapatita de cálcio, entre otros, los cuales son tratamientos costosos y en su mayoría con resultados subóptimos. El PRP se muestra como una opción válida coadyuvante en el tratamiento del envejecimiento de la piel, principalmente dirigido a tratar los efectos del fotodaño; tiene como ventajas adicionales que no requiere de un procedimiento quirúrgico adicional para su obtención, es de bajo costo y presenta mínimas tasas de complicaciones, las cuales se han caracteri zado como menores y autolimitadas. Los resultados de este estudio se ven limitados por la pequeña mues tra, aunado a la discontinuidad de las aplicaciones; se propone que se realicen estudios futuros dirigidos a evaluar efectos del PRP con aplicaciones  sucesivas y  medición objetiva de los resultados con muestras más grandes.

Conclusiones

El PRP se sugiere como una opción válida coadyuvante en el tratamiento del envejecimiento de la piel en el dorso de la mano, dirigido principalmente a tratar los  cambios por fotodaño. Se fundamenta lo anterior en el aumento del grosor del tejido blando medido por US,relacionado con mayor grosor de la dermis y epidermis  en estudios histologícos previos; de esta manera se lograrestaurar la lozanía de la piel. Sin embargo, la aplicación única de PRP no es útil como material de relleno, lo cual debe ser objeto de una profunda indagación en posteriores estudios.












 

Palabras clave

plasma rico en plaquetas, rejuvenecimiento de la piel, rejuvenecimiento de la mano.

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