Colgajos de perforantes: utilidad y experiencia en el tratamiento de defectos de cobertura de difícil manejo

EDWIN LEONARDO ROJAS ROJAS

Resumen

Resumen

Introducción: búsqueda de herramientas para lograr la cobertura en defectos de difícil manejo y basado en el desarrollo y descripción de perforosomas, que amplio el arsenal en este tipo de defectos, con colgajos de perforantes, propelados y keystone, disminuyendo la morbilidad del sitio donante, diseño a medida del defecto, según las necesidades tisulares específicas, teniendo resultados favorables en los pacientes. Métodos: se realizaron 30 colgajos, de los cuales el 83% fueron en miembro inferior, 10% en tronco, 7% en cabeza. Así mismo el 61% fueron de perforantes, 26% propelados, y 13% keystone; la población tratada fue un 87 % pacientes de sexo masculino, 13% femenino, su edad promedio era 41 años. Resusltados: en todos los casos se obtuvo cobertura adecuada, 2 pacientes presentaron pérdida parcial del colgajo (6,6%), sin repercusión en la cobertura. Conclusión: los colgajos de perforantes son una herramientas muy importante, en este tipo de pacientes, con áreas cruentas de difícil manejo, con un planeamiento pre-quirúrgico adecuado, conocimiento anatómico y técnica microquirúrgica, en donde se consideran viables los tejidos periféricos al defecto, así como la disposición de planes alternos, en caso de hallazgos intraoperatorios desfavorables, obteniendo buenos resultados, ajustados a las necesidades de cada paciente.

Abstract

Introduction: in search of the tools to achieve the coverage in defects of difficult handling and based on the development and description of perforosomes, that extended the arsenal in this type of defects, with perforator flaps, propeller flaps and keystone erforator island flaps, diminishing the morbidity of the donor site, design to measure the defect, according to the specific tissue needs, having favorable results in the patients. Methods: 30 flaps were made, of which 83% were on the lower limb, 10% on the trunk, 7% on the head. Also 61% were perforating, 26% propelled, and 13% keystone, the treated population  was 87% male patients, 13% was female, their average age was 41 years. Result: in all cases adequate coverage was obtained, 2 patients presented partial loss of the flap, without impact on the coverage. Conclusion: that perforator flaps are a very important tool in this patients, with difficult handling, with adequate pre-surgical planning, anatomical knowledge and microsurgical technique, where peripheral tissues are considered viable, alternative plans in case of unfavorable intraoperative findings, obtaining good results, adjusted to the needs of each patient.

Introducción

Los avances en investigación, tecnología, experiencia línica, en la historia de la cirugía plástica reconstructiva, han permitido diferentes opciones de tratamiento para defectos de cobertura, según forma y función. Basados en el conocimiento de la anatomía vascular,  al igual que en la búsqueda de mejores resultados, teniendo en cuenta las necesidades del paciente, así como los tejidos disponi bles, se han podido refinar técnicas muy útiles en coberturas cutáneas. En los últimos años se han desarrolladoavances en la descripción y conocimiento de los perforosomas, como concepto de irrigación de vasos que van de los tejidos profundos hacia la piel, con intercomunicación entre ellos por vasos comunicantes de choque a nivel subdérmico y suprafascial, concepto que permitió ampliar el arsenal con colgajos locales y regiona les acuñados como colgajo de perforantes, propelados y keystone, disminuyendo morbilidad del sitio donante, di seño del colgajo a medida del defecto, obteniendo resul tados funcionales y costo-efectivos, teniendo en cuenta las necesidades tisulares especificas1.El objetivo del si guiente estudio fue mostrar la experiencia recopilada en tres años con el uso de colgajos de perforantes para manejo de defectos cutáneos de difícil manejo. 

Materiales y métodos Se incluyeron 30 pacientes con defectos de cobertura en diferentes localizaciones del cuerpo, todos efectuados por el autor, en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, en los años 2014 a 2016, en la ciudad de Bogotá, Colombia. Es un  estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, unicéntrico, tipo serie de casos, en quienes se realizó un análisis univariado de los datos estadísticamente comparables. A todos los casos con defectos en miembro inferior, se les realizó una arteriografía preoperatoria para evidenciar integridad vascular y posibles ubicaciones de perforantes a utilizar..Además de forma perioperatoria se hacía un mapeo con doppler de 8 Htz, en todos los casos, para encontrar los vasos perforantes aledaños a la zona a tratar. Siempre se realizaba ubicación subfacial de los vasos perforantes (figura 1) y se dejaba solo un vaso (el de mejor calibre), en los casos de colgajos propelados a 180º; si eran de menor grados de rota ción, se incluían las perforantes que se pudieran. En los colgajos Keystone se dejaban la gran mayoría de las perforantes encontradas (figura 2). Se trataban de sol tar las adherencias de los pedículos vasculares y se  rotaba el colgajo en sentido que el pedículo se estrangulara menos. Constantemente a la marca inicial de la isla a rotar, se  le sumaba un centímetro para que el cierre final fuese sin tensión. Si la zona donante se podía cerrar primariamente se hacía, o se colocaba un injerto de piel parcial en los casos que no se podía hacer esto. La mayoría de los defectos, por su complejitud, podían haber sido candidatos a uso de colgajos libres en otras instituciones, por lo que aumenta el interés estadístico de este estudio, como alternativa en este tipo de defectos.

Resultados

Se realizaron 2814 procedimientos durante los años 2014 hasta 2016 en el servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética del Hospital Universitario Clínica San Rafael, de los cuales 2178 fueron procedimientos reconstructivos, de estos, se escogen 30  pacientes, a quienes se les realizaron diferentes colgajos de perforantes, en diferentes regiones corporales, tomando la totalidad de los procedimientos de este tipo. El 83% fueron en miembro inferior, 10% en tronco, 7% en cabeza. Así mismo, dentro de los tipos de colgajos que se efectuaron en estos pacientes, el 61% fueron de perforantes estilo libre, 26% propelados, y 13% Keystone. La población tratada fue en un 87 % pacientes de sexo masculino, 13% de sexo femenino, su edad promedio era 41 años, con una moda de 26 años, el paciente de menor edad tenía 10 años, así como el mayor 92 años. El tiempo quirúrgico promedio de las intervenciones fue de 2 horas, y la estancia posoperatoria promedio fue de 3 días; el tiempo de  seguimiento promedio fue de 8 meses (ver tabla 1). En todos los casos se obtuvo cobertura adecuada, solo 2  pacientes presentaron pérdida parcial del colgajo (6,6%), sin repercusión sobre la cobertura. Se presentarán los 6 casos más representativos, de la serie del presente estudio (Figuras 3, 4, 5 y 6).


Discusión

A través de la historia de la humanidad, ha sido de gran preocupación, el correcto manejo de las heridas y de las áreas cruentas, es así como Hipócrates (460-370 aC) daba manejo a heridas de difícil manejo como infecciones, gangrena o isquémica con amputaciones. Aurelio Cornelius Celso (25 aC-50 dC) estableció la importancia de los cuidados de heridas, el correcto lavado, retiro de material extraño y el cierre de las mismas si era posible. Pierre-Joseph Desault (finales siglo XVIII) indicó la importancia del correcto desbridamiento de las heridas, así como Joseph Lister (1827-1912) propuso el correcto manejo aséptico de las heridas. Sir Harold Gillies y Vilray Blair en la Primera Guerra Mundial, al intentar dar manejoa las heridas complejas secundarias a los traumas  en víctimas del conflicto, indican el diferimiento de los colgajos como manejo para los mismos; es así como en la evolución de la reconstrucción de los colgajos y basados en la teoría de los angiomas de Taylor, en 1989 Koshima y Soeda hacen la primera descripción de los colgajo de perforantes, entendiendo como aquel que está basado en un pedículo vascular con una o más perforantes, que pasan a través de tejidos profundos (músculo, fascia, septos o directos), antes de irrigar la piel1,2.


Hyakusoku, Yamamoto y Fumiiri en 1991 hacen la primera descripción del colgajo propelado con rotación de 90°, para el manejo de pacientes quemados, describiéndolo como un colgajo basado en un pedículo subcutáneo central, apoyado en perforantes que son constantes3. Con base en los múltiples diseños de los colgajos, el pedículo y demás, los autores que refieren cada colgajo, los nombraron a conveniencia. Es así como, en el consenso de Gent en el 2001, deciden unificar conceptos para hablar en un solo idioma, describiendo así los perforosomas disponibles y estableciendo la nomenclatura con la que se los nombrará de ahí en adelante4. Behan en el 2003 hace por primera vez la descripción de un colgajo basado en múltiples perforantes llamado colgajo en isla tipo Keytone, inicialmente referido con el fin de realizar cobertura posterior a resecciones de tumores, ahora utilizado en el armamental de reconstrucción de defectos de varias etiologías, alrededor de toda la superficie corporal, siendo un colgajo con diseño  trapezoidal de forma curvilínea, fundamentado en la piedra angular de los arcos arquitectónicamente hablando, cuyo cierre está basado en los avances V en Y5,6. En el 2006 Geoffrey Hallock empieza con el uso de colgajo propelado para el manejo de úlceras de  presión sacras logrando rotación de 180°, cimentado en la rama de la femoral profunda, concepto que actualmente está vigente7. En la literatura se describe que el sitio anatómico más comprometido por los traumas y con defectos de cobertura de más difícil manejo se encuentra localizado en el miembro inferior, situación que se puede evidenciar igualmente en la población del estudio1. En cuanto al planeamiento quirúrgico, se considera como estándar de oro, el uso de la angiotomografia para lograr la localización, dirección, longitud y caracterización de las perforantes mayores de 0,5 mm. Sin embargo en este estudio la determinación de la presencia de las mismas se hizo a través de doppler unidireccional y arteriografía. En todos los casos se encontró la ó las perforantes elegidas en el planeamiento quirúrgico previo, por lo que a pesar de estar fuera de esta indicación, no fue inconveniente para la localización y adecuada elección del plan quirúrgico, con adecuados resultados para el paciente, con perforantes todas mayores de 0,5mm de diámetro8. Dentro de las complicaciones del colgajo en propela están: congestión venosa distal, la torsión del pedículo, atrapamiento vascular, disección insuficiente, necrosis grasa y/o sufrimiento cutáneo8,9. En los dos casos de complicaciones  presentados en pacientes del presente estudio, fueron los propelados a 180º, en los cuales se tuvo signos de congestión venosa con sufrimiento cutáneo, con pérdida distal de la piel con preservación del tejido celular subcutáneo y la fascia en ambos casos, sin presentar defectos de cobertura ósea, con granulación y cierre por segunda intención, en uno, y en el otro se aplicó un injerto de piel parcial para cobertura del área per dida, sin mayores complicaciones. En el seguimiento a largo plazo, un caso presentó fístula por reactivación de foco de osteomielitis a los 6 meses, requiriendo extra institucionalmente de resección parcial de colgajo con desbridamiento del foco de osteomielitis y colgajo libre  para cobertura. En cuanto a las complicaciones en general de los colgajos de perforantes, dependiendo de los sitios anatómicos, están entre el 4% y 8% de pérdidas parciales o completas de colgajos8,9, y teniendo en cuenta que nuestra cifra es del 6,6%, el estudio com prueba que además de estar dentro de la estadística de posibles complicaciones, es una muy buena opción, basados en costo-beneficio para los pacientes y el equipo médico8. Los dos casos de complicaciones fueron a los que se les realizó colgajos propelados a 180º. Se piensa que la causa fue una disección  insuficiente de la raíz del pedículo vascular, por lo que quedó está muy fija y al rotar el colgajo produjo la comprensión venosa que ter minó por lesionar la piel del colgajo de forma superficial. Se verifica que muchos de los defectos cubiertos en los pacientes con colgajos de perforantes de forma exitosa, posiblemente se habrían considerado para cobertura con colgajos microvasculares (libres) en otros centros; lo que indica que con el conocimiento anatómi co exacto y diseño pre quirúrgico adecuado, la gran mayoría de  los defectos complejos pueden ser cubiertos de forma adecuada con esta técnica. Disminuyendo tiempo quirúrgico y complicaciones en áreas donantes, con tejidos donantes más parecidos a los originales. La curva para tener casos exitosos en colgajos libres es muy larga, y la tasa de complicaciones en manos expertas son del 3% al 8%, similar a la obtenida con colgajos de perforantes. Lo que deja a los colgajos libres, solo para detalles puntuales y específicos, que en nuestro centro por ser de IV nivel, se tienen bien  definidos. Se piensa que los  colgajos libres están siendo sobre utilizados en el mundo entero, dejando este tipo de colgajos subutilizados; siendo herramientas fundamentales en la práctica clínica. Además muchos colgajo libres fallidos, terminan en colgajos de perforantes exitosos.

Conclusiones

Los colgajos de perforantes son una herramientas muy importante en este tipo de pacientes, con áreas cruentas de difícil manejo, con un planeamiento pre-quirúrgico adecuado, en donde se consideren viables los tejidos periféricos al defecto, así como la disposición de planes alternos, en caso de hallazgos intraoperatorios desfavorables, obteniendo buenos resultados, ajustados a las necesidades de cada paciente.












 

Palabras clave

colgajos perforantes, colgajos propelado, colgajos Keystone, colgajos perforantes estilo libre

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Referencias

Referencias

1. Colohan S, Saint-Cyr M. Management of lower extremity trauma,

Chapter two, Volume Four: Lower Extremity, Trunk and Burns. Neligan

P, Song D, Van Beek A.L. Third edition. ElSevier. 2013;63-91.

2. Lineaweaver W. Problem analysis in reconstructive surgery up an

beyond the reconstructive landders. Chapter 1. Wei F-CH. Mardini

S. Flaps and Reconstructive Surgery. 1st Edition. Saunders.ElSevier.

;3-30.

3. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M.The propeller flap method.

Br J Plast Surg. 1991;44:53-54.

4. Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, et al. The “Gent”

consensus on perforator flap terminology: Preliminary definitions.

Plastic and reconstructive surgery, October 2003;112(5).

5. Behan F.C. The Keystone Design perforator Island Flap in

reconstructive surgery. ANZ. J. Surg. 2003;73(112-120).

6. Behan F.C. Findaly M. Hean Lo Ch. The Keystone Perforator

Island Flap Concept. ElSevier. Australia. 2012.

7. Hallock GG. The propeller flap version of the adductor muscle

perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores.

Ann Plast Surg. 2006;56:540-542.

8. Mohan, Mardini, Saint-Cyr et al. The Concepts of Propeller,

Perforator, Keystone, and Other Local Flaps and Their Role in the

Evolution of Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2016;138:710e.

9. Tiew Chong Teo, MD (Hons), FRCS (Plast) The Propeller Flap

Concept Clin Plastic Surg 2010;37:615-626.

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